Kishkovskiy_A_N_Atlas_ukladok_pri_rentgenologiche

пространства отображаются в виде двух узких полосок просветления. При опухолях отсутствует заполнение подпаутинных пространств на уровне патологического процесса или полоски газа резко суживаются. Дефект наполнения в тени контрастного вещества или обрыв столба контрастного вещества особенно нагляден при введении йодистых препаратов (рис. 284).

КОНТРАСТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИКВОРНЫХПРОСТРАНСТВ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА

• Назначение исследования. К исследованию данного отдела субарахноидального пространства чаще всего прибегают с целью проведения дифференциальной диагностики между опухолью спинного мозга и сдавлением его Рубцовыми изменениями в эпидуральной клетчатке или внедрившимся

впозвоночный канал участком разрушенного диска.

*Укладка больного при проведении иследования зависит от того, какое именно контрастное вещество применено в данном случае. При введении

Рис. 285. Пневмомиелограммы шейного отдела в боковой проекции, произведенные в положении больного на спине (а) и на животе (б) горизонтально направленным пучком рентгеновского излучения для отображения соответственно переднего (одинарная стрелка) и заднего (двойная стрелка) подпаутинных пространств.

Подпаутинные пространства расширены в связи с атрофией спинного мозга.

Рис. 286. Пневмомиелограмма шейного отдела в боковой проекции, произведенная в положении больного на спине горизонтально направленным пучком рентгеновского излучения.

Резкое неравномерное сужение подпаутинных пространств на уровне III—VI в связи с выпадением дисков, утолщением и уплотнением эпидуральной

клетчатки.

газа головной конец стола приподнимают, но при этом следят за тем, чтобы голова обязательно располагалась ниже шейного отдела позвоночника. Поочередно с помощью горизонтально направленного пучка рентгеновского излучения производят снимки шейного отдела позвоночника в положении больного на спине — для отображения переднего подпаутинного пространства, и на животе — для отображения заднего подпаутинного пространства.

При введении йодистых препаратов головной конец стола опускают, но голову больного поднимают на подушках вверх, чтобы контрастное вещество не затекло в субарахноидальные цистерны головного мозга.

• Информативность исследования. Переднее и заднее под паутинные пространства на боковых снимках представлены узкими полосками газа. При этом заднее подпаутинное пространство на уровне I шейного позвонка расширяется, образуя экстрацеребральную часть большой цистерны. При атрофии мозга, например при сирингомиелии, подпаутинные пространства расширены (рис. 285, а, б). При опухолях полоски газа на уровне новообразования сужены или не прослеживаются вовсе.

При рубцовых изменениях в эпидуральной клетчатке, связанных чаще всего с выпадением дисков, на фоне газа видны пролабирующие в позвоночный канал участки дисков, сдавление столба газа утолщенной и уплотненной эпидуральной клетчаткой (рис. 286).

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

ф Общие показания. КТ применяется главным образом при подозрении на заболевания межпозвоночных дисков, травматические повреждения и опухолевые поражения позвонков.

КТ позвоночника обладает особенно высокой информативностью при исследовании костно-хрящевых элементов и связок позвоночного столба, особенно тех его отделов, визуализация которых с помощью обычной рентгенографии затруднена (например, шейногрудной отдел). Получение же изображения спинного мозга с помощью КТ в настоящее время невозможно, даже при введении контрастного вещества внутривенно или путем спинномозговой пункции. Перспективным методом, решающим данную задачу, является томография на основе ядерно-магнитного резонанса (ЯМР-томография). Другим недостатком КТ является невозможность выполнения функциональной спондилографии.

0Назначение исследования: визуализация позвоночного столба и отдельных его элементов

сцелью изучения костно-хрящевого аппарата и выявления различных заболеваний и повреждений.

ф Укладки: в практической работе используются две укладки: лежа на спине или на животе. В обоих случаях требуется придать телу пациента максимально удобное положение с целью уменьшить болевые ощущения. Больной должен лежать неподвижно. При исследовании шейного отдела позвоночника руки его вытянуты вдоль туловища, а при изучении других отделов — вытянуты и заведены за голову. Осевой оптический центратор установлен на срединную линию тела. При исследовании позвоночника в обязательном порядке должен производиться обзорный снимок (цифровая рентгенограмма) в боковой проекции, причем верхний ее уровень определяется уровнем исследуемой зоны. На полученной цифровой рентгенограмме отмечается уровень первого среза и выбирается угол наклона штатива КТ-установки по отношению к плоскости стола. Исследование грудного отдела позвоночника целесообразно проводить при задержке дыхания.

