Kishkovskiy_A_N_Atlas_ukladok_pri_rentgenologiche

Рис182. Шкала плотности тканей и органов человека (шкала Хаунсфилда).

С целью искусственного повышения контрастности тканей перед исследованием или во время него пациенту внутривенно вводят 40—60 мл стандартного трийодированного рентгеноконтрастного вещества (уротраст, урографин, верографин). Этот методический прием получил название «методики усиления» компьютерно-томографического изображения. Феномен усиления изображения используется также и в «динамической компьютерной томографии» («ангио-КТ»). По данной методике быстрое (за 2—4 с) введение небольшой (20—40 мл) порции («болюса») рентгеноконтрастного вещества в вену или сонную артерию сочетают с быстрым получением серии томографических срезов на одном и том же уровне. При этом скорость сканирования достигает 7—12 срезов в Гмин . Затем полученные изображения обрабатывают с помощью специальной математической программы, определяя скорость прохождения «болюса» контрастного вещества по исследуемым структурам томографического слоя.

Все полученные изображения анализируются с обязательным использованием плотностных (денситометрических) характеристик, а также измерением размеров, площади и объема исследуемых структур.

* Общие показания. КТ применяют при подозрении на наличие внутричерепного объемного патологического образования, острой черепно-мозговой травмы, гидроцефалии различного генеза, паразитов мозга и др.

Внейроонкологии КТ облегчает выявление опухоли, определение ее локализации и объема, а также состояния окружающих патологический очаг структур. С помощью КТ осуществляют предлучевую подготовку (топометрию) и контролируют результаты лучевого, химиотерапевтического или оперативного лечения, а также проводят стереотаксическуго биопсию патологических образований головного мозга.

Внейротравматологии КТ применяют как метод экстренной диагностики внутричерепных гематом, контузионных очагов, субарахноидального кровоизлияния, отека мозга, переломов основания черепа и других повреждений.

На компьютерных томограммах хорошо видны зоны нарушения мозгового кровообращения. При этом отчетливо дифференцируются ишемические и геморрагические инсульты, определяются их локализация и протяженность, а также состояние окружающих мозговых структур.

Рис. 183. Обзорная цифровая рентгенограмма головы в боковой проекции.

Отмечены основные плоскости, применяемые для исспедова-

КТ широко используется при заболеваниях и повреждениях орбиты и ее содержимого (опухоли глазного яблока, зрительного нерва, мышечной оболочки глаза, псевдоопухоли орбиты и т. п.). Ценную информацию получают при КТ-исследовании носоглотки, височной кости, среднего и внутреннего уха, лицевого скелета.

фМетодические основы компьютерной томографии. В компьютерно-томографическую

установку, помимо стола-транспортера для укладки пациента, входит штатив — круговая рама («гентри»), на которой укреплены рентгеновская трубка и детекторы. Штатив может быть наклонен к головному или ножному концу стола (а значит, и по отношению к исследуемой области) на 20—30е. Поэтому придание наклона голове больного в данных пределах не является обязательным условием при укладке пациента. Гораздо более жесткие требования предъявляются к обеспечению ее неподвижности, так как даже небольшие смещения головы во время исследования могут привести к существенному снижению качества получаемого изображения.

к нему (в установках для исследования всего тела), а также прокладки, фиксирующие ленты и т. п.

После укладки больного на стол-транспортер (обычно на спину) голова его прочно, но безболезненно фиксируется на подголовнике. Больным, находящимся в состоянии двигательного возбуждения, предварительно (за 15—20 мин) внутривенно вводят 10 мл 20% раствора оксибутирата натрия. Детям младшего возраста внутримышечно вводят 2 мл седуксена.

