Билет 14

1 Сущность этой операции сводится к сшиванию центрального отрезка здо­рового нерва с поврежденным в расчете на то, что наступит невротизация по­врежденного нерва в результате прорастания в периферический его отрезок осевых цилиндров из центрального отрезка здорового нерва. Имплантация нерва показана при наличии больших дефектов крупных нервных стволов, ко­гда невозможно осуществить наложение шва нерва. Основным недостатком имплантации нерва является выпадение функции нерва-донора, наступающее после его пересечения, и паралич иннервируемых им образований. Ос­новная цель хирургического вмешательства при перерывах нервного ствола — сближение отрезков нерва и создание условий для регенерации. Одним из таких условий является иссечение измененных участков цен­трального и периферического отрезков нервного ствола и сопоставление их при помощи швов. Для того чтобы наступило прорастание нервных волокон в перифериче­ский отрезок нерва, необходимо удалить концевую неврому центрального от­резка и этим создать условия для перехода осевых цилиндров в шванновские трубки периферического отрезка нерва. Общие требования при операциях на нервных стволах сводятся к следую­щему: максимально щадить ствол нерва, предохранять эпиневрий от травмы и тщательно осуществлять гемостаз раны. Операции на нервных стволах производят, как правило, без наложения кровоостанавливающего жгута, так как дли­тельное сдавление конечности и нерва жгутом приводит к нарушению крово­обращения, снижает регенеративные способности нервных волокон, а иногда вызывает параличи. Кроме того, после снятия жгута возможно кровотечение из мелких сосудов, в результате чего в ране могут образоваться гематомы. При операциях обязательным требованием является обнажение нерва в пределах неизмененных тканей выше и ниже повреждения. Только после это-то приступают к выделению поврежденного участка из рубцов. Указанный прием дает возможность установить соотношение между крупным сосудом и нервным стволом и тем самым устранить возможное повреждение сосудов при операции на нервном стволе. Пользование окольными доступами помогает избежать образования после операции общего рубца оболочками нер­ва и мягкими тканями. При наличии больших рубцовых изменений мягких тканей рекомендует­ся производить разрез в виде эллипса, окаймляющего рубец в пределах здоро­вой кожи, что позволяет иссечь рубцовые ткани вплоть до самого нервного ствола. Операции па нервных стволах при травмах, как правило, производят че­рез 6—8 недель после заживления раны. Наиболее распространенными операциями на нервных стволах являются: освобожедение нерва от рубцовых ущемлений (невролиз) шов нерва. Шов нерва.

Показания: полный анатомический перерыв нервного ствола, наличие необратимых рубцовых изменений, захватывающих весь поперечник нервного ствола. Техника. Выделяют поврежденный нерв, захватывают пинцетами концы нерва, иссекают их в пределах здоровой ткани (неизмененный нерв на поперечном сечении имеет зернистый вид, сосуды эпиневрия и периневрия кровоточат). Центральный и периферический отрезки нерва сопоставляются, по бокам накладываются 2 направляющих шва, захватывая только эпиневрий. Концы нерва не сближают вплотную, оставляют расстояние 1 мм (чтобы не сдавить). Добавляют 2-3 промежуточных шва, в зав-ти от толщины нерва. С целью профилактики возможных ущимлений нерва рубцовыми разрастаниями область шва окутывают фибриновой пленкой или консервированной амниотической оболочкой. Для предотвращения разрыва швов на оперированную конечность накладывают на 3-4 недели гипсовую лонгету.

2 Щечная область (regio buccalis) Щечная область имеет следующие границы: вверху - нижний край глазницы, внизу - нижний край нижней челюсти, латерально - передний край жевательной мышцы, медиально - носогубная и носощечная складки. Подкожножировая клетчатка по сравнению с другими отделами лица в этой области особенно развита. К подкожной клетчатке примыкает отграниченный тонкой фациальной пластинкой жировой комок Биша, который лежит поверх щечной мышцы, между ней и жевательной мышцей, и продолжается в соседние области. В подкожном слое лежат поверхностные мимические мышцы, кровеносные сосуды и нервы. Лицевая артерия, перегнувшись через край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы, поднимается вверх между щечной и скуловой мышцей к внутреннему углу глаза (здесь она называется угловой артерией - а. angllaris). На пути а. facialis анастомозирует с другими артериями лица, в частности с а. buccalis (из а. maxilIaris), с a. transversa faciei (из а. temporalis superficialis) и с а. infraorbitalis (из а. maxillaris), а в области угла глаза - с конечными ветвями а. ophthalmica. Лицевую артерию сопровождает располагающаяся кзади от нее v. facialis, причем артерия обычно имеет извилистый ход, тогда как вена всегда идет прямолинейно.

