Билет 17

1 ОБЛАСТЬ КИСТИ (REGIO МANUS)К кисти относят дистальную часть конечности, расположенную к периферии от линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков костей предплечья. В кисти выделяют: область запястья(regio carpi), дистальнее которой находится область пясти (regio metacarpi), а еще дистальнее - пальцы (digiti).На кисти различают ладонную поверхность - раlmа manus и тыльную - dorsum manus. ЛАДОНЬ (PALMA МANUS) Кожа отличается плотностью и малой подвижностью вследствие того, что прочно связана с ладонным апоневрозом; она богата потовыми железами и лишена волос. Подкожная клетчатка пронизана плотными фиброзными, вертикально расположенными пучками, связывающими кожу с апоневрозом. В клетчатке проходят мелкие вены, а также ладонные ветви срединного и локтевого нервов, иннервирующие кожу в области запястья, thenar и hypothenar, и веточки общих ладонных пальцевых нервов. н н н аЦентральный отдел области ладони, между thenar и hypothenar, занимает ладонный апоневроз. Он имеет треугольную форму с вершиной, обращенной к области запястья, а основанием - в сторону пальцев. Ладонный апоневроз состоит из поверхностных продольных волокон и глубоких поперечных. В дистальном отделе кисти эти волокна отграничивают три комиссуральных отверстия через которые в подкожножировой слой проходят пальцевые сосуды и нервы. Соответственно комиссуральным отверстиям подкожная клетчатка ладони образует жировые "подушки". В комиссуральном пространстве на почве нагноения мозоли может развиться флегмона (комиссуральная флегмона). Гной при этой флегмоне может распространиться по клетчатке, сопровождающей пальцевые сосуды и нервы, в среднее клетчаточное пространство ладони, в результате чего возникает подапоневротическая флегмона ладони. Фасциальные ложа ладони. Ладонный апоневроз с отходящими от него перегородками и собсвенная фасция ладони образуют три камеры, обычно называемые фасциальными ложами. Различают два боковых ложа: латеральное и медиальное, и одно среднее. Латеральное ложе содержит мышцы возвышения большого пальца, начинающиеся от поперечной связки и костей запястья. В ложе находятся ветви локтевого нерва и локтевой артерии. Медиальное ложе содержит мышцы возвышения малого пальца. В ложе находятся ветви локтевого нерва и локтевой артерии. Среднее ложе содержит сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, окруженные синовиальным влагалищем, три червеобразные мышцы и окруженные клетчаткой сосуды и нервы, поверхностную ладонную артериальную дугу с ее ветвями, ветви срединного и локтевого нервов. Клетчаточные пространства ладони. В каждом фасциальном ложе ладони находится свое клетчаточное пространство. В ложе мышц thenar - латеральное ладонное пространство, в ложе мышц hypothenar - медиальное ладонное пространство, в среднем ложе - среднее ладонное клетчаточное пространство. Практически наиболее важными являются два пространства латеральное и среднее. Латеральное известное в хирургической клинике как щель тенара. Медиальное иначе - щель гипотенара, находится в пределах медиального фасциального ложа. Среднее ладонное клетчаточное пр-во с боков ограничено мышечными перегородками, спереди ладонным апоневрозом, сзади глуб. ладонной фасцией. Нагноителъный процесс в синовиальных влагалищах пальцев обозначается термином "гнойный тендовагинит пальца", а гнойное воспаление ладонных синовиальных мешков - термином "гнойный тендобурсит ладони".

Понятие о шве сухожилий. Первичный и вторичный. Требования: захватывать минимальное количество сухожильных пучков; обеспечивать гладкую, скользящую пов-ть сухожилия и не допускать его разволокнения, не сдавливать питающих его сосудов.

