Kishkovskiy_A_N_Atlas_ukladok_pri_rentgenologiche

418

вой проекции. Область коленного сустава прилежит к плоскости стола наружной поверхностью. Голень может быть несколько согнута. Исследуемую ногу прочно фиксируют. Здоровой ноге придают наиболее удобное положение, выводя ее вперед или назад по отношению к исследуемой конечности.

Середине кассеты соответствует верхний полюс надколенника. Центральный пучок рентгеновского излучения направляют на точку, находящуюся на 2—3 см кзади от нижнего полюса надколенника. Томограммы производят на глубине от 1 до 10—11 см от плоскости стола. Шаг томографии —г- 1 см.

• Информативность исследования. Исследование высокоинформативно для выявления небольших участков деструкции в передних и задних отделах эпифизов бедренной и большеберцовой костей. На томограммах четко определяются замыкающие пластинки суставных концов костей и можно судить о прорыве очага деструкции в полость сустава (рис. 463).

ных концов берцовых костей, суставной поверхности большеберцовой кости, обеих лодыжек, верхней и боковой поверхностей таранной кости.

• Укладка больного для выполнения исследования такая же, как и при рентгенографии данного отдела конечности.

ТОМОГРАФИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА ВБОКОВОЙПРОЕКЦИИ

•Назначение исследования — выявление горизонтального участка суставной поверхности большеберцовой кости; передней, верхней и задней поверхностей блока таранной кости; структуры таранной кости.

•Укладка больного для выполнения исследования ничем не отличает-

ся от укладки при обычной рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции.

КОНТРАСТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

ОСОБЕННОСТИПРОВЕДЕНИЯ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ФИСТУЛОГРАФИИ

Воспалительные заболевания костей нередко распространяются на мягкие ткани, в них образуются гнойники с множеством карманов и затеков, Свищевые ходы чаще всего имеют причудливые извивы и разветвления и заканчиваются одним или несколькими выходными отверстиями на кожных покровах. Наружные отверстия могут быть связаны со свищевыми ходами, идущими как от одного, так и от нескольких источников гноеобразования. Для исследования предпочтительно применять масляные контрастные вещества. Количество контрастного вещества определяется ощущением сопротивления и отдачи поршня шприца, а также ощущениями больного — появлением чувства распирания в исследуемой области. При вытекании контрастного вещества из свищевого отверстия его сразу же надо убрать и вытереть кожу сухим марлевым тампоном. В случаях вытекания контрастного вещества из других отверстий их следует заклеить липким пластырем.

• Снимки при фистулографии нужно производить на пленках больших размеров с тем, чтобы получить изображение всей области возможного поражения мягких тканей. Если изображение свищевого хода выходит за пределы пленки, следует снять соседнюю область, чтобы выявить свищевой ход на всем протяжении.

• Назначение исследования — выявление и локализация воспалительных источников в кости и мягких тканях. Определение формы, размеров

ипротяженности свищевых ходов может быть выполнено только путем 14"

Рис. 464. Фистулограммы бедре в прямой задней (а), прямой предней (6) и атипичной косой (в) проекциях.

Остеомиелит бедренной кости. Контрастированный свищевой ход извивается в мягких тканях внутренней и передней поверхности бедра и подходит к участку деструкции в бедренной кости. Внутри полости виден секвестр {стрелка).

проведения фйстулографии. Фистулография дает возможность установить связь свища с инородным телом.

•Укладка больного перед исследованием производится на столе для снимков таким образом, чтобы доступ к свищевому отверстию не был затруднен и была бы возможность произвести полипозиционную рентгенографию без смещения или с минимальным смещением конечности. Под область исследования подкладывают кусок полиэтилена для защиты поверхности стола от попадания на нее контрастного вещества и гноя.

•Информативность фйстулографии всецело зависит от степени заполнения свищевых ходов контрастным веществом. Необходимо тугое заполнение свищей на всем протяжении по ходу их в мягких тканях с проникновением контрастного вещества в участок гнойного расплавления кости при хроническом остеомиелите. Для тугого заполнения свищей предложены различные приспособления, в том числе с использованием вакуума.

