Билет 19

1 ПАЛЬЦЫ Кожа ладонной поверхности пальцев имеет ряд практически важных особенностей строения. Прежде всею надо отметить значительное развитие всех слоев кожи и в первую очередь рогового слоя, эпителиальные клетки ко­торого располагаются в несколько десятков рядов, в частности на ногтевой фаланге — более 100 рядов. Значительное развитие мальпигиева и сосочкового слоев кожи ладонной поверхности пальцев играет большую роль в регенерации рогового слоя, погибшего при травме или в результате воспалительного процесса.

Кожа ладонной поверхности пальцев содержит очень большое количество потовых желез. Волос же и сальных желез она не имеет, что исключает возмож­ность образования фурункула. Подкожная клетчатка ладонной поверхности содержит в обиль­ном количестве жировую ткань и имеет характер шаровидных скоплений, раз­деленных прочными фиброзными перемычками. Последние распола­гаются большой частью вертикально, а не параллельно поверхности кожи, как обычно, и идут в области ногтевых фаланг от сосочкового слоя кожи к надко­стнице, а в области средних и основных фаланг — к фиброзным влагалищам сухожилий сгибателей. На тыльной поверхности пальцев кожа тоньше, чем на ладонной, подкожножировой слой развит слабо. Кожа тыльной поверхности основной фаланги, а нередко и средней покрыта волосами. Поэтому здесь возможен воспалитель­ный процесс типа фурункула. Кожа и подкожная клетчатка пальцев имеют обильную сеть лимфа­тических капилляров, особенно на ладонной поверхности. Возни­кающие из этой сети мелкие сосуды, сливаясь на боковых поверхностях паль­цев, образуют 1—2 отводящих ствола. Последние в области межпальцевых складок переходят на тыл кисти. И на ладонной поверхности кисти мелкие лимфатические сосуды также в значительном числе переходят на тыл кисти, в частности в области межпальцевых складок. Переход лимфатических сосудов на тыл кисти, а также наличие здесь рых­лой подкожной клетчатки объясняют тот факт, что при гнойных воспалениях на ладонной поверхности пальцев и кисти наблюдается, как правило, отек ты­ла кисти.

Лимфа, оттекающая от покровов пальцев, достигает регионарных узлов, расположенных в подмышечной области. Однако лимфатические сосуды по­кровов V и отчасти IV пальца впадают в локтевые узлы. Вследствие этого при поражении гнойным процессом IV и V пальцев вначале может наблюдаться лимфаденит только локтевых узлов, а затем и узлов подмышечной области.

Другая особенность лимфооттока касается покровов III и II пальцев. Здесь отмечается наличие обособленного ствола. Таким образом, при панариции указанных пальцев возможно возникновение гнойного воспаления подключичных или надключичных узлов без предварительного поражения подмышечных.

Поверхностные вены пальцев значительно лучше выражены на тыльной поверхности. Пальцевые артерии проходят в подкожной клетчатке и лежат на боковых поверхностях, причем ладонные, более крупные, расположены ближе к ладонной поверхности; более слабо развитые тыльные артерии проходят вдоль боковой поверхности ближе к тылу. Тыльные артерии до концевых фа­ланг не доходяг, ладонные же на концевых фалангах образуют дугу, из которой возникают мелкие веточки, распределяющиеся в виде сети в мякоти пальца.Пальцевые артерии не сопровождаются венами; те же вены, которые со­бирают кровь от тканей ладонной поверхности пальцев, переходят на тыл. Нервное снабжение пальцев осуществляется ветвями: на ладон­ной поверхности — срединного и локтевого нервов, на тыльной — лучевого и локтевого. На боковой поверхности каждого пальца проходят, таким образом, два нерва, из которых один лежит ближе к ладонной поверхно­сти, другой — к тыльной. Тыльные нервы доходят до средних фаланг, ладон­ные — снабжают кожу и ладонной, и тыльной поверхности концевых фаланг. Ладонная фасция пальцев, прикрепляясь по краям ладонной поверхности фаланг, и надкостница последних образуют на пальцах плотные фиброзные каналы для сухожилий сгибателей, выстланные изнутри пристеноч­ным листком синовиального влагалища. Соединительно-тканные пучки, обра­зующие эти фиброзные каналы, распределены неравномерно и местами носят характер связок (кольцевидные, крестообразные), удерживающих сухожилия на месте при сгибаниипальцев. Особенно важны для функции пальцев расположенные на уровне межфаланговых сочленений кольцевидные связки, которые следует щадить при операциях на пальмах. В фиброзных каналах проходят сухожилия сгибателей. Каждое сухожилие поверхностного сгибателя пальцев расщепляется на две ножки, при­крепляющиеся к телу средней фаланги. Сухожилие глубокого сгибателя прохо­дит в отверстие между ножками поверхностного и прикрепляется к основанию концевой фаланги. Синовиальные оболочки, образующие сухожильное влагалище, состоит из двух листков — париетального, выстилающего стен­ки фиброзных каналов, и висцерального, покрывающего само сухожилие по всей его окружности, за исключением небольшого участка, где про­никает к сухожилию клетчатка с сосудами. Последние заключены между лист­ками синовиальной оболочки, образующей на месте перехода париетального листка в висцеральный своего рода брыжейку сухожилия. Брыжейки эти расположены на глубокой, обращенной к кости по­верхности сухожилия. При гнойных процессах экссудат сдавливает эти связочки с проходящими в них сосудами, так как полость сино­виального влагалища узка, а стенки фиброзного канала, в котором располага­ется синовиальное влагалище, мало податливы. В результате этого сдавление сосудов и токсического действия гноя на сухожильную ткань может наступить некроз сухожилия.

