Билет 20

1 Сердце большей своей частью (две трети) лежит в левой половине грудной полости, меньшей (одна треть) — в правой. Продольная ось сердца на­правлена косо: сверху вниз, справа налево и сзади наперед.

В сердце различаются три поверхности: передняя (грудино-реберная), нижняя (диафрагмальная) и задняя (позвоночная).

Передняя поверхность сердца выпукла и только частью своей прилегает к грудине и реберным хрящам, отделяясь от них перикардом. С боков она отде­лена от передней грудной стенки (помимо перикарда) реберно-медиастинальными пазухами и передними краями легких. Передняя поверхность сердца об­разована следующими его отделами: справа — небольшой частью правого предсердия с правым ушком и конечным отделом верхней полой вены, левее его - правым желудочком с отходящей от него легочной артерией (последняя прикрывает собой начало восходящей аорты), далее — продольной бороздой сердца с проходящими в ней сосудами (нисходящей ветвью левой венечной ар­терии и большой веной сердца), небольшой частью левого желудочка с верхушкой, левым ушком.

Задняя поверхность сердца примыкает к органам заднего средостения и отделена от них перикардом. Эту поверхность составляют левое предсердие и часть правого предсердия и левого желудочка.

Нижняя поверхность сердца отделена перикардом и диафрагмой от левой юли печени и желудка. Эту поверхность образует главным образом левый же­лудочек, в меньшей степени — правый желудочек и небольшая часть правого предсердия. Поверхность истинного прилегания сердца к передней грудной стенке значительно уступает по своим размерам тому контуру, который получается при проецировании передней поверхности сердца не переднюю грудную стен­ку.

Правая граница сердца, принадлежащая верхней полой вене и пра­вому предсердию, идет слегка дугообразно от верхнего края III реберного хря­ща до нижнего края V реберного хряща, на расстоянии 2—2,5 см кнаружи от правой стернальной линии. Нижняя граница, принадлежащая правому желудочку и только в небольшой части левому, идет от нижнего края V ребер­ного хряща слегка косо влево и вниз, к пятому левому межреберному проме­жутку, между парастернальной и срединно-ключичпой линией (не доходя до последней на 1 см). Левая граница сердца, принадлежащая левому же­лудочку, левому утку и легочной артерии, идет кверху от предыдущей, не­сколько дугообразно, до уровня III ребра, причем не доходит на 1,5—2 см до левой средипно-ключичной линии. Отсюда поднимается кверху до второго межреберья край левого ушка (на расстоянии 2 см от левой стернальной линии). Артерии, снабжающие сердце кровью, возникают из восходящей аорты в виде двух сосудов: правой и левой венечных артерий. В борозде между желу­дочками, спереди, проходит нисходящая ветвь венечной артерии (ее сопрово­ждает большая вена сердца), положение которой соответствует переднему краю межжелудочковой перегородки. Вены сердца (за исключением передних и мелких) образуют коллектор — венечный синус, который находится на задней по­верхности сердца в венечной борозде и открывается в правое предсердие. Иннервация сердца осуществляется ветвями обоих блуждающих нервов (также верхних гортанных и возвратных нервов), обоих стволов симпа­тического нерва, обоих диафрагмальных нервов. Весь комплекс нервных ветвей образует обширное аортально-сердечное сплетение, в котором искусственно выделяют поверхностное и глубокое сплетение. Первое располагается на передней поверхности дуги аорты и ее ветвей, второе — на передней поверхности трахеи в ее конечном отделе. За счет ветвей экстракардиальных сплетений формируются интракардиальные нервные сплетения, расположенные на стенках и в стенках са­мого сердца.

2 ВНУТРЕННЕЕ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА. На внутреннем основании черепа различают три ступенеобразно расположенные черепные ямки: переднюю, среднюю и заднюю. Передняя ямка отграничена от средней краями ма­лых крыльев клиновидной кости и костным валиком, средняя ямка отделена от задней спинкой турецкого седла и верхними краями пирамид обеих височных костей.

ТОПОГРАФИЯ ПЕРЕДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ

Передняя черепная ямка располагается над полостью носа и обеими глазницами. Самый передний отдел этой ямки при переходе в свод черепа граничит с лобными пазухами. В пределах ямки помещаются лоб­ные доли мозга.

Сюда входит отросток твердой мозговой оболо­чки с непостоянным эмиссарием, связывающим вены носовой полости с сагит­тальным синусом. Кзади от этого отверстия располага­ются отверстия продырявленной пластинки решетчатой кости, в сопро­вождении одноименной вены и нерва

ТОПОГРАФИЯ СРЕДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ. Центральная часть средней черепной ямки образована телом клиновидной кости. Она содержит клиновидную (иначе — основную) пазуху, а на обращенной к полости черепа поверхности имеет углубление — ямку турецкого седла, в которой располагается мозговой придаток (гипофиз). Перекидываясь над ямкой турецкого седла, твердая мозговая оболочка образу­ет диафрагму седла. В центре последней имеется отверстие, пропускающее воронку, связывающую гипофиз с основанием мозга. Кпереди от турецкого седла, располагается перекрест зрительных нервов.

В боковых отделах средней черепной ямки, образованных большими крыльями клиновидных костей и передними поверхностями пирамид височ­ных костей, находятся височные доли мозга. Кроме того, на передней поверх­ности пирамиды височной кости (с каждой стороны) у ее верхушки располагается полулунный узел тройничного нерва. Полость, в которой помещается узел, образована раздвоением твердой мозговой оболочки. Часть передней поверхности пирамиды образует верхнюю стенку барабанной полости.