Чувствительные нервы щечной области- ветви тройничного, а именно n. infraorbitalis (из n. maxillaris) и nn. buccalis и mentalis (из n. mandibularis); двигательные нервы, идущие к мимической мускулатуре, являются ветвями лицевого нерва. За подкожной клетчаткой, поверхностными мимическими мышцами и жировым телом щеки находится fascia buccopharyngea, глубже которой располагается глубокая мимическая мышца - щёчная. Она начинается от верхней и нижней челюсти и вплетается в мимические мышцы, окружающие ротовое отверстие. Щечную мышцу, а нередко и жировое тело щеки прободает выводной проток околоушной слюнной железы.

Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica)

Околоушно-жевательная область отграничена скуловой дугой, нижним краем нижней челюсти, наружным слуховым проходом и концом сосцевидного отростка, передним краем жевательной мышцы. В подкожной клетчатке проходят многочисленные ветви лицевого нерва, идущие к мимическим мышцам.

После удаления поверхностной фасции открывается собственная, так называемая fascia раrоtidеоmаssеtеriса. Фасция прикрепляется к костным выступам (скуловая дуга, нижний край нижней челюсти и угол ее). Она образует капсулу околоушной железы таким образом, что расщепляется у заднего края ее на два листка, которые сходятся у переднего края железы. Далее фасция покрывает наружную поверхность жевательной мышцы до ее переднего края. Околоушно-жевательная фасция представляет собой спереди плотный листок. Она не только окружает железу, но и дает отростки, проникающие в толщу железы между дольками ее. Вследствие этого гнойный воспалительный процесс в железе (гнойный паротит) развивается неравномерно и не везде одновременно.

Околоушная железа (glandula parotis) лежит на жевательной мышце и значительная часть ее расположена позади нижней челюсти. Окруженная фасцией и мышцами, она вместе с проходящими в ее толще сосудами и нервами выполняет мышечно-фасциальное пространство (spatium parotideum), которое называют также ложем железы. В глубине лица это пространство отграничивают мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка височной кости, а снизу - заднее брюшко m. digastricus.

Вверху spatium parotideum примыкает к наружному слуховому проходу, хрящ которого имеет вырезки, пропускающие лимфатические сосуды. Здесь - "слабое место" в фасциальном покрове железы, подвергающееся разрыву при гнойных паротитах, чаще вскрывающихся в наружный слуxoвoй проход. Внизу spatium parotideиm отграничено от ложа gl. submandibularis плотным фасциальным листком, связывающим угол нижней челюсти с влагалищем грудино-ключично-сосковой мышцы.

Spatium parotideиm не замкнуто с медиальной стороны, где глоточный отросток околоушной железы выполняет промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей, лишен фасциального покрова (второе «слабое место»).

Выводной проток околоушной железы, ductus parotideus, располагается на передней поверхности жевательной мышцы, на расстоянии 2-2,5 см книзу от скуловой дуги. На своем пути к преддверию полости рта ductus parotideus прободает щечную мышцy (а нередко и жировое тело щеки) вблизи переднего края m. masseter. Место впадения протока в преддверие рта примерно в половине случаев лежит на уровне промежутка между 1 и 2 верхним моляром, примерно в 1/4 случаев - на ур-не второго моляра.

Разрезы при паротите- от наружного слухового прохода к углу нижней челюсти. Разрезать кожу и фасцию, а вглубь проникать тупым способом.

3 ТРАХЕОСТОМИЯ. Виды:1).верхняя-над перешейком щит.жел.(перешеек отодвиг-ся книзу);2)нижняя-(под перешейком).

Верхняя: разрез от середины щитовидного хряща вниз на 5см, по срединной линии. Рассек-т кожу, п/к клетчатку, пов-ю фасцию. Нах-т белую линию шеи (листки 2 и 3 фасции), эти листки разрезают. Раздвинув мышцы(груд-подъяз, груд-щитов) опр-т перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидки. Рассек-т листок 4 фасции и зондом Кохера отделяют перешеек с фасцией, обнажая верх. кольца трахеи. Остановив кр/теч., фиксируем гортань. Однозубчатым крючком прокалываем дугу перстневидного хряща и с помощью крючка подтягивают гортань и трахею кверху. Остроконечным скальпелем рассек-т 2-3 верхних хряща трахеи, направляя нож от перешейка к гортани. После вводят в пол-ть трахеи расширитель, другой рукой вводят канюлю, располагая ее щиток в сагиттальной плоскости. Расширитель убирают, канюлю поворачивают, чтобы щиток располагался во фронтальной пл-ти, и продвигают вниз + швы на кожу и фиксация канюли.