3 Пункция, цистотомия, цистостомия.

Пункция. Показания. Задержка мочи при невозможности применить катетеризацию. Техника операции. Положение больного на спине, таз слегка приподнят. Обезболивание местное. Пункцию производят строго по средней линии на 2 см выше симфиза. Применяют иглу тонкого калибра (игла Бира). После смещения кожи над симфизом вкалывают иглу на глубину 6-8 см. Игла- строго перпендикулярно к пов-ти тела. После опорожнения пузыря иглу извлекают и место прокола смазывают йодом.

Цистотомия- вскрытие мочевого пузыря. Показания. Камни, опухоли мочевого пуз., доступ к простате, ранения моч.пуз., полипы моч.пуз. Положение больного на спине, таз приподнят. Местная инфильтрационная анестезия. Техника. Моч.пуз. опрожяют катетером или пункцией. Нижним срединным разрезом рассекают кожу, подкож.клетчатку и апоневроз белой линии. Раздвигают края прямых мышц, вскрывают поперечную фасцию. Тупо сдвигают предбрюшинную клетчатку и брюшину. Обнаженную переднюю стенку мч.пуз. прошивают ч/з мыш.слой 2-мя кетгутовыми нитками, кот. служат в кач-ве держалок. Между лигатурами скальпелем рассекают стенку продольно сверху вниз. После опер. вмеш-ва стенку зашивают кетгутовыми узлами ч/з мыш.слой. В предпузырное пр-во вводят резиновый дренаж, кот.выводят ч/з верх.угол раны. Брюшн.стенку закрывают послойно.

Цистостомия- наложение мочевого свища. Обнажение и вскрытие моч.пуз.- как при цистотомии. Во вскрытый моч.пуз. вводят дренажную трубку с кососрезанным концом и дополнительными боковыми отверстиями. Разрез стенки выше и ниже трубки сшивают кетгутовыми узловыми швами. Дренаж выводят наружу у верхнего угла раны, ушиваемой послойно.

Билет 34

1 Границы поясничной области составляют: сверху — XII ребро, снизу — подвздошный гребень, медиально — линия остистых отростков, латерально — вертикальная линия от конца XI ребра к подвздошному гребню (линия Лесгафта), соответствующая средней подмышечной линии.

Расположенное в глубине поясничной области забрюшинное пространст­во является частью полости живота. По протяжению оно значительно превос­ходит поясничную область, так как удлиняется за счет клстчаточиых про­странств, расположенных в подреберьях и подвздошных ямках.

СЛОИ: Покровные слои отличаются тем, что в нижнем отделе области имеется добавочный (глубокий) слой подкожной клетчатки, заключенной между поверхностной и собственной фасцией и носящий название пояснично-ягодичной жировой подушки.

Собственная фасция спины покрывает в виде тонкой пленки широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота.

МЫШЦЫ МЕДИАЛЬНОГО ОТДЕЛА В медиальном отделе поясничной области под покровами и собственной фасцией лежит поверхностный листок. Кпереди от глубокого листка этой фасции, т. е. глубже него, располагается квадратная мышца поясницы, а кпереди от нее и ближе к позвоночнику — большая, поясничная мышца.

МЫШЦЫ ЛАТЕРАЛЬНОГО ОТДЕЛА Вблизи подвздошного гребня края широкой мышцы спины и наружной косой мышцы живота иногда расходятся – и тогда образуется треугольнойформы пространство — треугольник Пети, или Пти, основанием которого является подвздошный гребень, а дном — внутренняя косая мышца живота. Практическое значение его заключается в том, ч то_ сюда могут проникать гнойники забрюшинной клетчатки и в очень редких случаях в этом месте выходят поясничные грыжи.