Не следует ограничиваться рентгенографией пораженной области в двух взаимноперпендикулярных проекциях. В зависимости от данных, полученных при просмотре первых двух рентгенограмм, исследование в ряде случаев целесообразно дополнять снимками в атипичных проекциях, при этом желательно, чтобы один из них был краеобразующим по отношению к наружному отверстию контрастируемого свищевого хода (рис. 464, а, б, в).

ОСОБЕННОСТИПРОВЕДЕНИЯ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИАРТРОГРАФИИ

Артрография — рентгенологический метод исследования суставов с помощью введения в их полость контрастных веществ. Это исследование позволяет оценить форму суставной полости, состояние суставной капсулы, получить изображение внутрисуставных хрящевых элементов и внутрисуставных связок, обнаружить внутрисуставные тела. Наиболее часто артрографию применяют при исследовании коленного сустава с целью выявления перелома мениска и разрыва связок.

Для артрографии могут быть использованы как рентгеноположительные, так и рентгеноотрицательные контрастные вещества. Если оперативное вмешательство не планируется, тогда масляное контрастное вещество вводить не следует, так как удалить его полностью не удается.

Концентрированные растворы рентгеноположительных контрастных веществ дают на рентгенограммах очень плотную тень, перекрывающую мелкие детали изображения. Поэтому для артрографии получили наибольшее распространение водорастворимые контрастные вещества в малых концентрациях (20—30 % растворы) и газ. Обычно вводят от 1,5 до 15 мл водорастворимого контрастного вещества или 10—100 мл газа в зависимости от объема суставной полости. После введения контрастного вещества добиваются равномерного его распределения в полости сустава с помощью медленных пассивных движений, после чего производят рентгенограммы в обзорных проекциях. После просмотра этих рентгенограмм определяют дальнейшую тактику исследования — проведение рентгенографии в дополнительных проекциях, томографию.

422 УКЛАДКИ

УКЛАДКИ ПРИ АРТРОГРАФИИ РАЗЛИЧНЫХ СУСТАВОВ

ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

АРТРОГРАФИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

Больной лежит на спине. Руку располагают рядом с туловищем, ладонь повернута кверху. В этом положении производят пункцию сустава; иглу вводят на середине расстояния между малым бугорком плечевой кости и акромиальным отростком лопатки, легко прощупываемыми под кожей. Иглу вводят до упора в головку плечевой кости и оттягивают на 2—3 мм назад, извлекая немного суставной жидкости. Производят контрольный снимок. Затем вводят несколько миллилитров водорастворимого контрастного вещества и вновь производят снимок. Убедившись, что контрастное вещество введено в полость сустава, извлекают иглу и медленными пассивными движениями распределяют его в суставной полости. Съемку осуществляют в двух взаимноперпендикулярных проекциях: 1) в прямой проекции в положении на спине с поворотом в исследуемую сторону на 30—40° до полного прилегания лопатки к плоскости стола. Мыщелки плечевой кости в локтевом суставе устанавливают в одной горизонтальной плоскости; 2) в боковой проекции в положении больного на животе с плечевым суставом, прижатым к столу (мыщелки плечевой кости в локтевом суставе находятся в одной вертикальной плоскости). При необходимости исследование дополняют снимками в других проекциях и томографией.

АРТРОГРАФИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Пункцию сустава осуществляют наружным или задним доступом. Вводят 4—6 мл 20 — 30 % водорастворимого контрастного вещества. После нескольких пассивных движений в суставе производят съемку в прямой и боковой проекциях. При необходимости обычные снимки дополняют томографическим исследованием.

