Kishkovskiy_A_N_Atlas_ukladok_pri_rentgenologiche

ми. Следует подчеркнуть, что раздельное изображение перечисленные зоны имеют только на снимках в прямой проекции (передней и задней). На снимках же в боковых и косых проекциях изображение их суммируется. Значительная часть легкого на снимке в прямой проекции скрыта за тенью сердца и верхнего средостения, а также диафрагмы и поддиафрагмальных органов.

По обе стороны от тени средостения, между передними концами 11 и IV ребер, находятся корни легких, анатомическим субстратом которых являются крупные ветви легочной артерии, венозные стволы, главные бронхи, лимфатические узлы и расположенная между ними соединительная ткань. В корнях принято выделять три отдела. Верхняя, более широкая часть, называется головкой; средняя, расположенная между передними концами 111 и IV ребер,— телом и оставшаяся часть — хвостом корня. Корень левого легкого расположен на 1—1,5 см выше правого, большая его часть закрыта сердцем. В норме корень характеризуется структурностью, возможностью получать на снимках дифференцированное изображение отдельных его элементов. Справа между тенью корня и сердцем проходит светлая полоска, обусловленная промежуточным бронхом, переходящим в нижнедолевой. Потеря структурности тени корня, изменение его величины или положения говорят о развитии патологического процесса.

В области легочных полей на снимках определяется своеобразный теневой рисунок, состоящий из линейных полосок, кружков и овалов. В норме он образован главным образом тенями артерий и вен, проходящих под разными углами по отношению к плоскости пучка рентгеновского излучения. Для нормального легочного рисунка характерны правильность ветвления, четкость контуров и постепенное уменьшение от центра к периферии калибт ра сосудов.

При анализе снимка легких в прямой проекции можно ориентировочно, руководствуясь данными топографической анатомии, определить местоположение долей и сегментов легких (границы их в норме на снимках не видны). Однако необходимо иметь в виду, что на снимке в прямой проекции изображение отдельных долей и сегментов не всегда бывает изолированным. В большинстве случаев наблюдается наложение (суммация) изображения различных долей v\ сегментов друг на друга (рис. 498). Поэтому для топографоанатомической локализации патологического процесса, а нередко и для выявления патологических теней, во всех случаях необходимо выполнять снимки легких в прямой и боковой проекциях.

• Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Основным критерием правильности технических параметров съемки является хорошая видимость легочного рисунка. На рентгенограммах должны быть отчетливо различимы контуры нижних шейных и 4—5 верхних грудных позвонков. Недопустимо «срезать» какие-либо отделы легких. Тени лопаток не должны наслаиваться на легочные поля. Проверку правильности установки больного (симметричность укладки) обычно осуществляют путем измерения расстояния между медиальными концами ключиц и остистым отростком позвонка, расположенного на одном с ними уровне. При правильной симметричной установке больного это расстояние с обеих сторон одинаково. Если же больной более плотно прижимался к кассете правой или левой стороной, то расстояние от конца приближенной к пленке ключицы до остистого отростка окажется меньше, чем от конца отдаленной ключицы. Эта закономерность отражена на рис. 499, где приведено изображение органов грудной полости при правильной (симметричной) установке больного (а)

Рис. 499. Схематическое изображение органов грудной полости на прямых передних снимках, выполненных при правильной симметричной установке больного (а), небольшом повороте правым (б) и левым (в) боком вперед.

Рис. 500. Снимок легких в прямой передней проекции, выполненный при неправильном положении рук больного.

Тени лопаток проецируются на легочные поля.

и при небольших поворотах: правым (б) и левым (в) боком вперед (по

Л.С. Розенштрауху).

•Наиболее частые ошибки при выполнении снимка — чрезмерная выдержка, обусловливающая динамическую нерезкость (прежде всего, контуров корней и легочного рисунка); недостаточное фокусное расстояние (меньше 1,5 м), обусловливающее нерезкость структур, значительно отдаленных от рентгенографической пленки; несимметричная установка больного, создающая проекционные искажения; неправильное положение рук (плечи приподняты, локти недостаточно направлены вперед), не обеспечивающее выведение лопаток за пределы легочных полей (рис. 500); включение высокого напряжения до полного прекращения больным дыхательных движений.

СНИМОК ЛЕГКИХ

ВПРЯМОЙ ЗАДНЕЙ ПРОЕКЦИИ

•Назначение снимка. К съемке в прямой задней проекции прибегают главным образом с целью получения более резкого изображения патологических теней при поражении задних отделов легочной ткани. В этой проекции нередко делают снимки больным, находящимся в тяжелом состоянии.

•Укладка для выполнения снимка. В зависимости от общего состояния обследуемого снимок выполняют в положении стоя (рис. 501, а, б), сидя или

гается соответственно спереди или сзади больного. Руки подняты и заложены за голову. Съемка осуществляется горизонтальным пучком рентгеновского излучения.

• Информативность, оценка качества снимка и наиболее частые ошибки при его выполнении в основном такие же, как и при обычной рентгенографии в прямой проекции. Иногда при латерографии может быть «срезано» изображение прилежащих к снимочному столу мягких тканей, ребер и периферических отделов легочного поля. С целью исключить такую возможность больного как бы несколько приподнимают над столом. Для этого подкладывают поролоновый матрац толщиной 10 см (6. П. Паламарчук).