фПрограмма для исследования позвоночника: 1) напряжение генерирования излучения

иэкспозицию выбирают в зависимости от технических характеристик КТ-установки. Для получения структурного изображения тел позвонков целесообразно выбирать максимально возможную экспозицию; 2) толщина исследуемого слоя—2—4 мм в области межпозвоночных дисков при шаге стола 1—2 мм. В области тел позвонков толщина среза не имеет значения; 3) количество срезов зависит от исследуемой области позвоночника и характера патологического процесса. В типичных случаях достаточно производить по три среза через каждый исследуемый межпозвоночный диск и по одному — через тело позвонка; 4) исходный уровень томографии определяется по цифровой рентгенограмме; 5) применения контрастного вещества для изучения костно-хрящевого аппарата позвоночника не требуется; для визуализации корешков спинного мозга и его оболочек пользуются амипаком, который вводят путем спинномозговой пункции. Применение майодила нежелательно вследствие появления в местах его скопления большого количества артефактов; 6) программное обеспечение. Обязательным является использование программ реконструкции изображения с увеличением области

исследования и вторичной реконструкцией изображения по серии поперечных томограмм

всагиттальной и фронтальной плоскостях.

фИнформативность срезов: на компьютерных томограммах позвонка (рис. 287) хорошо видны: его тело (1), позвоночный канал (2), очертания твердой мозговой оболочки спинного мозга (3), суставные отростки позвонка (4), остистый отросток (5), поперечные отростки (6).

ф Клиническая информативность исследования: КТ позволяет определить локализацию и протяженность перелома позвонка, наличие и локализацию костных фрагментов и их отношение к спинномозговому каналу, а по деформации контуров твердой мозговой оболочки — наличие и локализацию гематомы. На компьютерных томограммах отчетливо прослеживаются остеофиты (рис. 288), опухоли различных отделов позвоночника (рис. 289). Использование КТ позволяет также визуализировать выбухание межпозвоночных дисков (рис. 290).

ТАКТИКА

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ИПОВРЕЖДЕНИЯХ

ПОЗВОНОЧНИКА

ИСПИННОГО МОЗГА

Тактика рентгенологического исследования больного с повреждением позвоночника зависит от ряда обстоятельств: от тяжести общего состояния больного, от возможности перемещения его на стол рентгеновского аппарата и придания исследуемому отделу позвоночника необходимого положения для съемки, от предполагаемого уровня и характера поражения.

Больные в остром периоде после травмы с подозрением на перелом позвоночника подлежат рентгенологическому исследованию в том же положении, в котором они доставлены в рентгенологический кабинет. Перекладывать их на стол для снимков не разрешается. Так как таких больных чаще всего доставляют в кабинет на носилках или на каталке в положе-

304 УКЛАДКИ

щему: всегда исследование начинают с выполнения обзорных снимков пораженного отдела позвоночника в стандартных проекциях. При выполнении этих снимков обязательно нужно учитывать особенности статики позвоночника (выраженность кифоза грудного отдела позвоночника, выраженность лордоза шейного и поясничного отделов, наличие боковых искривлений позвоночника — сколиоза) и в соответствии с этим изменять угол наклона пучка рентгеновского излучения (см. рис. 204, 207, 208—210, 229, 230, 244—247). Прицельные снимки позвонков необходимы для более четкого выявления отдельных анатомических образований позвоночника, а также особенностей костной структуры позвонков. Прицельные снимки могут быть выполнены как в стандартных, так и в различных атипичных и косых проекциях. Предварительно на основании обзорных снимков следует спроецировать на кожу позвонок, подлежащий дополнительному исследованию, разместить кассету таким образом, чтобы этот позвонок оказался в центре пленки, и именно на него направить пучок излучения.

Иногда поводом для производства прицельных снимков является локальная болезненность по ходу позвоночника, участок видимой на глаз деформации или же определяемый неврологически уровень поражения спинного мозга. Во всех этих случаях данный участок позвоночника должен находиться в центре пленки и на него должен быть направлен пучок рентгеновского излучения. Степень диафрагмирования пучка рентгеновского излучения определяется высотой и шириной тел позвонков: на прицельных снимках должно быть отображено два, максимум три позвонка. Большее увеличение поля снимка приводит к потере четкости изображения исследуемого позвонка.

