Билет 15

1 Кишечный шов - это способ соединения кишечной стенки. Применяется на органах пищеварительного тракта. Используется: 1) при нарушении целостности стенки кишечной трубки; 2) при создании анастомозов между участками кишки или другими органами; 3) при резекциях кишки, желудка, пищевода. Обоснование методики КШ- это возможность быстрого склеивания двух серозных поверхностей при их соприкосновении за счет образования серозно-фиброзного экссудата. Виды: 1)узловой однорядный серзно-серозный шов Ламбера, производится между серозной и мышечной об, причем вкол и выкол иглы проводится на серозной поверхности с каждой стороны раны. Шов выполняется с захватом серозного и мышечного слоев; обеспечивает широкое соприкосновение серозных поверхностей. 2) однорядный краевой серозно-мышечно-подслизистый шов Пирогова: вкол иглы производится со стороны серозной поверхности, выкол - в край раны на границе подслизистого и слизистого слоев. На другом краю раны игла продвигается в обратном направлении. Обеспечивается не только широкое серо-серозное соприкосновение, но и адаптация краев слизистой об. 3 ) шов Матешука - однорядный краевой серозно-мышечный шов с узелками внутри просвета кишки; шов захватывает лишь наружный футляр стенки кишки. 4) шов Шмидена - сквозной непрерывный вворачивающий шов, при котором вкол иглы делаются всегда со стороны слизистой изнутри просвета ,а выкол со стороны серозного покрова органа. 5) шов Черни- двухрядный серозно-мышечный шов, внутренний ряд которого наклад-ся краевым серозно-мышечным швом, наружный- узловыми швами Ламбера. 6) шов Альберта- двухрядный: внутренний ряд накладывается непрерывным обвивным швом через все слои, наружный - швом Ламбера

2 Прямая кишка, rectum, является конечной частью толстой кишки и расположена в полости малого таза. Прямая кишка образует два изгиба в сагиттальной плоскости. Первый — крест­цовый изгиб, flexura sacrdlis, соответствует вогнутости крестца; второй — промежностный изгиб, flexura perinedlis, расположен в области промежности.

Часть прямой кишки, находящаяся в полости малого таза, образует расширение на уровне крестца, которое получило на­звание ампулы прямой кишки, ampulla recti. Более узкая часть кишки, проходящая через промежность, называется заднепроходным каналом, canalis analis. Заднепро­ходный канал внизу имеет открывающееся кнаружи отверстие — задний проход, anus.

Строение стенки прямой кишки. Наружной оболочкой прямой кишки в ее верхнем отделе является брюшина, которая покры­вает этот участок прямой кишки со всех сторон (интраперито-неальное положение). В средней части прямая кишка покрыта брюшиной с трех сторон (мезоперитонеальное положение), а в нижней трети кишка брюшиной не покрыта (лежит экстрапери-тонеально) и ее наружная оболочка представлена адвентицией.

Мышечный слой делится на два типа: продольный и внутренний круговой.

Продольный мышечный слой является сплошным слоем. Внутренний круговой мышеч­ный слой в области заднепроходного канала образует внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода, т. sphincter ani internus и наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода, т. sphincter ani externus.

Слизистая оболочка прямой кишки поперечные и продольные складки. В толще подслизистой основы и слизистой оболочки, образующей прямо­кишечно-заднепроходную линию, залегает пря­мокишечное венозное сплетение, plexus venosus rectdlis.

Сосуды и нервы прямой кишки. В стенках прямой кишки раз­ветвляются верхняя прямокишечная артерия и парные средняя и нижняя прямокишечные артерии. Венозная кровь оттекает через верхнюю прямокишечную вену в систему воротной вены и через средние и нижние прямокишечные вены — в систему нижней полой вены. Лимфатические сосуды прямой кишки направляются к внутренним подвздошным, подаортальным и верхним прямокишечным лимфатиче­ским узлам.

