Kishkovskiy_A_N_Atlas_ukladok_pri_rentgenologiche

ТАКТИКА

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Выбор методик рентгенологического исследования и составление плана последовательности их проведения при заболеваниях и повреждениях конечностей особых сложностей, как правило, не представляют. Вместе с тем все-таки имеются некоторые особенности, которые следует учитывать в практической работе.

При повреждениях костей и суставов конечностей во всех случаях должно быть произведено срочное рентгенологическое исследование. Оно показано и в тех случаях, когда наличие повреждения скелета конечности не вызывает сомнения, и тогда, когда имеется подозрение на возможность травмы костно-суставного аппарата. Во всех случаях выполняют снимки в двух взаимно перпендикулярных проекциях на пленках большого формата с тем, чтобы на рентгенограмме получил отображение весь пораженный отдел конечности, а не только клинически выявляемая зона повреждения. Необходимость рентгенографии всего отдела конечности связана с тем, что нередко наблюдаются сочетанные повреждения костей на разных уровнях, причем один из переломов может при осмотре остаться нераспознанным.

• При травмах конечностей рентгенографию осуществляют с наложенной шиной, В этих условиях придать конечности нужное для съемки положение не всегда удается. Необходимо использовать в таких случаях для укладки различные нестандартные приспособления — валики, мешочки с песком, поролоновые прокладки, ящички и др., чтобы удобно для больного уложить конечность. Достичь удобного, и потому более стабильного положения конечности, при съемке представляется особенно важным потому, что этим самым сводится к минимуму динамическая нерезкость снимка, связанная с дрожанием и подергиванием конечности.

Нередко кассету или селеновую пластину для электрорентгенографии приходится устанавливать под углом к плоскости стола или каталки, на которой лежит больной и соответствующим образом изменять наклон пучка рентгеновского излучения, направляя его перпендикулярно к плоскости кассеты или селеновой пластины. В ряде случаев при съемке конечностей у больных с политравмой, находящихся в тяжелом состоянии, когда перемещения и повороты больного нежелательны и даже опасны, рентгенография должна осуществляться в положении больного на спине. При этом снимки бедра, голени и плеча в прямой проекции осуществляют, как обычно, вертикально направленным пучком рентгеновского излучения, а снимки этих же отделов в боковой проекции выполняют горизонтально направленным пучком излучения. Кассету или селеновую пластину для электрорентгенографии устанавливают в таких случаях на ребро у внутренней поверхности исследуемого сегмента конечности. Фиксируется кассета путем плотного прижатия к боковой поверхности грудной клетки (при съемке плеча) или к противоположной конечности (при съемке бедра и голени).

Несмотря на возникающие трудности в укладке необходимо добиваться получения снимков костей и суставов в типичных или по крайней мере близких к типичным проекциям. Это чрезвычайно важно для оценки получаемых изображений. На снимках в атипичных проекциях рентгеноанатомический анализ, как правило, значительно затруднен и могут быть просмотрены даже грубые повреждения костей и суставов.

При огнестрельных ранениях конечностей, помимо распознавания костных повреждений, возникает необходимость выявления и локализации инородных тел. Большие затруднения возникают при определении малоконтрастных инородных тел. В этом отношении большое преимущество имеет методика электрорентгенографии, которая в силу присущей ей особенности изображения дает возможность выявить в мягких тканях небольшие кусочки пластмассы, стекла и других легко проницаемых для рентгеновских лучей материалов.

В большинстве случаев выявление и локализация инородных тел конечностей могут быть осуществлены по обзорным снимкам в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Однако, когда планируется удаление инородного тела, для установления глубины его залегания и соотношений с костью, сосудисто-нервным пучком и другими анатомическими образованиями конечности производят многоосевое просвечивание с выведением инородного тела в краеобразующее положение. В этом положении наносят метку на кожу, указывающую наиболее короткий доступ при оперативном вмешательстве.

Удаление инородных тел нередко производят под рентгенологическим контролем. Применяют рентгенотелевизионное просвечивание, позволяющее изучать изображение на экране телевизора без предварительной адаптации глаз к темноте. Необходимо помнить о максимально возможном сокращении времени просвечивания во избежание лучевых повреждений кожи.

