Билет 21

1 ОБЛАСТЬ БЕДРА. _{ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА.} Область бедра спереди и сверху отделяется от области живота посредством паховой складки. Сзади и сверху область бедра граничит с ягодичной областью, от которой отделяется посредством ягодичной складки. Нижней границей об­ласти бедра условно считается круговая линия, проведенная на два попереч­ных пальца выше уровня основания надколенника.

Две вертикальные линии, прове­денные кверху от обоих надмыщелков бедренной кости, делят область бедра на два отдела: переднюю и заднюю..

Мускулатура бедра представ­лена тремя группами мышц. Переднюю группу составляют разгибатели, заднюю — сгибатели и внутреннюю — приводящие мышцы.

Названные три мышечные группы отделены друг от друга межмышечными перегородками, образованными широ­кой фасцией бедра. Наружная и внут­ренняя перегородки хорошо развиты, задняя выражена слабее. Наружная пе­регородка отделяет разгибательные мышцы от сгибательных, внутренняя — разгибательные мышцы от приводящих, задняя — сгибательные мышцы от при­водящих. Таким образом, каждая группа мышц — разгибатели (с бедренным нер­вом), приводящие (с запирательным нервом) и сгибатели (с седалищным нервом) — располагается в отдельном фасциальном вместилище. Каждая мышца отделена от соседней посредст­вом рыхлой соединительнотканной пе­регородки, а некоторые мышцы бедра имеют хорошо выраженные фациальные футляры. ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА _{Поверхностные слои} Кожа передней области бедра вверху тонкая и подвижная, внизу — бо­лее плотная, причем на наружной поверхности менее подвижная, чем на внут^{ренней.}

Подкожная клетчатка спереди состоит из двух пластов, отделенных друг от друга листком поверхностной фасции. В последней в свою очередь различа­ют два листка, между которыми залегают, помимо клетчатки, поверхностные нервы, кровеносные и лимфатические сосуды и узлы.

Кожные нервы возникают из поясничного сплетения.

Чувствительная ветвь запирательного нерва показывается под кожей на сере­дине бедра, распространяясь по его внутренней поверхности до надколенника.

Поверхностные артерии, в числе трех, происходят из бедрен­ной артерии. Одноименные вены сопровождают артерии и вливаются. Собственная фасция бедра, широкая фасция, образу­ет влагалище и укрепляется сухожильными волокнами этой мышцы и большой ягодичной. В результате этого на наружной поверхно­сти бедра образуется плотный апоневротический тяж, напоминающий по форме и положению лампас и называемый подвздошно-берцовым трактом. Он тянется от гребня подвздошной кости к бугорку Жерди на на­ружном мыщелке большеберцовой кости (здесь прикрепляется основная часть тракта).

На передней поверхности бедра широкая фасция образует влагалище портняжной мышцы и кнутри от последней, в верхней половине бедра, делит­ся на две пластинки: поверхностную и глубокую.

Глубокая пластинка вдет позади бедренных сосудов и покрывает подвздошно-поясничную и гребешковую мышцы. Медиальная часть ее прикрепляется к гре­бешку лобковой кости, латеральная — к паховой связке. Поверхностный листок широкой фасции проходит впереди со­судов, вверху прикрепляется к паховой связке, а изнутри — на гребешковой мышце — сливается с глубоким листком и далее идет на медиальную и заднюю поверхность бедра.

Поверхностный листок состоит из двух отделов: более плотного — лате­рального и разрыхленного — медиального. Границу между ними составляет плотный серповидный край фасции.

Внутреннюю часть поверхностного листка составляет разрыхленная часть широкой фасции (в этом месте она пронизана многочисленны­ми лимфатическими и кровеносными сосудами).

По удалении решетчатой фасции выявляется овальной формы ямка, ограниченная серповидным краем широкой фасции: на дне ямки виден небольшой отрезок бедренной вены.

Мышечная лакуна, сосудистая лакуна

Подвздошная фасция, покрывающая подвздошную и поясничную мышцы в тазу, на уровне паховой связки прочно сращена своим латеральным краем.. Этот участок фасции носит название подвздошно-гребешковой дуги. Она делит все пространство, заключенное ме­жду паховой связкой и костями (подвздошной и лобковой), на два отдела: мы­шечную лакуну (наружный, больший, отдел) и сосудистую лакуну (внутренний, меньший, отдел). Сосудистая лакуна пропускает бедренные сосуды, Мышечная лакуна имеет следующие границы: спереди — паховая связка, сзади и снаружи — подвздошная кость. Вследствие того что подвздошная фасция прочно сращена с паховой связкой, полость живота на протяжении мышечной лакуны прочно отделена от бедра.