2 Молочная железа. Границы: верхняя-3 ребро, нижняя-6 или 7 ребро, наружная- передняя подмыш. линия, внутренняя- край грудины. Расположена на большой груд. мышце и частично на передней зубчатой, отделена от них собственной фасцией груди. Окружена капсулой, образованной поверхностной фасцией (два листка, захват-т железу спереди и сзади). С глубокими слоями кожи связана соед/тк. пластинками. Фасция прикрепляется к ключице, образуя поддерживающую связку железы. От грудной фасции отделена клетчаткой. От капсулы вглубь отходят перегородки, образуя 15-20 радиально расположенных долек, у каждой выводн. проток на верхушке соска, перед этим- расширение. Кровоснабжение: внутренняя и латеральная грудные артерии и межреб-ые. Вены сопров-т артерии, образ. подкожн. сеть, связанную с подмышечной веной. Иннервация: ветви межреб. нервов, надключ. Нервы (шейное спл-е) и передн. грудные нервы (плеч. спл-е). Лимфоотток: поверхностная (подкожн.) и глубокая (паренхиматозная) сети. Пути: 1-подмыш. лимф узлы, 2-подключ., 3-надключич., 4-парастерннальные лимф узлы вдоль внутр. грудн. артерии, 5- лимф узлы противополож. стороны, 6- по анастомозам с лимф сос. передней брюшной ст. в лимф. систему верхн. этажа брюшной полости

3 МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ Цель этой операции — расширение левого атриовентрикулярного отвер­стия, суженного вследствие рубцовых сращений митрального клапана сердца. Это достигается путем разрыва спаек между створками клапана указательным пальцем, введенным в полость предсердия, или же рассечением их с помощью инструмента — вальвулотома, комиссуротома.

Показания. Стеноз митрального отверстия.

ПЕРЕВЯЗКА НЕЗАРАЩЕННОГО АРТЕРИАЛЬНОГО (БОТАЛЛОВА) ПРОТОКА

Артериальный проток представляет собой сосудистый ствол, соединяю­щий в утробной жизни легочную артерию плода с дугой аорты. Через 2—3 суток после рождения проток обычно закрывается, а спустя 6 месяцев зарастает. Однако иногда артериальный проток остается открытым, вследствие чего создается один из видов врожденных пороков сердца. В таких случаях кровь из аорты во время систолы поступает в легочную арте­рию, что приводит к смешению артериальной и венозной крови, а также к за­труднению выхода крови из правого желудочка. Для устранения этого рас­стройства кровообращения Гросс в 1938 г. предложил перевязку боталлова протока.

ОПЕРАЦИИ ПРИ СУЖЕНИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

При пороках "синего" типа, вызванных сужением легочной артерии, про­изводят операции, обеспечивающие поступление крови в малый круг кровооб­ращения. Для этой цели Блелок (1945) предложил анастомоз между левой под­ключичной артерией и стволом левой легочной артерии. Поттс (1946) разработал технику наложения анастомоза между нисходящей аортой и левой легочной артерией.

После образования таких анастомозов часть артериальной крови поступа­ет в легочную артерию выше места ее сужения. А. Н. Бакулев, Е. Н. Мешалкин и Шумахер предложили более физиологичный путь сброса веноз­ной крови в легочную артерию через анастомоз между верхней полой веной и легочной артерией.

Межартериальные анастомозы при стенозе легочной артерии

Основная аномалия развития сердца при тетраде Фалло, обусловливающая тяжелое состояние больного, стеноз легочной артерии в области клапанов, ограничивающий поступление крови из правого желудочка в малый круг кровообращения. Лечение этого порока возможно путем устране­ния препятствия току крови из правого желудочка при помощи различного ти­па межсосудистых анастомозов.

Техника операции по Блелоку—Тауссиг. Оперативный доступ осуществля­ют разрезом по второму межреберью слева при положении больного на спине с валиком под лопатками. Для большего расширения операционного поля пе­ресекают хрящи II и III ребер. Рассекают медиастинальную плевру у места перехода ее на корень легкого, выделяют основную ветвь легочной артерии на всем протяжении. Затем приступают к выделению подключичной артерии, обе­регая при этом от повреждения проходящие рядом блуждающий и возвратный нервы.

На подключичную артерию у места отхождения ее накладывают зажим, а дистальную часть этого сосуда пересекают между двумя лигатурами. После этого приступают к формированию анастомоза подключичной артерии с легочной артерией конец в бок.

А. А. Вишневский с успехом использует для образования анастомоза ме­таллические кольца Донецкого, которые ускоряют выполнение операции.

