Kishkovskiy_A_N_Atlas_ukladok_pri_rentgenologiche

ГРУДЬ

Рис. 524. Томограмма в боковой проекции, выполненная на уровне корня правого легкого. Норма.

ненность патологического процесса. На боковых томограммах оптимально отображаются бронхи VI сегмента.

• Укладка больного для проведения исследования. Больного укладывают на больную сторону. Руки поднимают кверху и скрещивают над головой. Срединный срез делают на уровне остистых отростков, а далее на 1 см; 2 см; 3 см и т. д. вправо (при положении больного на правом боку) или влево (при положении больного на левом боку). Для определения оптимальной глубины среза при наличии патологических изменений в легких, выявленных на обзорных рентгенограммах, измеряют расстояние от остистых отростков до поверхности стола (в положении больного на исследуемом боку) и вычитают из него измеренное ранее по прямым снимкам расстояние от срединной линии до центра патологического очага.

« Информативность исследования. На боковых томограммах легких хорошо отображаются те же анатомические структуры, что и на послойных снимках, выполненных в прямой проекции. Более отчетливо видны элементы бронхососудистого рисунка VI сегмента. Четкое отображение корня правого легкого лучше всего достигается на расстоянии 3—5, а левого — 4—6 см кнаружи от остистых отростков (рис. 524).

Укладки такие же, как и для проведения томографии в боковой проекции. Выполняют две томограммы в плоскости бронхососудистого пучка при одинаковых технических параметрах съемки: одну в фазе глубокого вдоха, другую — в фазе полного выдоха. Снимки проявляют одновременно.

# Информативность исследования. Оценка прозрачности легочной ткани на снимках, сделанных в различные фазы дыхания, а также степень смещения диафрагмы, позволяют судить о вентиляционной способности исследуемого легкого. В норме прозрачность легочной ткани на вдохе и выдохе существенно изменяется во всех отделах, а смещение диафрагмы соответствует 3 см и более (рис. 525).

БРОНХОГРАФИЯ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ БРОНХОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Бронхография — методика рентгенологического исследования бронхов, заключающаяся в заполнении их контрастным веществом с последующим выполнением снимков в стандартных и атипичных проекциях при различных положениях тела больного.

К бронхографии обычно прибегают при различных бронхолегочных заболеваниях {пороки развития, хронические воспалительные процессы, опухолевые поражения, упорное кровохарканье и др.), когда данные обычной рентгенографии и томографии недостаточны для определения состояния трахеобронхиального дерева. Выполнение бронхографии противопоказано при острых легочных заболеваниях, лихорадочных состояниях,

Рис. 525. Томореспираторная проба.

Томограммы правого легкого в прямой проекции, выполненные на глубине вдоха (а) и выдоха (6). Нормальная вентиляционная функция легких.

декомпенсированных поражениях сердца, печени и почек, лихорадочных состояниях, вызванных нелегочными заболеваниями, выраженной дыхательной недостаточности, легочном кровотечении, тиреотоксикозе 111—IV степени, непереносимости анестезирующих и контрастных веществ.

Бронхография должна проводиться после пробы на чувствительность к йоду. Методика включает в себя следующие этапы: подготовку к исследованию, анестезию верхних дыхательных путей и бронхиального дерева, искусственное контрастирование бронхов и их рентгенографию.

Тщательная подготовка больных к рентгенографии во многом определяет успех исследования. Проводить ее следует целенаправленно, с учетом особенностей клиники заболевания и данных предшествующего рентгенологического обследования. Так, больным с хроническими нагноительными поражениями легких, сопровождающимися обильным выделением мокроты, целесообразно перед исследованием провести курс санации бронхиального дерева с введением бронхолитических средств и антибиотиков, назначить отхаркивающие препараты, а за 2—3 дня до бронхографии — 0,1 % раствор атропина (по 6 капель 3 раза в день). Больным с большим количеством зловонной мокроты полезно провести 10—15 интратрахеальных вливаний взвеси кристаллического норсульфазола на изотоническом растворе. Больным с астматическим компонентом следует заблаговременно назначить спазмолитические препараты, а во время анестезии ввести в бронхиальное дерево раствор эуфиллина.