Следующим слоем является Обе мышцы — нижняя зубчатая и внутренняя косая — не сопровождаются обра­щенными друг к другу краями, вследствие чего между ними образуется про­странство треугольной или четырехугольной формы, известное под названием треугольник или ромб Лесгафта — Грюнфельда. Сторонами треугольника являются: сверху — задний край ниж­ней зубчатой мышцы, снизу — задний (свободный) край внутренней косой, медиально — латеральный край разгибателя спины. Иногда сверху в его обра­зовании участвует XII ребро, тогда пространство имеет четырехугольную фор­му. Дно этого промежутка образуется апоневрозом поперечной мышцы живо­та. С поверхности треугольник Лесгафта — Грюнфельда прикрыт только широкой мышцей спины и покровами, представляя вследствие этого самый податливый участок задней брюшной стенки. Сюда нередко выходят гнойни­ки забрюшинной клетчатки. Появлению их способствует то, что в апоневрозе поперечной мышцы имеется отвер­стие, через которое проходят под­реберные сосуды и нерв соору­жающей их рыхлой клетчаткой; она связывает забрюшинную клет­чатку с межмышечной клетчаткой поясничной области и даже с под­кожной. Иногда треугольник Лесгафта — Грюнфельда служит ме­стом выхода поясничных грыж.

Глубже внутренней косой и нижней зубчатой мышц находится поперечная мышца живота, началь­ный отдел которой имеет характер плотного апоневроза с сухожиль­ными волокнами.

Ветви поясничного сплетения

Между квадратной мышцей поясницы и ее фасцией проходят нервы. Ниже их, под фасцией iliaca, проходит n.cutaneus femoralis lateralis, кнутри от которого, между m.iliacus и m.psoas, идет n.femoralis. Еще дальше кнутри, на передней поверхности большой по­ясничной мышцы, проходит n.genitofemoralis, который прободает фасцию этой мышцы и делится на ramus femoralis и ramus genitalis. Наиболее кнутри, по боковой стенке таза и кзади от наружных подвздошных сосудов, проходит n.obturatorius.

_{ПАРАНЕФРАЛЬНАЯ БЛОКАДА} ПО А. В. ВИШНЕВСКОМУ Блокада производится с целью временного перерыва чувствительной и вегетативной иннервации органов и кровеносных сосудов брюшной полости. Паранефральная блокада в настоящее время применяется при облитерирующем эндартериите в начальных его стадиях, при динамической кишечной непроходимости, почечных и печеночных коликах, при шоке в результате тяжелых травм нижних конечностей, перитоните, панкреатите и т. д. Техника блокады. В угол, образуемый XII ребром и наружным краем выпрямителя ту­ловища, перпендикулярно к поверхности тела вводят длинную иглу шприца. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают на такую глубину, чтобы получить ощущение проникновения ее конца в свободное клетчаточное пространство. При попада­нии иглы в околопочечную клетчатку из нее прекращается обратное вытекание жидкости-В околопочечную клетчатку инъецируют 60—80 мл 0,25% раствора новокаина. Блокаду можно производить с обеих сторон. Основная опасность заключается в попадании иглы в ободочную кишку и в кровеносные сосуды (почечная артерия, нижняя полая вена).

2 Переднее средостение. Органы: сердце с перикардом, крупные сосуды (восходящая аорта, дуга аорты с отходящими от нее сосудами, легочной ствол, верхняя полая вена, конечный отдел нижней полой вены, легочные вены), вилочковая железа, лимф узлы, диафрагмальные нервы, на границе с задним средостением- трахея и нач отделы главн бронхов. Границы: Верхняя - ареrtura thoracis superior. Нижняя - диафрагма.

Задняя - фронтальная плоскость, проведенная через границы корней легких. Наружные - правая и левая медиастинальные плевры. Взаимоотношение органов. В верхнем отделе наиболее пов-но – вилочковая железа. Кзади от нее- плечеголовные вены правая и левая и начальный отдел верхней полой вены. К верхней полой вене справа прилежит правый диафрагмальный нерв. Нижним краем левая плече-головная вена примыкает к расположенной кзади от нее дуге аорты. Позади вены проходят: справа- плече-головной ствол, слева- общая правая сонная артерия, левее которой- правая подключичная артерия. М/у плече-головным стволом и левой общей сонной артерией- трахея. Позади правой плече-головной вены- правый блуждающий нерв, позади левой- левый блуждающий нерв. Позади верхней полой вены- начальная часть правого бронха, который огибает непарная вена. дуга аорты огибает начальную часть левого бронха.

