3 Операции при ранении сердца.

Опертивные доступы: Переднебоковая торакотомия, Боковая торакотомия, Заднебоковая торакотомия.

Доступы к средостению надгрудинный по Разумовскому; срединная стернотомия по Иванову; парастернальный по Маделунгу; медиастинотомия по Савиных; внеплевральная медиастинотомия по Насилову; шейная медиастинотомия

Виды оперативных вмешательств: Ушивание раны легкого; типичная резекция; сегментэктомия; лобэктомия; перевязка внутренней грудной артерии, межреберной артерии. Заболевания и травмы сердца: аорты Повреждение сердца и сосудов груди; Заболевания коронарных сосудов; Заболевания клапанного аппарата сердца; Стеноз клапанов легочной артерии; Триада Фалло- стеноз клапанов легочной артерии с дефектом межпредсердной перегородки; Тетрада Фалло-дефект межжелудочковой перегородки, стеноз легочной артерии и вследствие гипертрофия правого желудочка; Дефект межпредсердной перегородки; Стеноз, недостаточность аортального клапана; Стеноз, недостаточность митрального клапана; Стеноз, недостаточность трехстворчатого клапана; Трансплантация сердца. Ранения сердца Доступ- боковой или переднебоковой;Ушивание П-образными швами. Следует делать разрез ч/з имеющуюся рану, постепенно расширяя ее, стараясь не повредить плевру. При этом производят необходимую хир обработку раны гр стенки. В большинстве случаев используют чресплевральный доступ. Техника. Проводят вертикальный разрез по парастернальной линии слева от 4 до 6 ребра, затем линию разреза направляют горизонтально по 4-му межреберью до передней подмышечной линии. Рану перикарда расширяют ножницами до 8-10 см. закрывают рану сердца пальцем. Края разреза перикарда захватывают кровоостанавливающими зажимами и осторожно подтягивают их кпереди. Рану сердца ушивают узловыми шелковыми швами с промежутками в 0,5 см, чтобы они не проникали ч\з эндокард в полость сердца. Швы затягивают до соприкосновения краев раны, избегая прорезывания мышцы. Перикардиальную полость освобождают от сгустков крови. Разрез перикарда ушивают редкими кетгутовыми швами. Рану грудной клетки зашивают послойно.

Билет 3

1 ПОДМЫШEЧНАЯ ОБЛАСТЬ(REGIO AXILLARIS) Область содержит мягкие ткани, расположенные м/у плечевым суставом и грудной клеткой.Границы: передняя - нижний край большой грудной мышцы; задняя - нижний край широкой мышцы спины и большой круглой; внутренняя линия (условная), соединяющая края указанных мышц на грудной клетке; наружная - линия, соединяющая те же края на внутренней поверхности плеча. При отведенной конечности область имеет вид ямки (или впадины) fossa axillaris, которая по удалении кожи, фасций, клетчатки, сосудов и нервов превращается в полость (cavum, s. spatium axilare).

СЛОИ. Кожа содержит большое кол-во апокриновых и сальных желез.

Поверхностная ФасцияСобственная Фасция (fascia axillaris)

После снятия собственной фасции обнажаются мышцы, ограничивающие подмышечную полость. Последняя имеет форму усеченной четырехугольной пирамиды с основанием, обращенным книзу. Стенки подмышечной полости передняя - mm. pectoralis major и minor; задняя - mm.subscapularis,1atissimus dorsi и tеrеs mаjоr; внутренняя - латеральная часть грудной клетки (до'IV ребра включительно), покрытая m. serratus anterior; наружная - медиальная поверхность плечевой кости с покрывающими ее т. coracobrachialis и короткой головкой т. biceps.

В задней стенке подмышечной впадины между мышцами образуются два отверстия, через которые проходят сосуды и нервы.

Медиальное-трехстороннее (foramen trilaterum). Его ограничивают: сверху - mm. subscapularis и teres minor, снизу m.teres major, латерально длинная головка m. triceps. Через него проходят vasa circumflexa scapulae.