Важным этапом исследования является выбор оптимальной плоскости томографического сечения. Это может быть осуществлено двумя способами: по специально выполненной обзорной цифровой рентгенограмме («торограмме») и с помощью оптических центраторов, направляемых на соответствующие анатомические ориентиры головы. В зависимости от положения рентгеновской трубки (сверху или сбоку от пациента) обзорную рентгенограмму можно получить в прямой или боковой проекциях. Ориентируясь по полученному на телеэкране изображению на костные образования черепа, с помощью так называемого «светового пера» выбирают нужную плоскость томографирования, определяют ее координаты и устанавливают соответствующие этой плоскости позицию стола и угол наклона штатива (рис. 183). За основную томографическую плоскость, используемую для исследования всех структур головного мозга, принята плоскость, идущая соответственно орбито-меа- тальной линии, которая соединяет наружный край орбиты и наружный слуховой проход.

УКЛАДКИ И ПРОГРАММЫ ИССЛЕДОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ОБЛАСТЕЙ ГОЛОВЫ

ГОЛОВНОЙ МОЗГ

0 Назначение укладки: визуализация головного мозга в целях изучения состояния его вещества, а также костей свода черепа для выявления различных его поражений.

В основном используются две укладки: 1) для исследования супратенториальных структур (вещества мозга выше намета мозжечка); 2) для исследования субтенториальных образований (содержимого задней черепной ямки).

1. Укладка для исследования супратенториальных отделов головного мозга: больной лежит на спине, голова фиксирована на подголовнике. Руки сложены на животе или лежат вдоль туловища. Колени чуть согнуты, под них подложен валик. Осевой оптический центра-

Рис. 185. Укладка для исследования субтенториальных отделов мозга.

Сканирующий блок (штатив) наклонен на 20° по направлению к головному концу стола-транс- портера.

202 УКЛАДКИ

устанавливают строго перпендикулярно поверхности стола-транспортера, а голову больного фиксируют таким образом, чтобы боковые оптические центраторы располагались на ор-

по обзорной цифровой рентгенограмме, то угол наклона штатива определяют по костным ориентирам черепа: орбито-меатальной линии или линии, параллельной дну задней черепной ямки (рис. 186).

9 Примерная программа для исследования головного мозга: 1) выбор напряжения генерирования рентгеновского излучения и экспозиции зависит от технических характеристик имеющейся КТ-установки. Например, для компьютерного томографа «Соматом-2» оптимальными условиями являются: напряжение генерирования излучения—125 кВ, экспозиция — 460 мАс. При исследовании области основания черепа целесообразно применять

задней черепной ямки целесообразно изучать по двухмиллиметровым томографическим срезам; 3) определение оптимального количества срезов: при обзорном исследовании всего мозга достаточно 5—8 срезов, для целенаправленного исследования мозжечка — 4—6 срезов. Если в последующем предполагается реконструкция изображения в иных, чем аксиальная, плоскостях или используется методика усиления изображения, то количество срезов обычно удваивается; 4) определение исходного уровня исследования. Им является орбито-меатальная линия (ОМЛ). Для задней черепной ямки оптимальная плоскость томографического среза соответствует —20° каудально от орбито-меатальной линии (ОМЛ — 20°); 5) используемое контрастное вещество. При необходимости с целью усиления получаемого изображения внутривенно вводят 40—50 мл 60—70% раствора, а при динамической КТ — 20—40 мл 60% раствора водорастворимого йодсодержащего рентгеноконтрастного вещества.

Информативность срезов. Вследствие высокой разрешающей способности КТ на получаемых срезах хорошо различаются желудочки и цистерны мозга, а также его белое

исерое вещество. Коэффициент поглощения рентгеновского излучения у белого вещества составляет 28—30 Н, у серого — 32—36 Н; показатель плотности ликворсодержащих пространств колеблется от —2 до +6 Н. После введения рентгеноконтрастного вещества плотность ткани мозга возрастает на 2—3 Н.

Всрезе на уровне среднего мозга (рис. 187) прослеживаются: вещество височных (1)

илобных (2) долей, латеральные (сильвиевы) борозды мозга (3), III желудочек мозга (4), средний мозг (5), затылочные доли (6).

