Kishkovskiy_A_N_Atlas_ukladok_pri_rentgenologiche

Рис. 273. Снимок крестцовоподвздошного сустава в косой задней проекции.

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). Анкилоз крестцоно-подвздошного и межпозвоночных суставов.

Во всех случаях томографии должно предшествовать обычное рентгенологическое исследование с выполнением обзорных и прицельных снимков в оптимальных проекциях, на основании которого определяют показания к послойному исследованию и уточняют план его проведения. Имеются определенные правила для проведения томографического исследования позвоночника. Применяется в основном продольное качание маятника томографа (вдоль оси тела). При этом четко отображаются площадки тел позвонков, по отношению к которым плоскость качания трубки направлена перпендикулярно. При укладке больного особое внимание следует обращать на удобное положение и надежную его фиксацию. Необходимо заранее предупредить больного о том, что в заданном положении он должен находиться длительное время — иногда до 30—40 мин. Поэтому в зависимости от задачи исследования нужно возможно шире использовать нестандартные приспособления, облегчающие укладку больного: ватно-марлевые подушечки, валики, поролоновые прокладки, мешочки с песком и др.

Обычно шаг томографии при исследовании позвоночника составляет 0,5—1 см. Чтобы расстояние между срезами было одинаковым, необходимо пользоваться кассетами одинаковой толщины. В любом случае перед началом томографического исследования нужно выполнить рентгенограмму

в заданном положении больного, с тем чтобы проверить правильность укладки. На снимке (и соответственно на томограммах) должна быть отображена не только исследуемая область позвоночника, но и те позвонки, от которых может быть проведен счет позвонкам: I шейный, I грудной, XII грудной, I поясничный, V поясничный или I крестцовый позвонки. При маркировке на каждой томограмме соответствующей цифрой должны быть обозначены глубина томографического среза {от стола томографа) и сторона укладки (на правом или левом боку сделана томограмма).

С целью уменьшения лучевой нагрузки и ускорения проведения исследования может быть использована симультанная кассета, однако при этом необходим тщательный подбор усиливающих экранов по яркости свечения. На резкость изображения существенное влияние оказывает степень отдаленности плоскости среза от пленки: чем дальше она расположена от пленки, тем хуже качество изображения. Поэтому следует укладывать больного таким образом, чтобы плоскость томографического среза была как можно ближе к пленке. Резкость изображения в значительной мере зависит и от степени диафрагмирования пучка рентгеновского излучения. Оптимальным является диаметр томограммы позвоночника, равный 20 см. На этих томограммах отображаются не только позвонки, но и паравертебральные ткани. Для уточнения некоторых деталей при повторном исследовании можно прибегнуть к прицельной томографии с уменьшением диаметра изображения до 10—12 см.

При выборе проекции томографии нужно иметь в виду, что исследуемая поверхность тел позвонков должна занимать краеобразующее положение. Так, передние и задние поверхности тел позвонков четко отображаются на томограммах в боковой проекции, а боковые поверхности тел — на томограммах в прямой проекции. Наименьшее количество срезов требуется выполнить при томографии позвоночника в боковой проекции, так как одни и те же отделы рядом расположенных позвонков находятся при этом в одной плоскости. При томографии же во фронтальной плоскости в связи с наличием физиологических кривизн для отображения аналогичных анатомических образований близлежащих позвонков необходимо сделать значительно большее количество срезов, особенно при кифотических искривлениях позвоночника..Поэтому в практической работе в основном производят томографию позвоночника в боковой проекции. Она является достаточно информативной для выявления различных патологических изменений. Томограммы во фронтальной проекции лишь дополняют данные, полученные на сагиттальных томограммах. Все томографические срезы в данной проекции должны быть выполнены одномоментно, без изменения положения больного, и экспонированные пленки должны быть одновременно подвергнуты фотохимической обработке. Повторная укладка больного для выполнения дополнительных томограмм в этой же проекции нежелательна, так как идентичного положения достигнуть практически невозможно. Если требуется уточнить выявленные изменения, то после просмотра серии томограмм тут же должны быть произведены дополнительные срезы, находящиеся выше и ниже слоя, на котором более заметно отобразились эти изменения. На технически правильно выполненных томограммах позвоночника отсутствует эффект суммации и накладывания изображения всей толщи позвонка и других образований, расположенных вне данного слоя, хорошо видна костная структура.