Латеральное-четырехстороннее (foramen quadrilaterum). Его ограничивают: сверху - mm.

subscapularis и teres minor, снизу m. teres major, медиально длинная головка m. triceps, латерально - хирургическая шейка плечевой кости. Через него проходят n. axillaris и vasa circumf1exa humeri posteriora.

Содержимое подмышечной впадины составляют: 1) рыхлая жировая клетчатка; 2) лимфатические узлы; 3) а. axillaris c ее ветвями; 4) v. axil1aris с ее притоками; 5) plexus brachialis c отходящими от него нервами; 6) кожные ветви II и (нередко) ПI межреберного нерва, участвующие в образовании n. intercostobrachia1is, который соединяется с n. cutaneus brachii media1is.

Клетчатка подмышечной области сосредоточена:

1) в стенках и между стенками подмышечной полости;

2) под подмышечной фасцией, в подфасциальном пространстве;

3) во влагалише сосудисто-нервного пучка.

лимфатические узлы подмышечной области составляют пять связанных между собой групп.

1. Узлы, лежащие у латеральной стенки 2. Узлы, лежащие на медиальной стенке 3. Узлы, лежащие на задней стенке впадины4. Узлы, располагающиеся в центре жирового скопления подмышечной полости

5. Узлы, лежащие в trigonum c1avipectora1e, вблизи v. ахillаris, - верхушечные.Лимфатические узлы подмышечной области нередко являются источником образующихся здесь гнойников, когда инфекция при повреждениях и заболеваниях кисти и пальцев переносится по лимфатическим путям. Это ведет к образованию аденофлегмон.

Доступы к подмышечной артерии: в подмышечной впадине, проекционная линия- на границе между передней и средней третью ширины подмышечной впадины или же по передней линии роста волос.

Коллатеральное кровообращение: по анастомозам между ветвями подмышечной артерии (a. transversa coli, a. suprascapularis) и подключичной артерии (a. thoracodorsalis, a. circumflexa scapulae).

2 ТОНКАЯ КИШКА Тощая кишка (Gejunum) и подвздошная кишка (ileum) занимают большую часть нижнего этажа брюшной полости. Петли тощей кишки лежат главным образом влево от срединной линии, петли подвздошной кишки - главным образом справа от срединной линии. Часть петель тонкой кишки помещается в тазу. От передней брюшной стенки тонкая кишка отделена большим сальником.

Сзади, лежат, органы которые располагаются на задн. брюшной стенке и отделены от тонкой кишки париетальной брюшиной: почки (частично),нижняя часть двенадцатиперстной кишки, крупные кровеносные сосуды (нижняя полая вена, брюшная аорта и их ветви). Сверху тонкая кишка соприкасается с поперечноободочной кишкой и ее брыжейкой. Снизу петли кишки, опускаясь в полости таза, лежат у мужчин м/у толстой кишкой (сигмовидной и прямой) сзади и мочевым пузырем спереди; у женщин кпереди от петель тонкой кишки находится матка. По бокам: тонкая кишка соприкасается со слепой и восходящей ободочной на правой стороне, с нисходящей и сигмовидной - на левой.

Тонкая кишка укреплена на брыжейке; начиная от flexura duodenojejunalis до перехода в толстую кишку она покрыта брюшиной со всех сторон, эа исключением узкой полоски; где прикрепляются листки брыжейки. Благодаря наличию брыжейки подвижность, тонкой кишки весьма значительна, однако длина (высота) брыжейки на протяжении кишки различна, а потому и подвижность ее не везде одинакова. Наименее подвижна тонкая кишка в двух местах: вблизи начала тощей кишки, у flexura duodenojejunalis, и у конца подвздошной кишки, в области подвздошно-слепокишечного угла. Корень брыжейки тонкой кишки (radix mesenterii)имеет косое направление, идя сверху слева вниз и направо: от левой половины тела П поясничного позвонка к правому крестцово-подвздошному сочленению. Длина корня брыжейки 15-18см.

Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется верхней брыжеечной артерией, которая дает многочисленные ветви к тонкой кишке, а также ряд ветвей к правой половине ободочной кишки. Нервы тонкой кишки сопровождают ветви верхней брыжеечной артерии; они являются ветвями верхнего брыжеечного сплетения.

Отводяшие лимФатические сосуды тощей и подвздошной кишок сходятся в корне их брыжейки, но по пути прерываются многочисленными брыжеечными лимфатическими узлами (nodi lymphatici mesenterici), количество которых достигает 180-200. Они располагаются, по Жданову, в 4 ряда. Центральными узлами, через которые проходит лимфа из всей тонкой кишки (за исключением ДПК), считаются 2-3 лимфатических узла, лежащие на стволах верхних брыжеечных сосудов в том месте, где они покрыты поджелудочной железой.

Отличия от толстой кишки: 1. на толстой кишке продольная мускулатура располагается не в виде сплошного слоя, как на тонкой, а в виде 3-х полос- teniae coli. 2. на толстой кишке имеются вздутия- haustra, на тонкой кишке- отсутствуют. 3. стенки толстой кишки снабжены жировыми привесками- appendices epiploicae, на тонкой кишке их нет. 4. в нормальном состоянии толстая кишка отличается серовато- голубым оттенком, а тонкая кишка имеет светло- розовый цвет.

3 Хир. опер. -называется механич.воздействие на ткани и органы больного, производимые врачом с целью лечения, диагностики или восст-ния функции орг-ма и выполняемое главным образом с помощью разрезов и различных способов соединения тканей. В большинстве хир.опер.принято различать два основных элемента – опер.доступ и опер.прием.

Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение органа, на котором намечено выполнение того или иного хирур.вмешательства.

Оперативным приемом называют основную часть хирур.вмеш-ва па пораженном органе,избранный способом устранения патологического очага, особенности техники данной операции.

Опер.состоит из последовательных элементов:

подготовки больного к опер.,обезболивания и выполнения самого хирур.вмешательства.

Хир.вмешательство включает: 1) разрез тканей с целью обнажения пораженного органа; 2) производство операции на самом органе; 3) соединение тканей, нарушенных при операции.

По хар-ру и целям опер.хир. вмеш-ва можно раз- делить на 2группы: радик-ные и паллиативные.

радикальные наз-ся хир вмешaт-вa, при которых стремятся полностью устранить пат.очаг.

паллиативные наз-ся хир вмеш- ва, которые направлены на облегчение состояния больного (при невозможности удаления пораженного органа) и на устранение угрожающих жизни симптомов.

Операции могут быть одномоментными, двухмоментными или многомоментными.

Большинство операций осуществляют в один этап, в течение которого выполняют все необходимые мероприятия для устранения причины болезни, это одномоментные операции. Двухмоментные опер. производят в тех случаях, когда состояние здоровья больного или опасность осложнений не позволяет закончить хирургическое вмешательство в один этап. Если хир. вмеш-во производится неск-ко раз по поводу одного и того же заболевания, то такие операции называют повторными.

По срочности выполнения различают экстренные, срочные и плановые операции.

экстренные требуют немедленного выполнения. Например, остановка кровотечения, вскрытие дыхательного горла (трахеотомия), Срочными считаются, выполнение которых можно отложить на небольшой срок, необходимый для уточнения диагноза и подготовки больного к операции. Плановыми называют хир. вмеш-ва, выполняемые после систематич-го обследования больного и проведения подготовки к операции.

Все операции по их целевой направленности разделяют на 2 группы: лечебные и диагностические.

Лечебные имеют целью удаление очага заболевания или восстановление нарушенной функции органов.

К диагност. относятся биопсия, вазография, в некоторых случаях - пробная лапаротомия, торакотомия и др вмеш-ва, направленные для уточнения диагноза.