Томографический слой на уровне базальных ядер конечного мозга (рис. 188) содержит изображение вещества лобных (1), височных (2) и затылочных (3) долей, передних рогов боковых желудочков мозга (4). Здесь же хорошо видны базальные ядра конечного мозга (5), шишковидное тело (6) и сосудистые сплетения в задних рогах боковых желудочков мозга (7).

На уровне тел боковых желудочков мозга (рис. 189) визуализируются белое (А) и серое (В) вещество лобных (1), теменных (2) и затылочных (3) долей, тела боковых желудочков мозга (4), колено (5) и валик (6) мозолистого тела, передние (7) и задние (8) отделы серпа мозга.

На компьютерных томограммах, произведенных на уровне полуовальных центров (рис. 190), хорошо видны: серое вещество лобных (1) и теменных (2) долей, их белое вещество—полуовальные центры (3), серп мозга, идущий в продольной борозде (4), верхний сагиттальный синус (5).

КТ связаны с различным ослаблением рентгеновского излучения нормальными и патологически измененными тканями. Так, в норме соотношение плотностей всех структурных элементов мозговой ткани (белки, структурные липиды, вода и т. д.) является стабильным. При патологических же процессах оно меняется. Например, увеличение содержания воды во внутриили внеклеточном пространстве приводит к снижению плотности ткани, что наблюдается при отеке мозга. Именно поэтому низкоплотным оказывается содержимое большинства мозговых кист.

Если ткань опухоли богата кровеносными сосудами или степень дифференцировки ее клеток низкая, то такой патологический очаг выглядит, как правило, плотнее вещества мозга (рис. 191), а плотность его возрастает после внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества (рис. 192, а, б). Если же клеточные элементы опухоли находятся на высокой стадии дифференциации или ткань ее бедна сосудами, то она будет выглядеть на компьютерных томограммах как низкоплотное объемное патологическое образование.

Наряду с денситометрическими показателями, важным критерием оценки КТ-изобра- жения является также нарушение пространственных анатомо-топографических взаимоотно-

шений в исследуемой области головы. Наличие любого дополнительного патологического очага в замкнутой полости черепа всегда ведет к развитию вторичных изменений, видимых на компьютерных томограммах: сдавлению соответствующих ликворсодержащих пространств, смещению срединных структур мозга — прозрачной перегородки, III желудочка мозга, шишковидного тела (так называемый «масс-эффект»), их перемещению в вертикальном направлении с развитием признаков транстенториального вклинения мозга.

КТ позволяет получить ценные сведения о состоянии головного мозга при черепно-моз- говой травме. Так, при формировании сгустка крови плотность его изображения постепенно увеличивается вследствие повышения концентрации белковой фракции гемоглобина и удаления из сгустка плазмы. Поэтому все травматические (а также и спонтанные) гематомы выглядят на компьютерных томограммах как высокоплотные очаги. В дальнейшем, по мере старения сгустка коэффициент поглощения рентгеновского излучения уменьшается.

В зависимости от отношения гематомы к оболочкам мозга внутричерепные кровоизлияния подразделяют на эпидуральные, субдуральные и внутри мозговые. Точность КТ в дифференциальной диагностике этих форм травматических гематом достигает 100 %.

Контузионные очаги, возникающие при черепно-мозговой травме, представляют собой участки локального отека или разрушения мозговой ткани, нередко с геморрагическим ее пропитыванием. На компьютерных томограммах они выглядят как участки сниженной или смешанной плотности.

При травме так же, как и при опухолях, могут наблюдаться признаки объемного травматического процесса: смещение срединных структур, сдавление желудочков мозга.

Информативность КТ в выявлении переломов костей свода черепа в целом ниже, чем традиционной краниографии, однако на компьютерных томограммах выявляются более тонкие структурные изменения поврежденных костей, а вдавленные переломы визуализируются в 100 % случаев.