Синовиальные влагалища пальцев. Синовиальные влагалища всех пальцев дистально кончаются на основаниях ногтевых фаланг. Проксимально сухо­жильные влагалища II, III, и IV пальцев начинаются на уровне головок пяст­ных костей; здесь, на месте перехода париетального листка синовиальной обо­лочки в висцеральный, образуется слепой мешок. Сухожильные влагалища I и V пальцев переходят на ладонь, где, расширяясь, образуют сино­виальные мешки.

Сухожилия разгибателей пальцев на тыле фаланг переходят в сухожиль­ные растяжения (тыльный апоневроз пальцев), разделяющийся на три ножки: средняя ножка прикрепляется к основанию средней фаланги, а боковые — к основанию концевой фаланги.

2 ВНУТРЕННЕЕ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА. На внутреннем основании черепа различают три ступенеобразно расположенные черепные ямки: переднюю, среднюю и заднюю. Передняя ямка отграничена от средней краями ма­лых крыльев клиновидной кости и костным валиком, средняя ямка отделена от задней спинкой турецкого седла и верхними краями пирамид обеих височных костей.

ТОПОГРАФИЯ ПЕРЕДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ

Передняя черепная ямка располагается над полостью носа и обеими глазницами. Самый передний отдел этой ямки при переходе в свод черепа граничит с лобными пазухами. В пределах ямки помещаются лоб­ные доли мозга.

Сюда входит отросток твердой мозговой оболо­чки с непостоянным эмиссарием, связывающим вены носовой полости с сагит­тальным синусом. Кзади от этого отверстия располага­ются отверстия продырявленной пластинки решетчатой кости, в сопро­вождении одноименной вены и нерва

ТОПОГРАФИЯ СРЕДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ. Центральная часть средней черепной ямки образована телом клиновидной кости. Она содержит клиновидную (иначе — основную) пазуху, а на обращенной к полости черепа поверхности имеет углубление — ямку турецкого седла, в которой располагается мозговой придаток (гипофиз). Перекидываясь над ямкой турецкого седла, твердая мозговая оболочка образу­ет диафрагму седла. В центре последней имеется отверстие, пропускающее воронку, связывающую гипофиз с основанием мозга. Кпереди от турецкого седла, располагается перекрест зрительных нервов.

В боковых отделах средней черепной ямки, образованных большими крыльями клиновидных костей и передними поверхностями пирамид височ­ных костей, находятся височные доли мозга. Кроме того, на передней поверх­ности пирамиды височной кости (с каждой стороны) у ее верхушки располагается полулунный узел тройничного нерва. Полость, в которой помещается узел, образована раздвоением твердой мозговой оболочки. Часть передней поверхности пирамиды образует верхнюю стенку барабанной полости.

В пределах средней черепной ямки, с боков от турецкого седла, лежит од­на из важнейших в практическом отношении пазух твердой мозговой оболоч­ки — пещеристая, в которую впадают верхняя и нижняя глаз­ничные вены.

Из отверстий средней черепной ямки наиболее кпереди лежит зрительный канал, но которому в глазницу проходят зрительный нерв (2 ЧМН). Между малым и большим крылом клиновидной кости образуется верхняя глазничная щель, через которую проходят вены и нервы. Тотчас кзади от верхней глазничной шели лежит круглое отверстие, пропускающее вторую ветвь тройничного нерва, а кзади и несколько латерально от круглого отверстия располагаетсяОвальное отверстие, через которое проходит третья ветвь тройничного нерва и вены. Между верхуш­кой пирамиды и телом клиновидной кости располагается рваное отверстие выполненное хрящом. Сюда же открывается канал внутренней сонной артерии.