В пределах средней черепной ямки, с боков от турецкого седла, лежит од­на из важнейших в практическом отношении пазух твердой мозговой оболоч­ки — пещеристая, в которую впадают верхняя и нижняя глаз­ничные вены.

Из отверстий средней черепной ямки наиболее кпереди лежит зрительный канал, но которому в глазницу проходят зрительный нерв (2 ЧМН). Между малым и большим крылом клиновидной кости образуется верхняя глазничная щель, через которую проходят вены и нервы. Тотчас кзади от верхней глазничной шели лежит круглое отверстие, пропускающее вторую ветвь тройничного нерва, а кзади и несколько латерально от круглого отверстия располагаетсяОвальное отверстие, через которое проходит третья ветвь тройничного нерва и вены. Между верхуш­кой пирамиды и телом клиновидной кости располагается рваное отверстие выполненное хрящом. Сюда же открывается канал внутренней сонной артерии.

При повреждениях в области средней черепной ямки, как и при переломах в области передней черепной ямки, наблюдаются кровотечения из носа и носоглотки. Они возникают в результате либо раздробления тела клиновидной кости, либо вследствие повреждения пе­щеристой пазухи. Повреждения проходящей внутри пещеристой пазухи внутренней сонной артерии обычно приводят к смертельному кровотечению. Наблюдаются случаи, когда такое тяжелое кровотечение сразу не наступает, и тогда клиническим проявлением повреждения внутренней сонной артерии внутри пещеристого синуса бывает пульсирующее пучеглазие. Оно зависит от того, что кровь из поврежденной сонной артерии проникает в систему глаз­ничных вен.

При переломе пирамиды височной кости и разрыве барабанной перепонки появляет­ся кровотечение из уха, а при повреждении отрогов мозговых оболочек из уха вытекает це­реброспинальная жидкость. При размозжении височной доли из уха могут выделятся частич­ки мозгового вещества.

При переломах в области средней черепной ямки часто повреждаются VI, VII и VIII нервы, в результате чего возникает внутреннее косоглазие, паралич мимических мышц ли­ца, потеря слуховой функции на стороне поражения.

Часть передней грани пирамиды височной кости образует крышу барабан­ной полости. При нарушении целости этой пластинки в ре­зультате хроническогонагноения среднего уха может образоваться абсцесс: ли­бо эпидуральный (между твердой мозговой оболочкой и костью), либо субдуральный (под твердой мозговой оболочкой). Иногда развивается и разли­той гнойный менингит или абсцесс височной доли мозга. К внутренней стенке барабанной полости примыкает канал лицевого нерва. Нередко стенка этого канала бывает очень тонкой, и тогда воспалительный гнойный процесс средне­го уха может вызвать парез или паралич лицевого нерва.

ТОПОГРАФИЯ ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ. Содержимым задней черепной ямки является мост и продолговатый мозг, располагающиеся в переднем отделе ямки, на скате, и моз­жечок, выполняющий остальную часть ямки.

Из пазух твердой мозговой оболочки, расположенных в задней черепной ямке, важнейшими являются поперечная, переходящая в сигмовидную пазуху, и затылочная.

Отверстия задней черепной ямки располагаются в определенной последо­вательности. Наиболее кпереди, на задней грани пирамиды височной кости, лежит внутреннее слуховое отверстие. Следующим по направлению кзади является яремное отверстие. Центральная част задней черепной ямки занимает большое затылочное отверстие, через которое про­ходит продолговатый мозг с его оболочками. Сбоку от большого затылочно­го отверстия находится отверстие язакоглоточный канал.

Переломы в области задней черепной ямки могут вызывать подкожные кровоизлияния позади уха. Эти переломы часто не да­ют наружных кровотечений, так как барабанная перепонка остается целой. Истечения це­реброспинальной жидкости и выхождения частичек мозгового вещества при закрытых пере­ломах не наблюдается (нет каналов, открывающихся наружу).

3 Оперативные доступы к легкому: Переднее-боковой доступ. Разрез кожи от уровня 3 ребра отступя от парастернальной линии- вниз до уровня соска- по верхнему краю 4 ребра до задней подмышечной линии. Заднее-боковой доступ. Разрез начинают на Ур-не остистого отростка 4 грудного позвонка по паравертебральной линии и продолжают его до угла лопатки, продолжают по ходу 6 ребра до передней подмышечной линии.

Пульмонэктомия. Полость плевры вскрыв-ся одним из доступов, разводят края раны, при наличии спаек разводят их рукой, оттесняют лёгк. в сторону и нах-т переднюю спайку медиостин. плевры. Надсек-т скальпелем от верхнего края до нижнего и раздвиг-т края плевры марлевым шариком, одноврем-нно - инфильтриров-е 0,5%новок.Осторожно отодвиг-т вены, обнажают ствол легочн арт-ии, подводят под нее изогнутый зажим Федорова. Захватывают сначала одну а затем вторую шелковую лигатуру. Перевяз-т сначала центральную, затем периферич-ю часть легочной артерии. Затем прошивают и перевязывают на расстоянии 3-5мм от проксимальной лигатуры после этого пересекают артерию ближе к дистальной лигатуре. Далее выдел-т верх легочн вены, накл-т лигатуру, затем выдел-т нижн вену, пересек-т так же как артерию. Освобождают бронх ближе к бифуркации, наклад-т бронхофиксатор и на 1-2см дистально от него - мощный зажим Кохера. Пересек-т бронх м/у зажимами и ушив-т культю. Пересек-т плевру сзади легкого, удал-т листки медиастин-й пл-ры, сшив-т узловыми шелковыми швами. В средостение: а/б, дренаж- в реберно-диафрагмальный синус на 36ч, ребра сближ-т с пом-ю кетгутовых швов.