Перед исследованием больным разъясняют цель бронхографии и знакомят с особенностями ее проведения. Лицам с повышенной возбудимостью назначают седативные препараты. Исследование целесообразно проводить в первой половине дня натощак. Местную анестезию носового хода и гортани производят 5—10% раствором новокаина (10 мл) или 5% раствором кокаина (2—3 мл). Анестезию трахеи и бронхов осуществляют введением смеси 1 % раствора дикаина с 5—10% раствором новокаина в равных пропорциях. Для уменьшения всасывания наркотиков и удлинения срока их действия за 10—15 мин до начала анестезии следует ввести внутримышечно 1 мл атропина (1:1000). Существуют и другие схемы местной анестезии.

В качестве контрастного вещества чаще всего применяют сульфойодол — смесь стандартного йодолипола с порошкообразным сульфодимезином (6 г сульфодимезина на 10 мл йодолипола). Смешивание целесообразно производить в миксере и хранить в термостате при температуре 38—39 °С. Такая смесь обладает незначительным раздражающим действием, дает равномерное контрастирование всех отделов бронхиального дерева и реже проникает в бронхиолы и альвеолы. В последние годы

вкачестве контрастного вещества применяют водорастворимые препараты,

вчастности отечественный пропилйодон, зарубежные — хитраст, дионозил и др. Эти препараты всасываются слизистой и очень быстро (за 1—2 дня) выводятся из организма почками.

Для детального изучения состояния бронхиального дерева и определения зоны поражения необходимо во всех случаях делать снимки в прямой и боковой проекциях. Кроме того, при необходимости, в процессе исследования под контролем просвечивания выполняют обзорные и прицельные рентгенограммы в атипичных проекциях, оптимальных для определения изменений в тех или иных бронхах. При этом следует стремиться осуществлять съемку при минимальных выдержках (не более 0,05—0,1 с), в противном случае не удается избежать нерезкости изображения бронхов, обусловленной кашлевыми и дыхательными движениями.

УКЛАДКА ДЛЯ БРОНХОГРАФИИ

ВПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ

•Назначение исследования — изучение состояния бронхиального дерева.

•Укладка больного для проведения исследования. Больного укладывают на трохоскоп или латероскоп на исследуемую сторону, заполняют бронхи контрастным веществом и осуществляют съемку горизонтально направленным пучком рентгеновского излучения так же, как и при обычной латерографии. Центральный пучок излучения направляют в центр исследуемой половины грудной клетки.

•Информативность исследования. На прямых бронхограммах определяются главные, долевые, сегментарные и субсегментарные бронхи. В связи с тем, что строение бронхиального дерева довольно стереотипно, идентификация их на бронхограммах обычно затруднений не вызывает (рис. 526, а, б). В норме бронхи имеют конусовидную форму, контуры их ровные или слегка волнистые.

Рис. 528. Бронхограммы правого легкого в прямой (а) и боковой (б) проекциях.

Просвет бронхов неравномерно расширен, с наличием мешотчатых бронхоэкгазов.

• Информативность исследования. Боковые томограммы дополняют данные о состоянии бронхиального дерева, особенно передних и задних сегментов легкого, полученных на прямых снимках (рис. 527, а, б, 528, а, б).

СЕРДЦЕ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА

Рентгенологическое исследование занимает важное место в обследовании больных с заболеваниями сердца и крупных сосудов. Полученные при этом данные могут иметь большое значение прежде всего для диагностики различных пороков сердца, аномалий развития, повреждений сердца, объективной оценки динамики патологического процесса и др.

Ведущей в повседневной клинической практике, объективной методикой рентгенологического исследования является рентгенография. Снимки

рекомендуется делать в четырех стандартных проекциях: прямой передней, первой (правой) косой, второй (левой) косой и левой боковой. Анализ результатов такого исследования, как правило, позволяет изучить состояние всех отделов сердца и крупных сосудов. Кроме того, при необходимости прибегают к прицельной рентгенографии под контролем просвечивания.

Во всех случаях для уменьшения динамической нерезкости выдержка должна быть предельно короткой (не более 0,05 с). Для определения истинных размеров сердца съемку целесообразно осуществлять при фокусном расстоянии 1,5—2 м (телерентгенография). При этом следует стремиться, чтобы на снимках получили отображение не только сердце, аорта и легочная артерия, но и все отделы легочных полей (это необходимо для оценки состояния сосудов малого круга кровообращения). Поэтому рентгенограммы, как правило, делают на пленках большого формата (30X40 или 35Х33 см). Для определения степени увеличения и формы левого предсердия, которое, как известно, прилежит непосредственно к передней стенке пищевода, необходимо прибегать к контрастированию пищевода при исследовании сердца в первой косой и левой боковой проекциях.

УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ СЕРДЦА

СНИМОКСЕРДЦА

ВПРЯМОЙ ПЕРЕДНЕЙ ПРОЕКЦИИ

•Назначение снимка — изучение состояния сердечных камер, сосудов малого круга кровообращения и аорты.

фУкладка больного для вь/полнения снимка. Снимок сердца в прямой передней проекции выполняется точно так же, как и прямая передняя рентгенограмма легких. Рекомендуется лишь повысить на 10 кВ напряжение на трубке.

Втаких условиях лучше выявляются правый контур левого пред-

сердия, обызвествления клапанов сердца и крупные сосудистые стволы в области средостения.

Рис. 529. Рентгенограмма сердца и крупных сосудов в прямой проекции. Норма.

1—восходящая аорта; 2—пра- вое предсердие; 3— дуга аорты; 4—легочный ствол; 5—уш- ко левого предсердия; 6— левый желудочек.

• Информативность снимка. На рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции у здорового человека сердце расположено таким образом, что 2 /з его находятся слева и ' / 3 — справа от срединной линии. По правому контуру сердечной тени выделяют две дуги: нижняя, более выпуклая, образована правым предсердием; верхняя — восходящей частью аорты. Левый контур сердца состоит из четырех дуг. Нижняя образована передней стенкой левого желудочка; верхняя — дугой аорты в месте ее перехода в нисходящую.

укладки в основном такие же, как и при рентгенографии легких в прямой проекции. При. правильной установке больного и отсутствии сердечной патологии правый атриовазальный угол располагается на границе средней и нижней трети расстояния от верхушки легкого до правой половины купола диафрагмы или на уровне нижнего края переднего отрезка IV ребра. Протяженность обеих дуг по правому контуру сердца примерно одинаковая. Самая выступающая точка правого контура сердца отстоит от правого края позвоночника не менее чем на 1—1,5 см (уменьшение этого расстояния говорит о перемещении или повороте сердца); верхний край дуги аорты располагается на 2—2,5 см ниже грудиноключичного сочленения, а левая граница сердца — на 1 см кнутри от среднеключичной линии или на ее уровне.

• Наиболее частые ошибки при выполнении снимка — аналогичны ошибкам, характерным для рентгенографии легких в той же проекции.

СНИМОК СЕРДЦА

ВПРАВОЙ (ПЕРВОЙ) КОСОЙ ПРОЕКЦИИ

•Назначение снимка. Первая косая проекция является оптимальной для изучения состояния левого предсердия, степень увеличения которого определяется по выраженности отклонения контрастированного пищевода. Эта проекция также весьма информативна для выявлекия нарушений путей оттока правого желудочка (по выбуханию легочного конуса в сторону грудины).

•Укладка больного для выполнения снимка. Больного устанавливают правым плечом к кассете с таким расчетом, чтобы фронтальная плоскость его тела пересекалась с плоскостью кассеты под углом 45—55°. Руки подняты над головой (рис. 530, а, б).

Съемку осуществляют на высоте вдоха после проглатывания больным глотка взвеси бария.

• Информативность снимка. На рентгенограмме в первой косой проекции по переднему, обращенному к грудине, контуру сердца выделяют 4 дуги. Первая (верхняя) дуга образована восходящей частью аорты, вторая — легочным стволом, третья — передней стенкой правого желудочка, четвертая — передней стенкой левого желудочка. По заднему контуру, к позвоночнику, обращены лишь 2 дуги. Верхняя, занимающая /з заднего контура сердца, принадлежит левому предсердию, нижняя — правому предсердию. При правильной установке больного и нормальных размерах предсердий между задним контуром сердца и позвоночником остается светлое ретрокардиальное пространство, а пищевод проходит здесь почти отвесно (рис. 531). При увеличении левого предсердия (рис. 532) ретрокардиальное

Рис. 530. Укладка для рентгенографии сердца в правой (первой) косой проекции.

Рис. 531. Рентгенограмма сердца в правой косой проекции с контрастированным пищеводом. Норма.

1 — аорта; 2 — легочный ствол; 3— правый желудочек; 4— левый желудрчек; 5— левое предсердие; 6 — правое предсердие.