Билет 32

1 Перикард. Отделы: передний- прилежит к грудине и реберным хрящам часть его не прикрыта плеврой ( прикрепление 6 -7 левых реберн хрящей к грудине, левая половина мечевидного отростка); нижний – сращен с сухожильным центром диафрагмы; задний – прилегает к заднему средостению ( пищевод, иногда грудная аорта); боковые – прилежат к средостенной плевре. Синтопия: передняя поверхность – частично прилежит к грудине и реберным хрящам, отделяясь от них передними краями легких, задняя поверхность – левый, правый главный бронхи, пищевод, аорта, блуждающий нерв; нижняя поверхность – левая доля печени, желудок. Синусы:-sinus anterior inferior pericardii – на уровне перехода переднего отдела перикарда в нижни;-sinus transversus pericardi ограничен спереди и сверху задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола, сзади правой легочной артерии и задней стенкой перикарда, снизу желобоватым углублением между левым желудочком и левым и правым предсердиями;-sinus obliguus pericardii ограничен спереди задней поверхностью левого предсердия, сзади – задней стенкой перикарда, слева – конечными отделами левых легочных вен, справа – нижней полой веной и конечными отделами правых легочных вен.Кровоснабжение: артерии отходят от восходящей аорты:-a. Coronaria dextra идет по венечной борозде между правыми предсердием и желудочком;-a. сoronaria sinistra сразу делится на r interventricularis anterior, идущую по передней продольной борозде между левым и правым желудочком, и r circum – flexus, огибающую сердце слева по венечной борозде. Вены собирают кровь в венечный синус, расположенный в венечной борозде на задней поверхности сердца.Иннервация: nn. Vagi, phrenici, trunci sympatici, дают ветви для образования аортально – сердечных сплетений:- поверхностное располагается на передней пов-ти дуги аорты и ее ветвей;- глубокое на передней пов-ти трахеи в ее конечном отделе. Пункция полости перикарда. Показания: проводиться с диагностической и лечебной целью, преимущественно при острых выпотных перикардитов. Техника: определяют точку, соответствующую месту прикрепления хряща 7 ребра к грудине слева, анестезин 1%р-р новокаина тонким троакаром делают прокол на глубину 1 см перпендикулярном направлении к грудине. Затем иглу наклоняют книзу и продвигают кверху на глубину 2 см, проникает в отдел околосердечной сумки извлекают экссудат извлекают иглу, заклеивают прокол пластырем.

2 В верхнем этаже брюшной полости нах-ся: печень, желудок, селезенка, поджелудочная железа, верхняя половина ДПК.

В верх этаже брюш пол-ти 3 сумки: печеночная, преджелудочная и сальниковая. Печеночная и преджелудочная сумки отделены др от др поддерживающей и венечной связками печени. Печеночная сумка окружает правую долю печени. Преджелудочная сумка нах-ся впереди жел-ка и окружает левую долю печени и селезенку. Стенки печеночной сумки: диафрагма (ее реберная и поясничная части) и передняя брюшная стенка. Стенки преджелудочной сумки: диаырагма, передняя брюшная стенка и желудок с его связками. Печеночная сумка сообщается с правым боковым каналом. Преджелуд сумка сооб-ся с левым боковым каналом.

Сальниковая сумка ограничивает собой щелевидное пр-во позади желудка и печеночно-желудочной связки. Стенки сальниковой сумки: спереди- желудок и малый сальник; сзади- листок пристеночной брюшины; снизу- лев часть брыжейки поперечноободочной кишки; слева- селезенка с ее связками; верхняя и правая стенки не выражены (вверху достигает диафрагмы, справа- ДПК). Эти 3 сумки составляют внутрибрюшинное поддиафрагмальное пр-во.

Малый сальник состоит из 3-х связок: левой- lig.phrenicogastricum; средней- lig.hepatogastricum (в толще: a.gastrica dextra, a.gastrica sinistra, v.coronaria ventriculi и лимф узлы); правой- lig.hepatoduodenale (в толще: слева- a.hepatica, справа- ductus choledochus, м/у ними- v.portae, + печеночный и пузырный протоки, ветви печеночной артерии, лимф сосуды и узлы, нервные сплетения).

3 Операции на сосудах. Оперативный доступ к сосудам осуществляют послойным разрезом, руководствуясь проекционными линиями сосудистых стволов. Разрез производят, отступя на 1-2 см от проекционной линии артерии по краю прилегающей к сосудистому влагалищу мышцы. Последовательно рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностную фасцию. Чем глубже расположен кров сосуд, тем больше делают разрез кожи. Вскрыв влагалище сосуда, изолируют артерию от окружающей клетчатки и сопутствующих вен. Подводят две лигатуры, расположенные на расстоянии 1-2 см др от др.Сначала перевязывают центральный конец артерии, затем периферический. Перевязав центральный отрезок артерии, накладывают лигатуру на периферический отрезок сосуда, пересекают сосуд между лигатурами. Чтобы проверить прочность лигатуры, осушают марлевым тампоном рану, выжидают 2-3 минуты и, убедившись в отсутствии кровотeчения, лишь после этого нити лигатур отрезают. Пересечение артерии после перевязки производят с целью перерыва симпатических нервов, проходящих в стенке сосуда. Эта манипуляция создает лучшие условия для развития коллатералей.

Сосудистый шов применяется при поперечных и боковых ранениях крупных сосудов, при операциях по поводу аневризм, при наложении анастомозов между сосудами (например, искусственный портокавальный анамостоз, пластика сосудов). После обработки операционного поля на конечность выше места повреждения сосуда накладывают стерилизованный жгут, который затягивают перед тем, как сделать разрез, наложению жгута и выше и ниже ранения с целью полного обескровливания или же в ходе операции в случае возникшего кровотечения. Не накладывают жгут при операциях по поводу артериально-венозных аневризм и свищей, так как на обескровленных сосудах трудно отыскать аневризматический мешок.

Основными требованиями, предъявляемыми к сосудистому шву, являются: соединение краев поврежденного сосуда с минимальным сужением просвета, - герметичность швов и устранение причин для образования тромбов по линии шва.

ПЛАСТИКА СОСУДОВ с целью замещения дефектов артериальных стволов в случаях, когда не представляется возможным произвести непосредственное соединение концов поврежденного сосуда, предложен ряд способов восстановления кровообращения при помощи трансплантатов и протезов. Различают два основных вида пластики сосудов: гомопластику, когда замещение дефекта производят пересадкой отрезка консервированного артериального ствола, взятого предварительно от трупа недавно умершего (неинфекционного ) человека, и аллопластику - замещение дефектов артериального ствола при помощи трубок из пластмасс (тефлон, дакрон и др.). Гомопластика сосудов. В качестве тpансплантата пользуются консервироованными артериями, взятыми от трупа.

Техника вшивания гомотрансплантата обычная, т. е. циркулярным ручным или механическим швом. Гомотрансплантат постепенно рассасывается и замещается рубцовой тканью реципиента; сохраняются лишь эластические волокна стенки артерии, которые становятся своеобразным каркасом для прорастания тканей из концов сосуда реципиента. Протезирование сосудов синтетическими материалами. Более успешным оказалось замещение дефектов артерий мягкими протезами из синтетических материалов (нейлон, орлон, дакрон, тефлон и др.). Особенно показан этот вид протезирования для образования обходного анастомоза (шунта) при поражении магистральных сосудов на большом протяжении (эндартериит, атеросклероз). Длина протеза в некоторых случаях достигла 45-50 см .