В отдельных случаях пользуются анатомо-функциональной методикой локализации инородных тел конечностей. При этом во время просвечивания больной производит различные движения конечностью, что позволяет определить, в какой именно мышце находится инородное тело. Для определения гдубины залегания инородного тела иногда прибегают к томографии.

Однако в некоторых случаях приходится прибегать к снимкам в косых и атипичных проекциях. Снимки в тангенциальной проекции с выведением пораженного участка кости в краеобразующее положение применяют в случаях касательных огнестрельных ранений.

• В поздний период после травмы скелета конечностей рентгенологическое исследование предпринимают главным образом для диагностики различных осложнений — несросшихся переломов, ложных суставов, огнестрельного остеомиелита и др. С целью выявления особенностей структуры измененной кости выполняют прицельные снимки в оптимальных проекциях, иногда снимки с прямым увеличением рентгеновского изображения и томографию. В случаях остеомиелита, осложненного свищами, для уточнения объема оперативного вмешательства выполняют фистулографию.

Травма суставов нередко сопровождается разрывом внутрисуставных связок и повреждением хрящевых элементов сустава. С целью выявления этих изменений предпринимают контрастное исследование сустава — артрографию или пневмоартрографию. Чаще всего пневмоартрографию

производят при травмах коленного сустава с целью выявления перелома менисков и разрыва крестовидных связок. Введение газа в полость сустава сочетают с послойным исследованием. Эта методика носит название пневмоартротомографии.

• При заболеваниях костей и суставов конечностей во всех случаях рентгенологическое исследование также начинают с выполнения обзорных снимков в стандартных проекциях. В зависимости от результатов, полученных при просмотре этих снимков, исследование либо прекращают (при получении достаточно полных данных для диагностики), либо дополняют снимками в специальных и атипичных проекциях, томографией, а иногда снимками в условиях выполнения функциональных проб (при сгибании и разгибании пораженного сустава, опоре на больную конечность и др.}-

• Заболевания и повреждения мягких тканей конечностей — опухоли мягких тканей, внутритканевые гематомы, инфильтраты, разрыв сухожилий, зоны некроза при ожогах и отморожениях и др.— рентгенологичечески могут быть выявлены на безэкранных снимках, произведенных в условиях «мягкого» рентгеновского излучения (напряжение на полюсах трубки —30—50 кВ в зависимости от толщины снимаемого объекта), или на электрорентгенограммах. Электрорентгенограммы при этом имеют несомненное преимущество перед пленочными рентгенограммами, так как позволяют получать одновременно четкое изображение и мягких тканей, и костей. В распознавании изменений мягких тканей конечностей большие информативные возможности имеет методика компьютерной томографии.

ниях магистральных сосудов (аневризмы, облитерации сосудов, тромбы). Исследование связано с выполнением серийной съемки.

• При заболеваниях лимфатических сосудов конечностей, проявляющихся в резком отеке (слоновости) конечности, производят лимфографию. Она дает возможность оценить состояние периферических глубоких и поверхностных лимфатических сосудов и регионарных лимфатических узлов. С помощью этой методики могут быть выявлены поражения регионарных лимфатических узлов метастатического характера.

Глава 6

ГРУДЬ

КРАТКИЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Грудь — анатомическая область, занимающая верхнюю часть туловища. Сверху она отграничена от шеи условной плоскостью, проходящей по верхнему краю рукоятки грудины, ключицам, акромиально-ключичным сочленениям и остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя граница груди идет от мечевидного отростка по правой и левой реберным дугам до X ребра, передним концам XI и XII ребер и нижнему краю правого и левого XII ребра к остистому отростку XII грудного позвонка.

Топографоанатомически принято выделять грудную стенку, которую образуют грудная клетка с окружающими ее мягкими тканями, и органы грудной полости.

Грудная клетка по форме напоминает усеченную пирамиду, наиболее широкая часть которой располагается на уровне VII пары ребер. Она защищает расположенные в грудной полости органы (легкие, плевру, сердце, крупные сосуды и др.). В образовании грудной клетки принимают участие ребра, грудина и грудной отдел позвоночника.

