Билет 4

1 Оперативный доступ и прием. Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение органа, на котором намечено выполнение того или иного хирургического вмешательства.

Оперативным приемом называют основную часть хирургического вмешательства на пораженном органе, избранный способом устранения патологического очага, особенности техники данной операции.

Оперативные доступы, как и оперативные приемы, при одном и том же виде операции м.б. различными в зависимости от индивидуальных особенностей больного (тип телосложения, ожирение и т.д.) и локализации патологического процесса.

2 Боковые стенки: костную основу составляют 2 тазовые кости, крестец, копчик и 5 поясничный позвонок. Каждая тазовая кость состоит из подвздошной, седалищной и лобковой костей. Две мощные связки соединяют крестцовую кость с подвздошной и седалищной: lig.sacrospinale и lig.sacrotuberale. обе связки и седалищная ость превлащают две имеющиеся на тазовой кости вырезки и 2 отвнрстия – большое и малое седалищное отверстия, через которые проходят мышцы, сосуды и нервы. В состав стенок, кроме костей, входят пристеночно расположенные мышцы, значительная часть которых относится к ягодичной области. От передней повнрхности крестца начинается грушевидная мышца, которая проходит через большое седалищное отверстие. Над и под мышцей проходит сосуды и нервы. От краев запирательного отвнрстия, на внутренней тазовой кости начинается внутренняя запирательная мышца, которая проходит через малое отверстие. В тазу находится внутренностная (висцеральная) группа мышц, которая имеет отношение к внутренностям таза. Эта мышца парная, понимающая заднепроходное отверстие и наружный жом заднего прохода. Диафрагма таза. Мышцы, образующие дно полости таза, составляют вместе с их фасциями так называемую диафрагму таза. Сюда относится обе мышцы, поднимающие заднепроходное отверстие, и располлженные кзади от них копчиковые мышцы. Фасции таза. Стенки и внутренности малого таза покрыты тазовой фасцией. Она является продолжением внутренностной фасции таза, различают два листка – париетальной и висцеральной. Первый выстилает стенки и дно полости таза, второй покрывает органы таза. Пространства. Переходя к передней брюшной стенки на переднююи верхнюю стенки мочевого пузыря, брюшина образует поперечную пузырную складку. Затем брюшина переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное пространство, или выемку. У женщин при переходе брюшины с мочевого пузыря на матку, а затем на прямую кишку образуется два брюшинных пространства (выемки): переднее – пузырно-маточное пространство и заднее – прямокишечное-маточное простанство (Дугласово пространство). Этажи полости таза Верхний этаж (cavum pelvis peritoneale)- брюшинная полость, представляет собой нижнюю часть брюшной полости. Средний этаж (cavum pelvis subcutaneum)- подбрюшинная полость, расположена между брюшиной и диафрагмой таза и покровами. Нижний этаж (cavum pelvis subperitoneale) - подкожная полость, лежит между кожей и диафрагмой таза. Органы полости таза Брюшинная полость таза содержит : прямую кишку, мочевой пузырь, матку, широкие маточные связки, маточные трубы, яичники, верхнюю часть влагалища. Подбрюшинная полость содержит: кровеносные сосуды, лимфатические сосуды, нервы, внебрюшинные органы таза: влагалище, шейку матки- у женщин; предстательная железа, тазовая часть семевыносящих протоков, семенные пузырьки- у мужчин. Подкожная полость содержит:жировую клетчатку седалищно-прямокишечной ямки, внутренние половые сосуды, половые нервы и их ветви, часть органов мочеполовой системы, часть прямой кишки.

Клетчаточные пространства таза: Предпузырное клетчаточное пространств (Пирогова), с боков предпузырное пространство переходит в околопузырное (Амюса), Боковое клетчаточное пространство, Позадипузырное клетчаточное пространство, Позадипрямокишечное клетчаточное пространство.

Кровоснабжение внутренняя подвздошная артерия, соправождающая ее вена проходит кзади от артерии, на уровне верхнего края большого седалищного отвнрстия делится на переднюю и заднюю, из которых возникает париетльные и висцеральные артерии. Парительные вены сопрвождают артерии в виде парных сосудов, висцеральные – обрзуют вокруг органов массивные венозные сплетения. Крестцовое нервное сплетение лежит непосредственно на грушевидной мышцы. В тазу имеется три группы лимфатических узлов: одна группа располагается вдоль наружной и общей подвздошных артерий, другая – вдоль внутренней подвздошной артерии. Третья – на передней вогнутой поверхности крестца.

3 Трепанация черепа (вскрытие полости черепа)- оперативный доступ, позволяющий произвести хир-ое вмешательство на мозге и его оболочках. 2 метода: костнопластический и резекционный. При костнопластическом методе костный лоскут целиком или частично укладывают на место после операции на мозге; при резекционном методе костную пластинку удаляют, а дефект свода черепа остается незакрытым. 1)Декомпрессионная трепанация черепа по Кушингу. Показания: повыш-е внутричерепного давления при неоперабельных опухолях, прогрессирующий отек. Инструментарий: костные распаторы, коловорот с большой фрезой и костные кусачки Люэра. Оперативный доступ: по линии прикрепления височной мышцы к кости производят подковообразный разрез кожи, п/к клетчатки и поверхностной фасции. Лоскут отпрепаровывают и отворачивают к основанию. Вертикальным разрезом рассекают височный апоневроз, межапоневротическую клетчатку и височную мышцу до надкостницы, которую рассекают и отделяют распатором от кости на площади 5-6 кв см. В центре освобожденного участка коловоротом сверлят отверстие и затем расширяют кусачками Люэра. Если твердая мозг об напряжена- пункция (по 10-30мл). Завершающий этап: рану ушивают послойно. 2) Костнопластческая трепанация черепа. Показания: наруш кровообр (инсульт, кровотечения, гематома), абсцесс ГМ и опухоль. Инструментарий: костные распаторы, коловорот с фрезами, проводник Поленова, пила Джигли, кусачки Дальгрена. Основные этапы операции: выкраивают лоскут; захватывают пальцами кожно-апоневротический лоскут и отслаивают его до самого основания; останавливают кровотечение в ране; лоскут обертывают марлей, смоченной теплым физраствором,; орошают рану теплым физраствором; рассекают надкостницу; распатором отслаивают надкостницу и мышцу; делают ряд трепанационных отверстий; выкраивают костный лоскут, отводят его книзу; рассекают твердую мозговую оболочку крестообразным разрезом, предварительно уменьшив ее напряжение с помощью поясничной пункции- удаление 30-40 мл ликвора; после окончания операции сшивают края ТМО; укладывают на место сначала костный, а затем кожно-апоневротический лоскут; накладывают швы на кожную рану.