СНИМОК ЛЕГКИХ В ПОЛОЖЕНИИ ЛАТЕРОПОЗИЦИИ

СИСПОЛЬЗОВАНИЕМ «ГРАВИТАЦИОННОЙ ПРОБЫ»

•Назначение снимков — изучение влияния силы тяжести на интенсивность и характер патологических теней в легком с целью дифференциальной диагностики воспалительных и опухолевых поражений, а также для исключения остаточных явлений острой пневмонии.

•Укладка больного для выполнения снимков. После обычной рентгенографии в прямой проекции последовательно выполняют две латерограммы горизонтальным пучком рентгеновского излучения в положении больного на больном и здоровом боку.

•Информативность снимков. Установлено, что вследствие изменчивости кровенаполнения сосудов при различных пространственных положениях тела величина, а также интенсивность патологических теней при различных заболеваниях меняются не одинаково [Байрак В. Г., 1982; Тихонов К. Б., 1981, и др.]. Так, при воспалительной инфильтрации интенсивность патологических теней значительно выше при латерографии на больном боку (рис. 504, а, б, в). Тень же опухоли в отличие от воспалительной инфильтрации при съемке на здоровом и больном боку практически не меняется.

СНИМОК ЛЕГКИХ В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

• Назначение снимка — такое же, как и снимка легких в прямой проекции. На снимке в боковой проекции удается получить изолированное изображение передних, центральных и задних отделов легких, что позволяет во многих случаях более уверенно выявлять расположенные здесь патологические изменения, а также осуществлять их топографоанатомическую локализацию.

• Укладка больного для выполнения снимка. В зависимости от клиники заболевания и данных, полученных при рентгенографии в прямой проекции, прибегают к съемке в левой, правой или последовательно в левой и правой боковых проекциях. При этом больного устанавливают так, чтобы он прижимался к кассете исследуемым боком. Руки подняты кверху и скрещены на голове (ближе к темени). Приведение грудины обследуемого в краеобразующее положение достигается небольшим (8—14°) поворотом больного в сторону трубки. Кассету размером 30X40 см устанавливают вертикально или горизонтально в соответствии с индивидуальными особенностями грудной клетки. Верхний край кассеты — на уровне VI шейного позвонка. Центральный пучок излучения направляют на переднюю подмышечную линию, на ширину кисти ниже подмышечной ямки (рис. 505, а, б),

Рис, 505. Укладка для рентгенографии легких в боковой проекции.

а — вид со стороны трубки; б — вид сбоку.

В практической работе иногда возникает необходимость отличить левую боковую рентгенограмму легких от правой. Проще всего это сделать путем оценки положения диафрагмы. Как видно из рис. 507, в связи с проекционными особенностями формирования рентгеновского изображения органов грудной полости в боковой проекции удаленная от кассеты половина купола диафрагмы всегда располагается ниже другой половины, прилегающей к пленке. Иными словами, на снимках, сделанных в правой боковой проекции, выше находится правая половина, а на снимках, выполненных в левой боковой проекции — левая половина диафрагмы. Как известно, под правой половиной купола диафрагмы находится печень, а под левой — газовый пузырь желудка и толстая кишка {нередко содержащая газ). Очевидно, что на левой боковой рентгенограмме газовый пузырь желудка будет располагаться под вышележащей половиной диафрагмы, а на правой — под нижележащей. Это позволяет без труда уточнить проекцию, в которой сделан снимок.

Периферические отделы бокового снимка легких заняты изображением мягких тканей. При этом задняя поверхность прилежащей к пленке половины грудной клетки располагается медиальнее задней поверхности противо-

Рис. 506. Рентгенограмма (а) и схема с рентгенограммы (6) легких в правой боковой проекции.

1— головка плечевой кости;

2— суставная впадина лопатки; 3— край лопатки; 4— начало нисходящей аорты; 5— задняя поверхность правого легкого; 6— задняя поверхность левого легкого; 7— тела ребер левой стороны; 8— тела позвонков; 9— задний отдел реберно-ди- афрагмального синуса; 10— грудиноключичныи сустав; 11 —

кого; 16—средняя долевая артерия; 17—передний отдел ре- берно-диафрагмального синуса; 18—нижняя полая вена.

466

Рис. 507. Схема формирования рентгеновского изображения органов грудной полости в левой боковой проекции.

Левая половина диафрагмы (1) располагается выше правой (2).

положной стороны. Спереди, непосредственно под мягкими тканями, находится грудина, которая на снимке видна в профиль на всем протяжении (от рукоятки до мечевидного отростка); от позвоночника к грудине косо вперед и вниз идут ребра. При этом ребра прилежащей к пленке стороны имеют более резкие очертания и меньшие размеры. Изображение же ребер противоположной стороны проекционно увеличено, контуры их нечеткие.

Влегочном поле выделяются два больших прозрачных отдела. Первый расположен между грудиной и сердечно-сосудистой тенью (ретростернальное пространство); второй — между тенью сердца и позвоночника (ретрокардиальное пространство). Разделяют эти светлые участки легких тень сердца и крупных сосудов.

Вцентральном отделе верхней части легочного поля, кпереди от позвоночника, находится трахея (светлая полоса шириной 2—2,5 см). На уровне нижнего контура дуги аорты трахея разделяется на два главных бронха. Корни легких дают на боковом снимке суммарную тень шириной 2,5—3 см, расположенную в центральной части снимка. В образовании ее в норме

принимают участие главным образом крупные стволы легочной артерии и крупные вены. Легочный рисунок так же, как и на прямом снимке, в основном образован тенями кровеносных сосудов. Лучше отображаются сосудистые пучки прилежащего к пленке легкого, которые направляются в его