Ребре — симметричные парные образования, изогнутые соответственно кривизне грудной клетки. Каждое ребро представляет собой изогнутую пластинку, наиболее длинная (преимущественно задняя) часть которой состоит из костной, а короткая передняя — из хрящевой ткани. Ребра соединяются с позвонками грудиной и друг с другом. Задние отделы ребер более массивные. Концы их имеют головки, с помощью которых они сочленяются с грудными позвонками (с реберными ямками на телах двух смежных позвонков). Передние концы семи верхних пар ребер соединяются посредством своих хрящей с грудиной; ребра VIII—X пары — с хрящом вышележащего ребра, образуя реберную дугу; хрящи XI и XII пар ребер лежат свободно. Ребра образуют II пар межреберных промежутков, заполненных в основном межреберными мышцами. По нижнему краю каждого ребра проходят межреберные сосуды и нерв, а по внутренней поверхности реберных хрящей, вдоль правого и левого краев грудины, — внутренние грудные артерии и вены.

Грудина — расположенная почти фронтально плоская непарная кость. Состоит из рукоятки, тела и мечевидного отростка. Рукоятка — наиболее толстая и широкая часть грудины. Тело грудины снизу несколько расширяется. По краям его расположены реберные вырезки для сочленения с хрящевыми концами семи верхних ребер. Рукоятка и мечевидный отросток соединены с телом грудины с помощью синхондрозов.

Снаружи грудная клетка покрыта мягкими тканями, поверхностный слой которых составляют кожа и подкожная жировая клетчатка; средний — мышцы груди и смежных областей (большая и малая грудные, передняя зубчатая, грудиноключично-сосцевидная и др.); глубокий — поперечная мышца груди, межреберная мышца и др. В подкожной жировой клетчатке у женщин находятся молочные железы, а у мужчин — их зачатки. Схематическое изображение грудной стенки представлено на рис. 467.

Грудная полость располагается в грудной клетке, лишь несколько выступая за ее пределы в области основания шеи (за I ребро). Снизу грудная полость ограничена диафрагмой. Примерно 4Д объема грудной полости занимают легкие, выполняющие функцию легочного дыхания.

По форме каждое легкое напоминает усеченный конус, основание которого располагается на грудобрюшной преграде. Противоположный, верхний отдел легкого — суженный и закругленный — образует верхушку. Различают медиальную и реберные поверхности легкого. Первая обращена в сторону сердца, вторая соответствует внутренней поверхности грудной клетки и прилегает к ребрам. В среднем отделе медиальной поверхности находится выемка — ворота, через которые в легкое входят бронх, сосуды, нервы.

Легкие окружены плеврой, в которой различают купол, реберный, диафрагмальный и медиастинальный отделы. Между правым и левым легким располагается средостение, ограниченное спереди грудиной, сзади — позвоночником, с боков — медиастинальной плеврой. По существу, средостение представляет собой единое пространство, однако, с практиче-

ской точки зрения, принято различать передний и задний его отделы. Границей между ними служит фронтальная плоскость, проходящая по задней стенке трахеи. В переднем средостении расположены сердце, аорта, ствол легочной артерии, верхняя полая вена, вилочковая железа, трахея, лимфатические узлы. В заднем средостении размещены грудной отдел пищевода, нисходящая часть аорты, грудной лимфатический проток, нижняя полая вена, лимфатические узлы, окруженные клетчаткой.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ГРУДИ

Рентгенологическое исследование широко применяется в клинической практике с целью диагностики различных заболеваний и повреждений мягких тканей груди (главным образом, молочных желез), грудной клетки и органов грудной полости. Кроме того, рентгенологическое исследование является одним из основных методов проверочного (профилактического) обследования органов грудной полости, а также молочных желез.

МЯГКИЕ ТКАНИ ГРУДИ

Рентгенологическое исследование мягких тканей применяют главным образом с целью ранней диагностики злокачественных опухолей.

Достоинством рентгенологического метода исследования является возможность выявлять не только явные, но и скрыто протекающие патологические процессы, в том числе непальпируемые опухоли (нередко задолго до появления первых клинических симптомов заболевания).

Основной методикой рентгенологического исследования молочных желез является маммография (рентгенография и электрорентгенография). При этом на электрорентгенограммах структура молочных желез отображается более отчетливо, чем на обычных снимках. Кроме того, при проверочных исследованиях применяют флюоромаммографию.