Заднее средостение. Органы: нисходящая аорта с межреберными артериями, пищевод с блуждающими нервами, грудной лимф проток, непарная и полунепарная вены с межреберными венами, грудной отдел симпатического нерва, чревные нервы, лимф узлы.

В продольном направлении (справа налево) расположены: непарная вена, грудной проток, грудная аорта, полунепарная вена. позади аорты в поперечном направлении- конечный отдел полунепарной вены. Позади грудного протока в поперечном направлении- правые межреберные артерии. Кнаружи от названных вен- стволы симпатических нервов. Кпереди от непарной вены и грудного протока- пищевод, на задней пов-ти кот-го- правый блуждающий нерв, а на передней- левый блуждающий нерв. Слева от пищевода- нисходящая аорта. Спереди и частью справа от пищевода- трахея и ее бифуркация. Позади корня правого легкого- правый блуждающий нерв, позади левого- левый. Оба нерва обр-т вокруг пищевода- сплетение.

3 ПАНАРИЦИЙ. Анатомическая структура подкожного слоя на ладонной поверхности пальцев и кисти обусловливает быстрое проникновение инфекционного процесса в глубокие слои: к надкостнице, в синовиальные влагалища сухожилий и ладонные клетчаточные пространства. Проникновение инфекции в сухожильные влагалища пальца ввиду замкнутости этого пространства и быстро нарастающего давления воспалительного экссудата вызывает некроз сухожилий, переход процесса в клетчаточные щели ладони и предплечья. Вот почему всякий гнойник на пальцах и ладони требует срочного хирургического вмешательства, задачей которого является дренирование гнойного очага и уменьшение внутритканевого давления. При операции по поводу панариция соблюдаются следующие правила: разрез должен проходить не по "рабочей" (ладонной), а только по боковой поверхности; его нельзя проводить также на ур-не межфаланговых складок, чтобы не повредить связочный аппарат суставов. Околоногтевой панариций (паронихия). Делают П-образный неглубокий разрез у основания ногтя на тыльной поверхности. Получившийся лоскут отворачивают кверху, под края подрытого ногтевого корня подводят острую браншу ножниц, отделяют его до зоны прочного прикрепления и затем срезают. Дистальный конец ногтя, если он держится, не удаляют - это избавляет больного от резкой и длительной болезненности при соприкосновении с предметами, пока не вырастет ноготь. Подкожный панариций. При подкожном панариции около ногтевой фаланги делают дугообразный разрез либо два разреза по бокам фаланги по Клаппу; можно также ограничиться полудугообразным разрезом. Изредка производят полное иссечение гнойно-некротического очага в виде лунки. При дугообразном разрезе кожу следует рассекать тотчас кпереди от ногтевого края, направляя при этом нож параллельно плоскости пальца, чтобы пересечь сухожильные перемычки, идущие от кожи к надкостнице. Разрез продолжают не далее середины длины ногтевой фаланги, иначе можно пересечь место прикрепления сухожилия глубокого сгибателя пальцев. Особое внимание следует обратить на лечение подкожного панариция основной фаланги, который имеет тенденцию распространяться на рыхлую клетчатку межпальцевых промежутков, в червеобразные каналы и дистальный отдел ладони, а отсюда в основные фаланги соседних пальцев. В этих случаях производят боковые или крестообразные разрезы. Острый гнойный тендовагинит. Производят разрез по передне-боковой поверхности основной фаланги во всю ее длину. После рассечения кожи и подкожной клетчатки края раны расширяют маленькими тупыми крючками. Клетчатку отпрепаровывают, после чего в глубине раны можно увидеть наружную поверхность сухожильного влагалища, имеющего бледный желтовато-серый цвет. Сухожильное влагалище вскрывают острым скальпелем на всем протяжении разреза кожи. Из полости влагалища обычно выступает небольшое количество гноя. На противоположной стороне фаланги проводят симметричный разрез: Через первый разрез в полость влагалища проводят над сухожилием сомкнутый анатомический пинцет, над выпячиванием которого вскрывают скальпелем противоположную стенку влагалища. Пинцетом захватывают узкую резиновую полоску, смоченную вазелиновым маслом, и проводят ее через полость влагалища.