АРТРОГРАФИЯЛУЧЕЗАПЯСТНОГОСУСТАВА

Пункцию сустава производят у шиловидного отростка лучевой или локтевой кости. Вводят 1,5 — 3 мл водорастворимого контрастного вещества. При рентгенографии сустава в прямой и боковой проекциях сам больной здоровой рукой с силой тянет за пальцы кисть исследуемой руки. При этом щель лучезапястного и межзапястного суставов расширяется и суставные поверхности выявляются более отчетливо.

АРТРОГРАФИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Пункцию сустава осуществляют снаружи, над верхушкой большого вертела, или спереди, над серединой расстояния между основанием большого вертела и пупартовой связкой. В том и другом случае больной лежит на спине. Нога выпрямлена, ротирована кнутри, как для съемки в прямой проекции. В этом положении выполняют контрольную рентгенографию, затем вводят 5—8 мл контрастного вещества и вновь делают снимок, После нескольких пассивных движений в суставе вьтолняют снимки в прямой и боковой проекциях при повороте таза на 50—60°.

Рис. 465. Пневмоартрограм- мв коленного сустава в прямой задней проекции.

На фоне введенного в полость сустава газа хорошо видны мениски.

АРТРОГРАФИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Пункцию сустава производят со стороны передневерхней или переднебоковой поверхности вблизи надколенника. Вводят 5—10 мл 20—30 % водорастворимого контрастного вещества. При наличии выпота в суставе предварительно удаляют 5—10 мл суставной жидкости. Съемку производят в стандартных и дополнительных проекциях. С целью увеличения расстояния между суставными поверхностями прочно фиксируют таз больного, после чего с силой оттягивают голень книзу. При этом на снимке более четко отображаются суставные поверхности и мениски. Этот же прием дает хороший эффект и при пневмоартрографии. Перед введением газа жидкость из полости сустава стараются удалить полностью, после чего вводят несколько большее количество газа. При пневмоартрографии целесообразно применение полипозиционной съемки и томографии (рис. 465).

АРТРОГРАФИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Пункцию сустава производят спереди у наружной или внутренней лодыжки. После аспирации жидкости и рентгенологического контроля вводят 3—5 мл водорастворимого контрастного вещества или 5—10 мл газа. Съемку осуществляют в стандартных проекциях, а также в прямой

проекции с максимальным приведением и отведением стопы. В крайних положениях стопу удерживает сам больной с помощью бинта, перекинутого через стопу наподобие вожжей.

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ АРТЕРИОГРАФИИ КОНЕЧНОСТЕЙ

Артериография — рентгенологическое исследование артерий в условиях их искусственного контрастирования — способствует определению состояния периферических сосудов конечностей, уточняет протяженность патологического процесса и характер функциональных нарушений. Основными показаниями для проведения артериографии являются: подозрение на ранение магистральных сосудов конечностей, заболевания и аномалии сосудов — облитерирующий эндартериит, аневризмы, пороки развития, тромбоз, эмболия и др.

Артериографию проводят в условиях строгой асептики. Контрастирование сосудов осуществляют либо путем чрескожной пункции, либо путем пункции обнаженного сосуда. При артериографии верхней конечности контрастное вещество вводят в плечевую артерию. Для исследования сосудов плеча и плечевого пояса контрастное вещество вводят против кровотока (ретроградно), а при исследовании предплечья и кисти — по ходу кровотока (антеградно). При одновременном исследовании сосудов обеих нижних конечностей осуществляют чрескожную катетеризацию бедренной артерии, проводят катетер в брюшную аорту и вводят контрастное вещество ретроградно. Верхнюю и среднюю треть бедренной артерии контрастируют путем антеградной пункции, артерии голени и стопы — посредством пункции задней большеберцовой артерии с последующим ретроградным или антеградным введением контрастного вещества.

В качестве контрастных веществ применяют водорастворимые трийодированные препараты (50% трийотраст, гипак). Перед употреблением их необходимо подогреть до 37° С. Сначала целесообразно ввести в исследуемый сосуд 15—20 мл 0,5% раствора новокаина. Это предотвращает развитие спазма и уменьшает болевые ощущения, связанные с раздражающим действием йодсодержащих препаратов. Через 5 мин вводят контрастное вещество (при исследовании нижней конечности —20—25 мл; при исследовании верхней конечности —10—15 мл) и осуществляют скоростную съемку.

