Билет 16

1 Для выполнения операции на каком-либо органе брюшной полости про­изводят чревосечение, или лапаротомию. Для доступа к органам живота, следующие требования: 1) место вскрытия брюшной полости должно соответствовать проекции органа на кожу брюшной стенки и представлять наиболее краткий путь к нему; 2) величина разреза должна давать возможность свободного оперирования: чем глубже рас­положен орган, тем больше должен быть разрез и угол оперативного действия; 3) разрез должен обеспечивать получение прочного операционного рубца, не повреж­дать ветви межреберных нервов к мышцам живота. Разрезы передней брюшной стенки могут быть продольные, косые, угловые, поперечные и комбинирован­ные. К продольным разрезам относятся срединные, парамедианный, трансректальный и параректальный.

Срединный, или медианный, разрез проводят по срединной линии живота выше или ниже пупка (верхнее или нижнее срединное чревосечение). Срединный разрез дает доступ почти ко всем органам брюшной полости и поэтому выгоден при неотложных операциях. Срединный разрез проходит через белую линию мышечно-апоневротического слоя.

Парамедианный разрез, применяемый вместо верхнего срединного, прово­дят по внутреннему краю левой прямой мышцы; рассекают переднюю стенку влагалища, край мышцы оттягивают кнаружи, рассекают заднюю стенку влага­лища и брюшину.

Трансректальный разрез проводят над серединой прямой мышцы; он проходит через передний и задний листки ее влагалища, причем прямую мышцу расслаивают продольно. Разрез применяю для доступа к желудку при гастростомии или для наложения калового свища на поперечноободочную кишку.

Параректальный разрез по Леннандеру проводят па­раллельно латеральному краю нижнего сегмента правой прямой мышцы жи­вота. Параректальный разрез применяют при аппендэктомии.

Косые разрезы брюшной стенки применяют для вскрытия брюшной по­лости в области подреберий или подвздошной области; их используют для доступов к желчному пузырю, селезенке, червеобразному отростку, сигмо­видной кишке. Недостатком переменных разрезов является то, что они дают ограни­ченный доступ.

Поперечные разрезы выше уровня пупка дают доступ к органам верхнего отдела живота; при этом влагалища пря­мых мышц вскрывают, самые мышцы оттягивают в стороны и рассекают заднюю стенку влагалища и брюшину. Поперечный разрез ниже уров­ня пупка по Пфаненштилю для доступа к органам малого таза (матка, при­датки) при гинекологических операциях ведут по кожной складке живота соответственно верхней границе роста волос от одного наружного края пря­мой мышцы до другого. Поперечно разрезают только кожу; по средней ли­нии рассекают продольно апоневроз белой линии; обнажившиеся внутрен­ние края прямой мышцы оттягивают в стороны, а затем делают продольный разрез брюшины.

Угловой разрез дает широкий доступ к органам правого и левого подреберий.

Комбинированный разрез представляет сочетание лапаротомии и торакотомии, дает доступ к брюшной и нижнему отделу груд­ной полости, применяется для операций на кардиальном отделе желудка и нижнем отделе пищевода.

техника чревосечения

Верхнее срединное чревосечение. Разрез кожи и подкожножирового слоя по срединной линии начинают вверху, несколько отступя от мечевидного от­ростка, и заканчивают внизу, не доходя до пупка.

На протяжении кожного разреза рассекают апоневроз белой линии живо­та. Двумя анатомическими пинцетами на середине протяжения раны приподнимают складку брюшины с предбрющинной клетчаткой и надсекают ее, края разреза брюшины тотчас соединяют зажимами Микулича с обклады­вающими полотенцами; рассекают брюшину по всей длине раны, приподняв ее введенными в полость живота пальцами.

После рассечения брюшины рану растягивают пластинчатыми крючками-зеркалами или автоматическими ранорасширителями. Затем приступают к ос­мотру и к производству основного этапа оперативного вмешательства.

По окончании операции брюшную полость следует тщательно осушить тупферами от крови и выпота и проверить, не оставлены ли в ней случайно сал­фетки, шарики, инструменты.

Закрытие операционного разреза брюшной стенки производят послойно: сначала зашивают брюшину, затем мышечно-апоневротический слой и, нако­нец, кожу.

Зашивание брюшины вместе с предбрюшинной клетчаткой и поперечной фасцией производят непрерывным кетгуговым швом. Апоневроз белой линии сшивают узловыми шелковыми швами. Снятие кожных швов в обычных случаях производят через 7—8 дней после операции. У истощенных больных снятие швов должно быть отсрочено до 12-го дня.

Нижнее срединное чревосечение отличается некоторыми деталями. После рассечения белой линии живота в операционной ране видны внутренние края обеих прямых мышц, которые необходимо тщательно выявить и сместить в стороны. Рассечение глубоких слоев (поперечная фасция, предбрюшинный жир, брюшина) в нижнем отделе раны должно быть произведено с осторожно­стью во избежание ранения мочевого пузыря.