Анастомозы в обход сердца (кавапульмональный анастомоз)

Некоторые трудности для создания обходных анастомозов при стенозе ле­гочной артерии (малый диаметр аорты и др.), а также большая перегрузка ле­вого желудочка при артериальных анастомозах послужили основанием для по­исков более рациональных методов операции при этих типах врожденных пороков сердца. В 1952 г. А. Н. Бакулев выдвинул идею соединения верхней полой вены с легочной артерией, в 1956 г. Е. Н. Мешалкин выполнил эту операцию в клинике.

Ушивание дефектов межжелудочковой перегородки

Операция проводится на "открытом" сердце с использованием искусст­венного кровообращения. При боль­ших дефектах, требующих пластиче­ского закрытия, а также при выраженных изменениях миокарда, вызванных легочной гииертензией, бо­лее целесообразно проводить операцию с использованием искусственного кро­вообращения в сочетании с умеренной гипотермией (охлаждение тела до тем­пературы 28—26° в пищеводе) (В. И. Бураковский).

Для ушивания дефекта межжелу­дочковой перегородки применяют чрезжелудочковый доступ — продоль­ным или поперечным рассечением стенки правого желудочка. Однако эти доступы травматичны и противопоказа­ны при дистрофических изменениях миокарда.

Предпочтительнее доступ к межжелудочковой перегородке через пра­вое предсердие с временным отсечени­ем медиальной створки трехствор­чатого клапана. Для этой цели трансстернальным доступом после подклю­чения аппарата искусственного крово­обращения вскрывают правое пред­сердие разрезом, проведенным между катетерами, введенными в верхнюю ве­ну через ушко и в нижнюю полую вену через стенку правого предсердия. Ме­диальную створку трехстворчатого клапана отсекают у места ее прикрепления, отступя на 2—3 мм от края. Пластинку дефекта производят с помощью пласт­массовой заплаты. Створку пришивают на место узловыми швами.

ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КОРОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

При расстройствах кровоснабжения мышцы сердца прибегают к операциям реваскуляризации. Смысл этих операций заключается в том, что от той или иной ткани, подшитой к миокарду, в него прорастут кровеносные сосуды и улучшат его кровоснабжение. К мышце сердца подшивают перикард, лоскут большой грудной мышцы, межреберные мышцы, лоскут большого сальника на ножке. Бек с целью реваскуляризации мышцы сердца предложил анастомоз между аортой ве­нозным синусом сердца посредством имплантации отрезка консервированного кровеносно­го сосуда.

Пересадка большого сальника в полость перикарда (оментокардиопексия)

Положение больного — на спине. Обезболивание. Местная анестезия, наркоз.

Техника операции. Разрез кожи проводят по пятому межреберью, начиная от левого края грудины до передней подмышечной линии. Хрящи V и VI ребер резецируют; рану рас­ширяют и обнажают переднюю поверхность перикарда. Левую плевральную складку отодви­гают лат ерально. Левый диафрагмальный нерв передавли вают, чтобы вызвать паралич соот­ветствующей половины диафрагмы. Рассекают нижнюю стенку перикарда вместе с сухожильным растяжением левого купола диафрагмы. Затем через это отверстие из брюш- ной полости извлекают свободный край большой) сальника и проводят его к мышце сердца Сальник подшивают отдельными кетгутовыми швами к верхушке сердца, а также к краям разреза перикарда. Рану зашивают послойно наглухо.

Двусторонняя перевязка внутренней грудной артерии

Для усиления окольного кровоснабжения миокарда через ветви внутренней грудной артерии. Эта операция отличается малой травматичностью и в ряде случаев дает удовлетворительный результат.

Техника операции. Под местной инфильтрационной новокаиновой анестезией прово­дят по ходу второго межреберья разрез длиной 6—8 см, начиная от края грудины. Рассекают покровы, большую грудную мышцу разделяют по ходу волокон. У края грудины находят межреберные мышцы и осторожно рассекают их на протяжении 2—3 см Специальной ло­паточкой или тупфером разделяют жировую клетчатку. Таким же способом перевязывают сосуды и на другой стороне.