• Зонография позвоночника применяется ограниченно, в основном при исследовании грудного отдела. Зонография верхних грудных позвонков мо-

Рис. 274. Схема с томограммы верхних шейных позвонков в прямой проекции на глубине зуба 11 шейного позвонка.

1 — боковые массы I шейного позвонка; 2— тело 11 шейного позвонка; 3— зуб II шейного позвонка; 4— тело III шейного позвонка; 5— рентгеновская суставная щель «верхнего сустава головы»; 6—рентгеновская суставная щель «нижнего сустава головы».

Рис. 275. Схема с томограммы черепно-шейной границы в срединной сагиттальной плоскости.

Бэзилярная импрессия. Верхушка зуба ] I шейного позвонка находится на 18 мм выше линии, соединяющей задний край костного неба и задний край большого затылочного отверстия (показана пунктиром). 1—зуб 11 шейного позвонка; 2— задний край костного неба; 3—задний край большого затылочного отверстия; 4— передняя дуга атланта; 5— задняя дуга атланта; 6— скат.

ТОМОГРАФИЯ ВЕРХНИХ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ

ВБОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

%Назначение исследования. Показанием к назначению исследования яв-

ляются случаи травмы, когда необходимо уточнить соотношение зуба 11 шейного позвонка и передней дуги атланта, а также случаи аномалии развития верхнешейного отдела позвоночника.

9 Укладка больного для проведения исследования. Больного укладывают на бок так же, как для выполнения снимка шейного отдела позвоночника в боковой проекции. Под голову подкладывают валик. Сагиттальную плоскость головы и шеи устанавливают параллельно плоскости стола томографа. Пучок рентгеновского излучения направляют на верхушку сосцевидного отростка. Основной томографический срез соответствует срединной сагиттальной плоскости. Два дополнительных среза находятся на расстоянии 0,5 см вправо и влево от основного среза.

ТОМОГРАФИЯ И ЗОНОГРАФИЯ СРЕДНИХ И НИЖНИХ ГРУДНЫХ ПОЗВОНКОВ

ВБОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

•Назначение исследования. Основное назначение исследования — выявление структуры средних и нижних грудных позвонков, без проекционного наложения изображения легочного рисунка и ребер. С этой целью может быть применена как томография, так и зонография позвоночника.

•Укладка больного для выполнения исследования такая же, как и для рентгенографии позвоночника в боковой проекции (см. рис. 231).

•Информативность исследования. На послойных снимках хорошо видна структура позвонков. Четко выявляются передний и задний контуры тел позвонков, площадки тел позвонков, на всем протяжении межпозвоночные диски. При патологических изменениях, в частности при множественных грыжах дисков, четко определяются изменения в телах позвонков, вызванных внедрением в них пульпозных ядер (рис. 278).

ТОМОГРАФИЯ

ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ

9 Назначение исследования — выявление особенностей формы и структуры грудных позвонков.

• Укладка больного для выполнения исследования такая же, как для обзорной рентгенографии грудного отдела позвоночника в прямой задней проекции. Глубину томографических срезов рассчитывают по рентгенограммам, произведенным в боковой проекции.

Рис. 278. Томограмма средних грудных позвонков в боковой проекции.

Деформация тел позвонков, вызванная внедрением в них пульпозных ядер дисков (стрел-

Рис. 279, Томограмма среднегрудного отдела позвоночника в прямой проекции.

Аномалии развития: бабочковидный позвонок.

О Информативность исследования. На томограммах отображаются тела позвонков, ножки дуг, отростки, головки и шейки ребер, реберно-позвоноч- ные суставы. Можно судить об особенностях изменения формы позвонков и их структуры (рис. 279), При выраженном кифозе томограммы в прямой проекции малоинформативны, так как одни и те же анатомические образования позвонков при этом находятся под разными углами к пленке и поэтому в разной мере проекционно искажаются. Получаемые изображения оказываются несопоставимыми.

ПОСЛОЙНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Как и при послойном исследовании других отделов позвоночника, преимущество следует отдать томографии в боковой проекции. Она производится в -той же укладке, что и снимки пояснично-крестцового отдела позвоночника в боковой проекции (см. рис. 249). Однако получение томограмм высокого качества в боковой проекции возможно только при наличии рентгеновской аппаратуры высокой мощности. Поэтому иногда приходится прибегать к томографии в прямой проекции.