При доступе к органам нижнего этажа брюшной полости нижний средин­ный разрез, как правило, продолжают выше пупка, обойдя его слева.

2 Область предплечья. Верхняя граница - на 2 поперечных пальца ниже линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости; нижняя граница соотв-т линии, соед-ей вершины шиловидных отростков лучевой и локтевой костей.

Передняя область предплечья. Кожа тонкая, подвижная. К пов-ым сосудам и нервам отн-ся v.cephalica и n.cutaneus antebrachii lateralis (с лучевой стороны) и v.basilica n. Cutaneus antebrachii medialis (с локтевой стороны). М/у ними проходит v.mediana antebrachii. Мускулатура расположена в 4 слоя. Первый слой: mm.brachioradialis, pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris. Второй слой: m.flexor digitorum superficialis. Третий слой: mm.flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus. Четвертый слой: m.pronator quadratus. М/у 3-им и 4-ым мышечным слоем имеется большое клетчаточное пр-во Пирогова. Оно ограничено квадратным пронатором сзади, глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца спереди; выше пронатора заднюю стенку его образует нижний отдел межкостной перепонки. Сосуды и нервы представлены 4-мя пучками. Латеральный пучок: лучевая артерия с 2-мя венами и пов-ая ветвь лучевого нерва. Медиальный пучок: локтевые сосуды и нерв. Остальные 2 пучка проходят по срединной линии предплечья: ближе к пов-ти – срединный нерв и срединная артерия, более глубоко- передние межкостные сосуды и нерв.

Задняя область предплечья. Кожа более толстая, чем спереди. Кожная иннервация, помимо ветвей наружного и внутреннего кожных нервов, осущ-ся ветвями n.cutaneus antebrachii posterior, возникающего из лучевого нерва. Мускулатура в 2 слоя. Пов-ый слой: m.extensor carpi radialis longus, extensor carpi radialis brevis, extensor digitorum, extensor digiti minimi, extensor carpi ulnaris. В глубоком слое: mm.supinator, abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis, extensor pollicis longus, extensor indicis. М\у мышцами 2-ого и 1-ого слоя имеется глубокое клетчаточное пр-во, оно сообщается ч/з отверстие м межкостной перегородке с пр-вом Пирогова. Сосудисто-нервный пучок: задние межкостные сосуды и глубокая ветвь лучевого нерва, конечной ветвью которого явл-ся задний межкостный нерв.

3 Проникающие ранения гр.кл. Сопровождаются: 1- спадением легкого в рез-те внезапного проникновения атм. возд. в плевр. полость (пневмоторакс); 2-кровоизлиянием в пол-ть плевры (гемоторакс); 3- плевро-пульмональным шоком. Различают 3 вида пневмоторакса: открытый, закрытый и клапанный.

Открытый пневмоторакс- сообщение плевральной полости с атм. возд. ч/з рану грудной стенки-расстр. внеш. дых., изм. гемодинамики, гипоксемия, рефлекторное раздражение центров ГМ. Закрытый пневмоторакс- зияние раны отсут-т, воздух проникает в плевральную полость из поврежденного легкого. Клапанный пневмоторакс - атм.возд. проникает ч/з рану только в сторону плевральной полости, при закрытых ранениях легкого и ранениях гр.кл. Поврежденные ткани служат клапаном, пропускающим возд. только в плевр. полость→ сдавл-е легкого, нарастающее с кажд. вдохом. ПХО ран с откр. Пневмотораксом. Герметичная повязка из толст. слоя марли, верх.сл. повязки- прорезиненная тк.(приклеивают к коже).Операция: иссечение краев раны, ревизия легкого, устранение зияния плевральной полости. Обезболивание: мест. новок. анестезия + вагосимп. блок. по Вишневскому или интратрахеальный наркоз. Больн. на столе, голова приподнята на 60 град. Иссекают кожу, мышцы и резецируют края поврежденного ребра. Осматривают плевральн. полость, удал-е сгустков крови, инор. тел и ушивание раны легкого. Узлов. швы из толст. кетгута в 2-3 ряда: 1- плевро-мышечный. В плевральн. полость ввод. катетер для отсас-ия воздуха и крови в послеоперационный период. 2-й ряд - на поверхностные мышцы. и фасц-ю, на кожу - редкие швы.

Операция при клап. пн.тор. Первая помощь - прокол гр.ст. толст. иглой (сниз. давл.). Основ. опер.-

торакотомия с ушив. раны легкого или бронха, ч/з кот. поступает возд. Дренаж по Петрову: разрез 1-4 см в 8 м/р. Рассек. мягк. тк. + плевру. В полость плевры - дренажную трубку, на наружн. конец кот. одет резинов. палец перчатки с разрезом. 2 шва по бокам дренажа, сверху - повязка.