Иннервация прямой кишки осуществляется тазовыми вну­тренностными нервами (парасимпатическая) и симпатическими нервами из нижнего брыжеечного сплетения, а также из верхнего и нижнего подчревных сплетений, за счет которых в толще кишки образуется среднее и нижнее прямокишечные сплетения. Мужская прямая кишка. Прямая кишка является конечным отделом толстой кишки. Начало прямой кишки соответствует уровню верхнего края III крестцового позвонка. Как раз на этом примерно уровне и происходят те изменения в строении толстой кишки, которые отличают прямую кишку от вышележа­щих отделов: кишка постепенно теряет свою брыжейку; продольная муску­латура толстой кишки здесь распределяется равномерно по всей окружно­сти, не образуя трех лент, как на остальном протяжении кишки; изменяется направление кровеносных сосудов — верхняя прямокишечная артерия дает ветви, идущие по кишке продольно; кишка с указанного уровня начинает расширяться. Отношение прямой кишки к брюшине таково. Надампуляриая часть киш­ки покрыта брюшиной со всех сторон¹. Далее кишка начинает терять брюшин­ный покров сначала сзади, брюшина покрывает только переднюю поверхность кишки и переходит у мужчин на зад­нюю поверхность мочевого пузыря. Нижняя часть ампулы прямой кишки лежит под брюшиной. С боков от прямой кишки брюшина образу­ет спайку между прямой кишкой и мочевом пузырем. Между ними и боковыми стенками таза образуются уг­лубления околопрямокишечная ямка. В подбрюшинной клетчатке этих ямок проходят мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов, а в самих ямках лежат петли кишок. Женская прямая кишка. С боков от прямой кишки брюшина образует спайку межу прямой кишкой и мочеточноком. Между последними и боковыми стенками таза имеются такие же, как и в мужском та­зу, углубления околопрямокишечная ямка. Брюшинная часть ампулы прямой кишки в нижнем отрезке прилегает к задней стенке шейки матки и заднему своду влагалища. В подбрюшинном отделе полости малого таза прямая кишка спереди при­легает к задней стенке влагалища. Брюшинно-промежностный апоневроз у женщин представляет рыхлую пластинку, позволяющую легко отделить пря­мую кишку от впагалища; здесь он обозначается как прямокишечно-влагалищ­ная перегородка.

Мочевой пузырь, vesica urinaria. В мочевом пузыре выделяют передневерхнюю часть, которая обращена к передней брюшной стенке, — верхушку пузыря, apex vesicae. От верхушки пузыря к пупку идет фиброзный тяж — срединная пупочная связка, lig. umbilicale medidnum, — оста­ток зародышевого мочевого протока (urachus). Верхушка пузыря переходит в расширяющуюся часть — тело пузыря, corpus vesicae. Тело пузыря переходит в дно пузыря, fundus vesicae. Нижняя часть мочевого пузыря переходит в моче­испускательный канал. Эта часть получила название шейки пу­зыря, cervix vesicae. В нижнем отделе шейки пузыря находится внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, ostium uret-hrae internum.

Топография мочевого пузыря. Мочевой пузырь расположен в полости малого таза и лежит позади лобкового симфиза. Своей передней поверхностью он обращен к лобковому симфизу. Задняя поверхность мо­чевого пузыря у мужчин прилежит к прямой кишке, семенным пузырькам и ампулам семявыносящих протоков, а дно — к пред­стательной железе. У женщин задняя поверхность мочевого пузыря соприкасается с передней стенкой шейки матки и влагалища, а дно —с мочеполовой диафрагмой. Боковые по­верхности мочевого пузыря у мужчин и женщин граничат с мышцей, поднимающей задний проход. К верхней поверхности мочевого пузыря у мужчин прилежат петли тонкой кишки, а у женщин — матка. Наполненный мочевой пузырь расположен по отношению к брюшине мезоперитонеально; пустой, спавшийся — ретроперитонеально.

Строение мочевого пузыря. Стенка мочевого пузыря состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной оболочки и адвентиции, а в местах, покрытых брюшиной, и серозной оболочки.

Сосуды и нервы мочевого пузыря. К верхушке и телу моче­вого пузыря подходят верхние мочепузырные артерии — ветви правой и левой пупочных артерий. Боковые стенки и дно моче­вого пузыря кровоснабжаются за счет ветвей нижних мочепузырных артерий (ветви внутренних подвздошных артерий). Венозная кровь от стенок мочевого пузыря оттекает в венозное сплетение мочевого пузыря, а также по мочепузырным ве­нам непосредственно во внутренние подвздошные вены. Лимфа­тические сосуды мочевого пузыря впадают во внутренние под­вздошные лимфатические узлы. Мочевой пузырь получает симпа­тическую иннервацию из нижнего подчревного сплетения, пара­симпатическую— по тазовым внутренностным нервам и чувстви­тельную—из крестцового сплетения (из половых нервов).

3 Ишемическая болезнь сердца Аортокоронарное шунтирование: Продольная стернотомия; Аутовенозное аортокоронарное шунтирование- коронарную артерию ниже сужения соединяют с восходящей аортой с использованием аутовенозного трансплантата (большая подкожная вена бедра); В качестве трансплантата используется также внутренняя грудная артерия.