Сосудистую лакуну ограничивают следующие связки: спереди — паховая и сращенный с ней поверхностный листок широкой фасции, сзади — гребешковая.

Практическое значение мышечной лакуны состоит в том, что она может служить местом выхода на бедро натечных гнойников, возникающих из тел по­звонков (чаще поясничных) при туберкулезе их. Сюда же могут затекать и гнойники тазобедренного сустава, прокладывающие путь через капсулу сус­тава. В крайне редких случаях через мышечную лакуну выхо­дят бедренные грыжи. ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА

Последний проходит по срединной линии бедра между листками широкой фасции и становится поверхностным обычно в нижней трети бедра. Ветви заднего кожного нерва бедра по пути прободают широкую фасцию и ин­нервируют покровы.

Мускулатура представлена мышцами, сгибающими голень. Их три: двуглавая мышца бедра, полусухожильная и полуперепончатая, все они начинаются от седалищного бугра. С латеральных других располагается длинная го­ловка двуглавой мышцы, которая соединяется с начинающей ниже (от шерохо­ватой линии) короткой головкой, образуя общее с ней сухожилие. Сухожилия обеих мышц переходят на внутреннюю по­верхность большеберцовой кости. По направлению к подколенной ямке пере­численные мышцы расходятся, ограничивая верхний угол подколенной ямки.

Между мышцами задней области бедра проходят седалищный нерв и вет­ви глубокой артерии бедра с сопровождающими венами.

2 Подчелюстной треугольник. Границы: вверху – нижний край нижней челюсти, сзади и латерально – заднее брюшко двубрюшной мышцы, шило-подъязычная мышца, спереди и медиально – переднее брюшко двубрюшной мышцы.

Скелетотопия: шейные позвонки (С1-С2).

Послойное строение: кожа (подвижная и легко растяжимая), подкожно-жировая клетчатка (содержит поверхностный вены и нервы шейного сплетения), поверхностная фасция шеи (поверхностный листок), платизма, поверхностная фасция шеи (глубокий листок, содержит шейную ветвь лицевого нерва и лимфатические узды), поверхностный листок собственной фасции шеи, лицевая вена и ветви передней яремной вены, подчелюстная слюнная железа, подчелюстные лимфатические зулы, задний листок капсулы подчелюстной слюнной железы, шило-подъязычная мышца, подъязычно-нижнечелюстная мышца, подъязычный нерв, лицевая артерия, язычно-подъязычная мышца, язычная артерия, подбородочно-подъязычная мышца, окологлоточная клетчатка, шило-глоточная мышца, констриктор глотки (верхний), полость глотки и задняя ее стенка, заглоточная клетчатка, предпозвоночная фасция шеи, шейные позвонки.

Топография подчелюстной железы. В топографической анатомии приняты два понятия, характеризующие положение подчелюстной железы: ло­же железы и капсула ее. Под ложем подчелюстной железы понимается сово­купность тканей, окружающих железу и создающих для нее своего рода под стилку, т. е. в первую очередь покрытые фасцией мышцы надподьязычной области и нижняя челюсть. Капсулой железы называется фасциальный мешок, окружающий ее. Естественно, что и капсула железы составляет один из элементов ее ложа, главным образом снизу и снаружи, где подчелюстная железа не соприкасается с мышцами и костью.

Вторая фасция, образующая капсулу железы, разделяется на два листка; поверхностный, покрывающий наружную поверхность железы и прикрепляю­щийся к нижнему краю нижней челюсти, и глубокий, выстилающий се внут­реннюю поверхность и фиксирующийся выше. Небольшой участок подчелюстного трекгольника. Где может быть обнажена язычная артерия, носит название ТРЕУГОЛЬНИКА ПИРОГОВА; верхней границей является языклоглоточный нерв, нижней – промежуточное сухожилие двубрюшной мышцы, передний - ?. дном треугольника являтеся языкоглоточная мышца; волокна этой мышцы следует разъединить для обнажения распологающейся позади нее язычной яртерии. Язычная артреия отходит от наружной сонной артерии на уровне большого рожка подъязычной кости.

3 Ампутациями и экзартикуляциями, объединяемыми под общим названием усечения, называются операции, при которых удаляется периферическая часть конечности. Термин "ампутация" применяют также к отсечению периферической части или даже целого органа, например прямой кишки, молочной железы.

Показаниями к ампутации могут быть механические травмы конечностей, в результате которых ткани потеряли свою жизнеспособность, размозжения и деформация тканей с глу­боким загрязнением и инфицированием осложнение ран анаэробной инфекцией, омертвения в результате отморожений, а также злокачественные опухоли некрозы при облитерирующем эндартериите, при тромбозах и эмболиях.