ТОМОГРАФИЯ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

ВПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ

щНазначение исследования — уточнение особенностей структуры поясничных позвонков, характера имеющейся деформации позвоночника, ф Укладка больного для проведения исследования такая же, как для рент-

генографии пояснично-крестцового отдела позвоночника в прямой задней проекции (см. рис. 272). Глубину томографических срезов рассчитывают по

рентгенограмме, произведенной в боковой проекции. Шаг томографии

взависимости от задач исследования составляет 0,5—1 см.

•Информативность исследования. На томограммах последовательно отображаются тела, ножки дуг и отростки поясничных позвонков. В случаях патологии можно судить о локализации и протяженности имеющихся изменений (рис. 280, а, б).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ СПИННОГО МОЗГА

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СОДЕРЖИМОГО ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА

С целью выявления изменений спинного мозга и других анатомических образований позвоночного канала предложен ряд контрастных методик исследования ликворных пространств спинного мозга, венозных сплетений, эпидуральной клетчатки. Для выявления внедрения элементов разрушен-

ных дисков в позвоночный канал предложено контрастное исследование межпозвоночных дисков — дискография. Из всех этих методик наиболее информативными оказались контрастные исследования ликворных пространств с помощью рентгеноположительных (миелография) и рентгеноотрицательных (пневмомиелография) контрастных веществ. В качестве рентгеноположительного контрастного вещества до последнего времени использовали йодистый препарат майодил в количестве 3—6 мл. Однако всасывание его из ликворных пространств происходит крайне медленно, что может повлечь за собой развитие слипчивых изменений. В последнее время для миелографии предложены два водорастворимых йодистых препарата — амипак и димер-Х, которые быстро всасываются и не ведут к осложнениям.

Наиболее широко в неврологической и нейрохирургической практике применяют пневмомиелографию — контрастное исследование ликворных пространств позвоночного канала с помощью газа — обычного комнатного воздуха или кислорода. При пневмомиелографии введение газа осуществляют путем люмбальной пункции после извлечения 15—20 мл ликвора. Больной лежит на боку. Ножной конец стола приподнят на 15-20° к горизонтали. Одномоментно или с помощью тройника вводят 40—50 мл газа.

Используя различные углы наклона стола и учитывая выраженность кривизн позвоночника переводят введенный газ в те отделы субарахноидальных пространств, которые соответствуют предполагаемому уровню патологического процесса, и в этом положении производят снимки.

При укладках больного нужно исходить из того, что газ легче спинномозговой жидкости и поэтому стремится занять наиболее высокорасположенный отдел подпаутинного пространства. При перемещении газа в подпаутинные пространства грудного и шейного отделов позвоночного канала нужно больного укладывать таким образом, чтобы голова располагалась ниже уровня заполненных газом отделов подпаутинных пространств.

При использовании рентгеноположительных контрастных веществ создаются иные, прямо противоположные соотношения между контрастным веществом и спинномозговой жидкостью. Плотность любого рентгеноположительного контрастного вещества больше, чем ликвора, и оно занимает в подпаутинных пространствах наиболее низко расположенные отделы. Поэтому для подведения его к уровню предполагаемого патологического процесса именно этот отдел должен занимать самое низкое положение. Голова при этом должна быть приподнята с тем, чтобы контрастное вещество не попало в базальные цистерны.

УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ СПИННОГО МОЗГА

КОНТРАСТНОЕИССЛЕДОВАНИЕ ЛИКВОРНЫХПРОСТРАНСТВ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА

# Назначение исследования. Чаще всего исследование проводят при упорных длительных болях, сопровождающихся симптоматикой поражения корешков спинномозговых нервов с целью выявления сдавления дурального мешка выпавшими участками диска или рубцово-измененной эпидуральной клетчаткой. Реже исследование предпринимают для диагностики опухоли позвоночного канала данной локализации.

• Укладка больного для проведения исследования. При введении рентгеноотрицательного контрастного вещества снимки как в прямой задней, так и в боковой проекциях производят в положении больного на спине с приподнятым ножным концом стола на 15—20°. Укладка больного для снимков в прямой задней проекции и центрация пучка рентгеновского излучения такие же, как при выполнении обычной обзорной рентгенографии этого отдела, В связи с изменением угла наклона плоскости снимочного стола пучок рентгеновского излучения соответственно скашивают в каудальном направлении.

Боковой снимок выполняют на спине с тем, чтобы максимально приблизить газ к передней стенке позвоночного канала, так как при этом более четко выявляются участки внедрившихся в позвоночный канал дисков. Кассету располагают вертикально, используя соответствующую подставку. Обя-