В тех случаях, когда прицельные снимки выполняют в связи с наличием локальной болезненности по ходу позвоночника или для уточнения костной структуры позвонка на уровне предполагаемого поражения спинного мозга,— предварительно соответствующий позвонок следует промаркировать свинцовой меткой, прикрепив ее к коже спины лейкопластырем на уровне данного позвонка. При этом необходимо помнить, что при перемене положения тела из вертикального в горизонтальное кожа спины значительно смещается (на высоту одного и даже двух позвонков). Поэтому металлическую метку следует прикреплять в горизонтальном положении больного на спине, слегка повернув его на бок.

• Снимки позвоночника в специальных проекциях выполняют в тех случаях, когда отдельные анатомические детали позвонков не достаточно четко видны на снимках в стандартных проекциях (например, снимки позвоночника в косых проекциях выполняют для более четкого выявления суставных отростков и межпозвоночных суставов, когда они плохо видны на снимках в прямой проекции). С этой же целью иногда производят томографическое исследование позвоночника. Вместе с тем в ряде случаев снимки в специальных проекциях выполняют и по клиническим показаниям, когда на обзорных снимках патологических изменений не определяется. Так, например, снимок шейного отдела позвоночника в косой проекции весьма информативен для выявления невриномы корешка спинномозгового нерва — определяются расширение соответствующего межпозвоночного отверстия и атрофия прилежащих ножек дуг позвонков. Эти снимки всегда назначают при подозрении на опухоль шейного отдела спинного мозга. При явлениях раздражения корешка спинномозгового нерва 1_5 назначают специальные снимки в укладке по Ковачу для выявления пресакрального межпозвоночного отверстия.

Томографию позвоночника производят главным образом для уточнения состояния костной структуры позвонков с целью выявления деструктивных полостей, соотношений участков разрушенных позвонков, состояния межпозвоночных дисков и др.

Томографическое исследование выполняют только после детального изучения снимков в стандартных проекциях.

• С целью выявления изменений межпозвоночных дисков в шейном, поясничном отделах, определения патологической подвижности между позвонками и функционального блока снимки позвоночника производят в условиях выполнения функциональных проб, т. е. в выпрямленном положении больного, в условиях максимального сгибания и разгибания позвоночника, а иногда и при боковых сгибаниях исследуемого отдела. При выполнении этого исследования нельзя ограничиваться рентгенографией только в одном из крайних положений исследуемого отдела позвоночника (например, только в положении сгибания или разгибания, а также отклонения только в правую или левую сторону). Даже резко выраженные функциональные нарушения дисков при таком неполном исследовании могут быть просмотрены.

• Рентгенологическое исследование при заболеваниях спинного мозга включает выполнение рентгенограмм позвоночника в стандартных и специальных проекциях, а иногда и томографию с целью выявления вторичных изменений позвонков при опухолях спинного мозга, а также контрастные исследования содержимого позвоночного канала.

Одним из основных рентгенологических симптомов опухоли, развивающейся внутри позвоночного канала, является симптом Эльсберга — Дайка, который связан с расширением позвоночного канала и атрофией ножек дуг позвонков на уровне опухоли. Выявление этих изменений возможно только на снимках, выполненных при безукоризненно симметричной укладке. Небольшие расширения межпозвоночных отверстий при невриномах шейного отдела можно выявить только на снимках в косой проекции, выполненных при оптимальном повороте больного, когда видны все межпозвоночные отверстия, иначе эти изменения могут остаться нераспознанными. Таким образом, снимки позвоночника при подозрении на опухоль спинного мозга должны быть выполнены самым тщательным образом.

• Контрастные исследования содержимого позвоночного канала при заболеваниях спинного мозга чаще всего сводятся к выполнению пневмомиелографии и миелографии. Другие контрастные исследования, такие как эпидурография, дискография, веноспондилография, применяются значительно реже. Методика пневмомиелографии и миелографии зависит от предполагаемого уровня патологического процесса. Путем изменения наклона стола, на котором лежит больной, и учитывая выраженность физиологических кривизн позвоночника, введенное контрастное вещество перемещают в соответствующий отдел подпаутинных пространств спинного мозга и выполняют прицельные снимки и не только в стандартных, но и в атипичных проекциях при различных поворотах больного для того, чтобы контрастное вещество очертило стенки позвоночного канала и поверхность спинного мозга.