При повреждениях в области средней черепной ямки, как и при переломах в области передней черепной ямки, наблюдаются кровотечения из носа и носоглотки. Они возникают в результате либо раздробления тела клиновидной кости, либо вследствие повреждения пе­щеристой пазухи. Повреждения проходящей внутри пещеристой пазухи внутренней сонной артерии обычно приводят к смертельному кровотечению. Наблюдаются случаи, когда такое тяжелое кровотечение сразу не наступает, и тогда клиническим проявлением повреждения внутренней сонной артерии внутри пещеристого синуса бывает пульсирующее пучеглазие. Оно зависит от того, что кровь из поврежденной сонной артерии проникает в систему глаз­ничных вен.

При переломе пирамиды височной кости и разрыве барабанной перепонки появляет­ся кровотечение из уха, а при повреждении отрогов мозговых оболочек из уха вытекает це­реброспинальная жидкость. При размозжении височной доли из уха могут выделятся частич­ки мозгового вещества.

При переломах в области средней черепной ямки часто повреждаются VI, VII и VIII нервы, в результате чего возникает внутреннее косоглазие, паралич мимических мышц ли­ца, потеря слуховой функции на стороне поражения.

Часть передней грани пирамиды височной кости образует крышу барабан­ной полости. При нарушении целости этой пластинки в ре­зультате хроническогонагноения среднего уха может образоваться абсцесс: ли­бо эпидуральный (между твердой мозговой оболочкой и костью), либо субдуральный (под твердой мозговой оболочкой). Иногда развивается и разли­той гнойный менингит или абсцесс височной доли мозга. К внутренней стенке барабанной полости примыкает канал лицевого нерва. Нередко стенка этого канала бывает очень тонкой, и тогда воспалительный гнойный процесс средне­го уха может вызвать парез или паралич лицевого нерва.

ТОПОГРАФИЯ ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ. Содержимым задней черепной ямки является мост и продолговатый мозг, располагающиеся в переднем отделе ямки, на скате, и моз­жечок, выполняющий остальную часть ямки.

Из пазух твердой мозговой оболочки, расположенных в задней черепной ямке, важнейшими являются поперечная, переходящая в сигмовидную пазуху, и затылочная.

Отверстия задней черепной ямки располагаются в определенной последо­вательности. Наиболее кпереди, на задней грани пирамиды височной кости, лежит внутреннее слуховое отверстие. Следующим по направлению кзади является яремное отверстие. Центральная част задней черепной ямки занимает большое затылочное отверстие, через которое про­ходит продолговатый мозг с его оболочками. Сбоку от большого затылочно­го отверстия находится отверстие язакоглоточный канал.

Переломы в области задней черепной ямки могут вызывать подкожные кровоизлияния позади уха. Эти переломы часто не да­ют наружных кровотечений, так как барабанная перепонка остается целой. Истечения це­реброспинальной жидкости и выхождения частичек мозгового вещества при закрытых пере­ломах не наблюдается (нет каналов, открывающихся наружу).

3. Гастростомия — это операция образования отверстия в желудке (гастростома), через которое вводится резиновая трубка для отведения содержимого или же для обеспечения больного питанием.

Показания: стенозирующие опухоли пищевода, кардиального отдела желудка, рубцовое сужение пищевода после ожогов.

Желудочный свищ м.б. временным и постоянным.

Гастростомия по Witzel

Производится через левый верхний трансректальный доступ. На переднюю стенку желудка продольно накладывается катетер. На участке уложенного катетера длиной в 6— 8 см накладываются охватывающие его серо-мускулярные швы; таким образом, вокруг резиновой трубки создается своеобразный серо-мускулярный канал. У верхнего края канала на желудок накладывается кисетный серозный шов, в центре которого накладывается отверстие на желудке для введения в него катетера. Убедившись, что конец трубки катетера попал в просвет желудка, можно завязывать нити кисетного серозного шва. Ту часть желудка, где из него выходит катетер, прикрепляют несколькими швами к париетальной брюшине, а также к кожному покрову брюшной стенки. Рана брюшной стенки послойно ушивается.

Гастростомия по Kader

Доступ к желудку осуществляется через левостороннюю верхнюю трансректальную лапаротомию. На передней стенке желудка по кругу диаметром примерно в 2 см накладывают кисетный серозный шов. В центре образованного круга скальпелем производят небольшое отверстие в желудке. Выступающее желудочное содержимое отсасывается, в просвет желудка вводится катетер. Кисетный шов вокруг трубки затягивается. На расстоянии примерно 1 см от этого шва накладывается второй кисетный серозный шов, и после погружения первого шва завязывается также и второй шов. Ту часть желудка, где из него выходит катетер, прикрепляют несколькими швами к париетальной брюшине, а также к кожному покрову брюшной стенки.