Снимки при артериографии производят в тех же проекциях, что и при исследовании скелета данного отдела конечности. При артериографии конечностей часто ограничиваются съемкой в одной проекции. После просмотра ангиограмм при необходимости повторно вводят контрастное вещество и производят съемку во второй взаимно перпендикулярной проекции. В отдельных случаях осуществляют рентгенографию в некоторых атипичных проекциях, например с целью выявления шейки аневризмы или артериовенозного соустья. Рентгенологическое исследование сосудов

КОНЕЧНОСТИ

конечностей более эффективно при использовании специальных рентгеновских аппаратов с двумя синхронно работающими рентгеновскими трубками, позволяющими осуществлять съемку одновременно в двух взаимно перпендикулярных проекциях через заданные интервалы времени.

• При укладке больных для исследования нужно помнить о необходимости надежной фиксации конечности с тем, чтобы исключить возможность возникновения динамической нерезкости. Нужно широко пользоваться нестандартными приспособлениями: угольниками, валиками, мешочками с песком, бинтом для фиксации и др.

Перед исследованием целесообразно дать больному принять седативные препараты с тем, чтобы уменьшить дрожание и непроизвольные подергивания конечности.

ОСОБЕННОСТИПРОВЕДЕНИЯ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЛИМФОГРАФИИ

КОНЕЧНОСТЕЙ

Лимфографию — рентгенологическое исследование контрастированных лимфатических сосудов — применяют для выявления метастазов злокачественной опухоли в лимфатические узлы, для определения распространенности процесса при системных поражениях лимфатического аппарата, для установления причины отека конечности.

Внастоящее время почти всегда используют прямую лимфографию,

т.е. контрастирование лимфатических путей путем введения контрастного вещества непосредственно в лимфатический сосуд. При исследовании лимфатических сосудов нижних конечностей контрастное вещество в количестве 7—10 мл вводят в выделенный из окружающих тканей лимфатический сосуд тыла стопы у внутренней стороны сухожилия разгибателя большого пальца. Для топо чтобы тонкие лимфатические сосуды сделать видимыми, предварительно в ткани первого межпальцевого промежутка вводят смесь из 1 мл 0,25% раствора краски Эванса с равным количеством 0,5 % раствора новокаина. После легкого массажа стопы через несколько минут наступает расширение и прокрашивание мелких лимфатических сосудов. Контрастное вещество вводят через тонкую иглу со скоростью до 0,5 мл в 1 мин.

После окончания инъекции иглу извлекают, лимфатический сосуд перевязывают, на кожу накладывают швы.

При исследовании лимфатической системы верхней конечности контрастное вещество вводят в лимфатические сосуды тыла кисти. В зависимости от того, какая группа сосудов подлежит изучению — радиальная или ульнарная, — краску вводят в ткани двух межпальцевых промежутков либо лучевой, либо локтевой стороны, и там же выделяют лимфатический сосуд для катетеризации.

Снимки также выполняют на пленках большого формата в типичных проекциях.

Продвижение контрастного вещества по лимфатическим сосудам происходит медленно. Рентгенограммы сегментов конечностей, области пле-

Рис. 466. Лимфограммы ниж-

ней конечности.

Видны контрастированные лимфатические сосуды внутренней поверхности голени (а) и бедра

(б) и лимфатический узел в паховой области (стрелка).

чевого сустава и таза выполняют спустя 15—20 мин после окончания инъекции. Используют стандартные укладки в прямой и боковой проекциях. Снимки производят на пленках большого формата с тем, чтобы получить отображение всей толщи мягких тканей (рис. 466, а, б). Контрольные снимки области лимфатических узлов производят через 24 ч после инъекции препарата.