Ампутация — одна из самых старых хирургических операций. Наиболее простой метод ампутации — отсечение в пределах омертвевших тканей — при­менялся еще в древности, во времена Гиппократа. Различают два основных вида усечений: ампутацию, производимую на протяжении конечности с перепиливанием кости, и экзартикуляцию, или вычленение, т. е. удаление части или всей конечности на уровне сустава. В за­висимости от срока и показаний к производству ампутаций различа­ют первичные, вторичные и повторные ампутации, или реампутации.

Первичная ампутация производится немедленно после доставки больного в лечебное учреждение или в течение 24 часов после травмы, т. е. еще до развития воспалительных явлений в области повреждения. Такая ампутация называется ампутацией по первичным показаниям.

Вторичной называется ампутация, производимая в более поздние сроки, в пределах 7—8 дней. Она показана в случаях, если травма, вначале не дававшая оснований для ампутации, в дальнейшем, несмотря на принятые ле­чебные меры, осложнилась опасным для жизни больного процессом, например анаэробной инфекцией. Первичные и вторичные ампутации относятся к опе­рациям, производимым по ранним показаниям.

Первичные и вторичные ампутации могут быть окончательными и предварительными. Окончательные — это те операции, которые заканчиваются наложением первичного, отсроченного или вторичного шва; они делаются в случаях, когда нет оснований ожидать опасных воспалительных осложнений и образования непригодной для протезирования культи. Длина культи. Выбор уровня ампутации зависит прежде всего от локализации повреждения. Ампутация производится на том уровне, который дает наибольшие гарантии против возможности распространения инфекции из области травмы. Вместе с тем успехи борьбы с инфекцией и достижения совре­менной протезной техники позволяют при ампутации конечностей сохранять как можно большую ее длину. Лишь при усечениях, предпринимаемых по по- воду газовой гангрены или некрозов при облитерирующем эндартериите, ампу­тация производятся возможно выше.

По форме рассечения мягких тканей различают несколько видов ампутации, причем прежде всего должна быть предусмотрена необ­ходимость укрытия костного опила. С этой целью мягкие ткани пересекают с учетом их ретракции (сократимости) ниже уровня перепиливания кости.

Циркулярный (круговой) способ, когда линия разреза пер­пендикулярна оси конечности.

Лоскутный способ, когда мягкие ткани рассекают в виде 1—2 лоскутов.

Овальный, или эллипсо­видный, способ, при котором раз­рез кожи делается в виде эллипса, расположенного косо по отноше­нию к оси конечности. Этот способ по существу близок к лоскутному. В зависимости от того, как при круговом способе рассекают мягкие ткани, различают одномоментный, двухмоментный и трехмоментный способы и гильотинную ампутацию, при которой все мягкие ткани и кость пересекают в один прием на одном уровне. В результате такой операции вследствие сократимости кожи и мышц получается прочная коническая культя, в которой кость выступает из мягких тканей; такая культя требует впоследствии реам­путации. Гильотинный метод при­меняют в случае, когда ампутация должны быть произведена самым простым и быстрым способом, например при анаэробной газовой инфекции, тяжелом общем состоянии раненного.

Одномоментный способ. Сначала рассекают кожу, а затем по краю сократившейся кожи на одном уровне пересекают мышцы и кость. При этом костную культю укрывают только кожей или кожей и фасцией.

Двухмоментный способ. Первым приемом рассекают кожу, а вторым — на уровне оттянутой кожи — мышцы. На уровне сокра­тившихся и оттянутых мышц перепиливают кость; костную культю укрывают мышцами с фасцией и кожей.

Трехмоментный конусно-круговой способ Н. И. Пирогова (при ампутации бедра). Рассекают кожу с апоневрозом, кожу оттягива­ют проксимально и по ее краю рассекают мышцы до кости, затем их оттягива­ют и пересекают обнажившиеся глубокие мышцы, которые остались при нервом разрезе нспересечеиными. В глубине образовавшейся мышечной во- ронки перепиливают коегь. В результате этой операции костный опил можно закрыть также мышцами, фаснией и кожей.

11ри циркулярном методе кожный рубец имеет центральное распо­ложение на опорной поверхности культи. Все циркулярные методы ампутации связаны с возможностью образования порочной конической культи и в настоящее время не рекомендуется, однако они могут применяться при первичных предварительных ампутациях.

При лоскутном способе ампутации образуют два — передний и зад­ний — лоскута, длина их в сумме составляет диаметр конечности; обычно один из лоскутов делают длиннее. При таком способе ампутации желательно, чтобы рубец располагался на поверхности культи, которая не подвергается давлению протеза, например на задней поверхности бедра.

Лоскутный способ ампутации в настоящее время признан методом выбо­ра. При этом лоскуты стремятся образовать из кожи, мышц и фасций для ук­рытия ими опила костей.