Стенки позвоночного канала с предельной четкостью видны на компьютерных томограммах. Особенно наглядно при компьютерной томографии выявляются расширение позвоночного канала с атрофией его стенок при опухолях и внедрение в позвоночный канал хрящевых элементов диска.

Глава 5

КОНЕЧНОСТИ

КРАТКИЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Верхняя конечность — рука — высокодифференцировэнный орган, приспособленный к выполнению сложных рабочих движений. В верхней конечности выделяют пояс верхней

конечности и свободной нижней конечности, включающей бедро, колено, голень и стопу. Возрастные изменения конечностей происходят наиболее интенсивно в первые годы после рождения и продолжаются в течение всей жизни. Наиболее интенсивными периодами роста являются периоды до 3 лет, от 5 до 7 лет, от 10 до 14 лет. Ноги растут быстрее рук. Процесс окостенения начинается в эмбриональном периоде, охватывает диафизы длинных костей и некоторые эпифизы. Этот процесс продолжается и после рождения до окончания полового созревания. Каждому возрастному периоду присущ свой так называемый «костный возраст» — определенное состояние зон роста скелета, в том числе скелета конечностей.

Принцип строения верхней и нижней конечностей сходен. Прикрепление конечностей к туловищу происходит посредством поясов: руки — с помощью пояса верхней конечности. Пояс верхней конечности, включающий лопатку, соединенную с туловищем посредством мышц, и ключицу, соединенную с грудиной и акромионом лопатки посредством суставов, обеспечивает высокую подвижность верхней конечности.

Пояс нижней конечности, имеющий в основе костный таз, который сочленяется с крестцом малоподвижным крестцово-подвздошным суставом, ограничивает подвижность нижней конечности, обеспечивая ее опорную функцию. Кости поясов соединяются с костями свободных конечностей подвижно, образуя плечевой и тазобедренный суставы.

Скелет конечностей состоит из длинных и коротких трубчатых костей. Верхние сегменты верхней и нижней конечности (плечо и бедро) состоят из одной длинной трубчатой кости. Вторые сегменты верхней и нижней конечности (предплечье и голень) состоят из двух длинных трубчатых костей, наконец, третьи сегменты — кисть и стопа — включают ряд мелких костей, образующих между собой множество суставов. Сегменты верхней конечности соединяются между собой посредством локтевого и лучезапястного суставов, а сегменты нижней конечности — посредством коленного и голеностопного суставов.

Расположение мышц конечностей соответствует направлению и объему их движений. Возрастные изменения мышц конечностей сводятся к увеличению с возрастом, главным образом до периода зрелости, их мышечной массы, увеличению объема сократительных структур в каждой мышце. По мере старения постепенно снижается эластичность мышц, уменьшается их масса.

Кровоснабжение верхней конечности осуществляется ветвями подмышечной артерии и ее продолжением — плечевой артерией. В области локтевого сустава плечевая артерия разделяется на две артерии предплечья — лучевую и локтевую. Обе эти артерии образуют на кисти поверхностную и глубокую артериальные дуги. Нижнюю конечность снабжают кровью внутренняя и наружная подвздошные артерии и бедренная артерия. Бедренная артерия в подколенной ямке разделяется на заднюю и переднюю болыиеберцовые артерии. Первая из них делится на медиальную и латеральную подошвенные артерии, а вторая — продолжается в тыльную артерию стопы. Отток крови от конечностей осуществляется по глубоким венам, одноименным соответствующим артериям, и по поверхностным венам,— медиальной и латеральной подкожным венам руки, большой, малой и добавочной подкожным венам ноги. Отток лимфы происходит по поверхностным и глубоким лимфатическим сосудам, которые впадают от верхней конечности в подмышечные лимфатические узлы, а от нижней конечнос- т и — в поверхностные и глубокие паховые лимфатические узлы.

Иннервация верхней конечности обеспечивается нервами плечевого сплетения, а иннервация нижней конечности — нервами пояснично-крестцового сплетения.