Снимки молочных желез следует выполнять через 5—10 дней после последней менструации. Это, с одной стороны, повышает радиационную безопасность, а с другой, — позволяет избежать отрицательного влияния на качество рентгеновского изображения молочных желез отека и полнокровия ее структур, которые обычно возникают в предменструальном периоде.

При наличии соответствующей техники рентгенографию (электрорентгенографию) выполняют на специальных рентгенодиагностических аппаратах (маммографах), позволяющих осуществлять дозированную компрессию и съемку молочных желез в различных проекциях в положении больной сидя на стуле. Однако в повседневной практике маммография может быть выполнена на любой рентгенодиагностической установке. Желательно при этом пользоваться микрофокусом, не прибегая к дополнительной фильтрации. Снимки делают при кожно-фокусном расстоянии 70 см, в условиях дозированной компрессии.

До производства снимков молочные железы следует осмотреть и подвергнуть пальпации. Это позволит определить величину и консистенцию органа, что имеет важное значение при выборе технических условий съемки.

Рентгенографию обычно начинают с выполнения обзорных снимков молочных желез в стандартных проекциях, прямой (краниокаудальной) и боковой (медиолатеральной). Независимо от того, на какой стороне обнаружены изменения, во всех случаях для сравнения производят снимки обеих молочных желез.

УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГРУДИ

ПРЯМОЙ (КРАНИОКАУДАЛЬНЫЙ) СНИМОК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

•Назначение снимка — изучение структуры молочной железы в случаях, когда при пальпации в ней обнаружено любое, не свойственное норме, уплотнение (образование), а также при проверочном обследовании женщин старше 45 лет с целью выявления скрыто протекающих патологических процесов.

•Укладка больной для выполнения снимка. Во время съемки молочной

железы в прямой (краниокаудальной) проекции больная сидит на стуле с вращающимся сиденьем. На край стола кладут кассету с пленкой или электрорентгенографическую пластину, на которую помещают исследуемую молочную железу. При пленочной рентгенографии целесообразно ползоваться пленкой типа РМ-1, РТМ в жестких кассетах без экранов либо в гибких вакуумных кассетах размером 18X24 см. Для уменьшения лучевой нагрузки применяют специальные экраны типа ЭУИ, СБ-01 и др. При небольших размерах молочных желез половину кассеты экранируют просвинцованной резиной, и съемку обеих молочных желез осуществляют на одну пленку. Пучок излучения направляют отвесно через цент-

ральный отдел молочной железы (рис. 468). При необходимости больная во время съемки осуществляет компрессию железы с помощью пластмассовой или картонной пластинки толщиной в несколько миллиметров. При включении высокого напряжения больная задерживает дыхание. Противорадиационную защиту живота и таза осуществляют с помощью тщательного диафрагмирования первичного пучка рентгеновского излучения, фартука из просвинцованной резины и малой защитной ширмы.

• Информативность снимка. На технически правильно выполненном прямом снимке молочной железы обычно хорошо отображаются ее анатомические структуры: кожа, подкожный жировой слой, железистая ткань, строма и сосуды. Одновременно хорошо выявляются симптомы различных патологических процессов: злокачественных опухолей (тень опухолевого узла, злокачественная перестройка нормальной структуры с появлением тяжевого рисунка на ограниченном участке, мелкие множественные отложения извести); доброкачественных опухолей (ограниченное затемнение округлой, овальной или дольчатой формы с четкими закругленными контурами при отсутствии изменений в окружающих тканях); диффузной дисгормональной гиперплазии с образованием кист, развитием фиброза стромы, гиперплазии железистых долек и др. (рис. 469).

Отличительной особенностью снимков в прямой проекции является раздельное изображение внутреннего, центрального и наружного отделов молочной железы. Изображения же верхних и нижних отделов желез на таких снимках наслаиваются друг на друга (суммируются).

При анализе рентгенограмм молочных желез здоровых женщин следует учитывать варианты их изображения в норме, с учетом возрастных перестроек. Как показал накопленный опыт, в период гормональной активности организма женщины соединительнотканно-железистые структурные элементы молочных желез (особенно в тех случаях, когда преобладают пол осовидно-ячеистые структуры) могут выглядеть грубыми и подчеркнутыми, что нередко приводит к гипердиагностике диф-

фузной гормональной дисплазии. Кроме того, в этих условиях затрудняется выявление небольших очаговых изменений в молочных железах. С возрастом, по мере развития инволютивных процессов, как известно, происходит постепенная атрофия железистой ткани и замена ее жировой. Остатки железистой ткани на снимках чаще всего отображаются в виде уплотнений различной формы в верхненаружном квадранте железы и в субареолярной области. При этом возможность выявления на снимках (особенно электрорентгенограммах) небольших (до 1 см) узлов или уплотнений, деформаций тяжевого рисунка молочной железы и микрокальцинатов — основных рентгенологических симптомов малых форм рака — резко возрастает.

• Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Критерием правильности выполнения прямого снимка является отчетливое изображение на нем всех структурных элементов центральных, боковых, передних и задних отделов молочных желез.

низкую контрастность, изображение кожи и подкожной клетчатки на нем отсутствует.

При неточной центрации пучка рентгеновского излучения может быть «срезан» внутренний или задний отдел молочной железы.

БОКОВОЙ (МЕДИОЛАТЕРАЛЬНЫЙ) СНИМОК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

•Назначение снимка. Боковой снимок позволяет изучить верхние и нижние отделы молочной железы, а также получить более полное представление о задних отделах и ретромаммарном пространстве.

•Укладка больной для выполнения снимка. Маммографию в боковой (наружной) проекции выполняют в положении больной на боку. Руку прилежащей к кассете стороны сгибают в локтевом суставе и подкладывают под голову. Рукой противоположной стороны отводят кнаружи другую молочную железу. Одновременно больная несколько отклоняется назад. Пучок рентгеновского излучения направляют через центр железы перпендикулярно к плоскости кассеты (рис. 470).

•Информативность снимка в основном такая же, как и прямого, однако на боковом снимке лучше отображаются структура задних отделов молочной железы и состояние ретромаммарного пространства. При этом верхние и нижние отделы молочных желез видны раздельно; вместе с тем-их внутренние, центральные и наружные отделы отображаются в одной плоскости (рис. 471).

•Критерии правильности технических условий съемки и правильности

укладки, а также наиболее частые ошибки при выполнении снимка в основном такие же, как и при рентгенографии в прямой проекции. На правильно сделанном снимке, помимо всех отделов молочной железы, должно отображаться ретромаммарное пространство.

Кроме обзорных снимков, при исследовании молочных желез иногда прибегают к прицельной рентгенографии. Назначение таких снимков — более детальное изучение отдельных участков молочных желез, привлекших внимание при анализе обзорных снимков либо во время пальпации железы.

436

Рис. 472. Укладка для рентгенографии мягких тканей подмышечной области.

Наиболее частыми ошибками при выполнении снимка являются: чрезмерная экспозиция; недостаточный или чрезмерный наклон больной в сторону пораженной молочной железы, в результате чего подмышечная область не занимает краеобразующего положения.

РЕБРА

Исследование обычно начинают с обзорной рентгенографии (электрорентгенографии), которую в зависимости от локализации предполагаемой патологии, осуществляют в прямой задней и боковой проекциях в положении больного стоя или лежа. Кроме того, при необходимости выполняют снимки в косых проекциях. Целесообразно прибегать к раздельной съемке правой и левой половины грудной клетки.

Как известно, при вдохе ребра поднимаются вверх, а диафрагма опускается вниз. Межреберные промежутки при этом расширяются, и ребра удаляются друг от друга, что создает выгодные условия для их изучения на снимках. Поэтому рентгенографию ребер целесообразно осуществлять на глубоком вдохе. Обычно снимки ребер делают без отсеивающей решетки. Однако, учитывая, что на изображение X—XII ребер справа проекционно накладывается интенсивная тень печени, при целенаправленном исследовании этих ребер необходимо пользоваться растром. Подготовка перед рентгенографией ребер не требуется. Лишь при исследовании нижних ребер больным, страдающим запорами, следует сделать очистительную клизму.

При выполнении снимков необходимо знать проекцию ребер на кожу, которая меняется в зависимости от положения тела обследуемого. Так, в положении больного стоя задние отделы 3—4 (при «круглой» спине — до 5) верхних ребер проецируются выше уровня ключиц. В положении лежа в надключичную область проецируются задние отделы лишь 2—3 ребер.

Наружнонижний край реберной дуги, в образовании которого, как известно, принимают участие хрящевые отделы VII—X ребер, соответствует