КОСТИ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА

Назначение укладки: визуализация костей основания черепа проводится в целях выявления опухолевых и травматических их поражений.

Применяется стандартная укладка. Необходима надежная фиксация головы больного приданными к установке средствами (прокладки, ленты).

Программе для исследования костей основания черепа: 1) выбор напряжения генерирования рентгеновского излучения и экспозиции в соответствии с техническими характеристиками конкретной КТ-установки. Целесообразно применять наибольшую экспозицию,

целесообразно использовать специальные математические программы, повышающие разрешающую способность КТ-установки по отношению к костной ткани.

• Информативность срезов. В исследуемых слоях имеется возможность визуализировать все отделы костей основания черепа. Наибольшее практическое значение имеют томографические срезы на следующих уровнях: 1) орбито-меатальная линия; 2) уровень суставных головок нижней челюсти; 3) зона большого затылочного отверстия. В этих слоях наиболее полно представлено изображение основных структурных образований костей основания черепа, имеющих важное клиническое значение.

В томографическом слое, выделенном на уровне орбито-меатальной линии (рис. 193), хорошо прослеживаются изображения тела (1) и пазухи клиновидной кости (2), воздухоносных ячеек решетчатой кости (3), пирамид височных костей (4). Кроме того, визуализируются скуловые кости (5), чешуя височной (6) и затылочной (7) костей.

На срезе, выполненном на уровне суставных головок нижней челюсти (рис. 194), видны тело затылочной кости (1), височно-нижнечелюстные суставы (2), крыловидные отростки клиновидной кости (3), сосцевидные отростки височной кости (4), решетчатые ячейки (5), верхние отделы верхнечелюстных пазух (6), а также овальные (7) и яремные (8) отверстия костей основания черепа. На уровне большого затылочного отверстия (рис. 195) визуализируются затылочная кость (1), большое затылочное отверстие (2), сосцевидные отростки височной кости (3), венечные отростки нижней челюсти (4), крыловидные отростки клиновидной кости (5), верхнечелюстные пазухи (6), сошник (7).

вания черепа; объективно оценивается их распространенность.

С помощью КТ визуализируются практически все виды переломов этих костей. При этом часто выявляется и вторичный признак повреждения — скопление крови в воздухоносных полостях костей основания черепа.

мограмма костей основания черепа, выполненная на уровне орбито-меатальной линии.

Рис. 194, Компьютерная томограмма костей основания черепа, произведенная на уровне суставных головок нижней челюсти.

1—тело затылочной кости; 2— левый височно-нижнечелюстной сустав; 3— крыловидный отросток клиновидной кости; 4— сосцевидный отросток правой височной кости; 5— решетчатые ячейки; 6—верхние отделы верхнечелюстных пазух; 7— овальное отверстие справа; 8— яремное отверстие справа.

Рис. 195. Компьютерная томограмма костей основания черепа, выполненная на уровне большог о затылочного отверстия.

1—тело затылочной кости; 2— большое затылочное отверстие; 3— сосцевидный отросток правой височной кости; 4— правый венечный отросток нижней челюсти; 5— крыловидный отросток клиновидной кости; 6— левая верхнечелюстная пазуха.

ВИСОЧНАЯ КОСТЬ И ОБЛАСТЬ МОСТОМОЗЖЕЧКОВОГО УГЛА

ф Назначение укладки: выявление структурных изменений височной кости и области мостомозжечкового угла в целях диагностики заболеваний и повреждений этой зоны. В основном используются две укладки: 1) стандартная (для исследования структур височной кости и мостомозжечкового угла); 2) укладка для КТ в сочетании с газовой цистернографией.

Рис. 196. Укладка для исследования мостомозжечкового угла.

I этап: введение газа в субарахноидальное пространство.

Рис. 197. Укладка для исследования мостомозжечкового угла.

11 этап: положение головы больного и выбор исходного уровня томографирования.