Билет 30

1 Сердце большей своей частью лежит в лев половине гр клетки, меньшей- в правой. Продольная ось сердца направлена косо: сверху вниз, справа налево и сзади наперед. Имеет форму слегка уплощенного конуса. Три поверхности: передняя (грудино-реберная), нижняя (диафрагмальная) и задняя позвоночная). Передняя пов-ть сердца образована: справа- часть ПП с ПУ и конечным отделом верхней полой вены, левее его- ПЖ с отходящей от него легочной артерией, частью ЛЖ с верхушкой, ЛУ. Задняя пов-ть: ЛП и часть ПП и ЛЖ. Нижняя пов-ть: ЛЖ, ПЖ, часть ПП.

2 Белая линия живота. Она образуется за счет перекре­щивающихся сухожильных пучков шести широких мышц живота (трех с пра­вой и трех с левой стороны). Белая линия отделяет обе прямые мышцы и на­правление ее соответствует срединной линии тела.

Белая линия тянется от мечевидного отростка до симфиза, причем выше пупка она имеет вид полосы, ширина которой уве­личивается по направлению к пупку. Ниже она суживается, но ста­новится толще. Вблизи лобка она целиком распо­лагается впереди прямых мышц живота, так что обе мышцы в этом месте соприкасаются, будучи отделены тонкой фасциальной пере­мычкой. В белой линии живота имеются сквозные (проникающие через всю толщу ее до брюшины) щелевидные промежутки. Через них проходят сосуды и нервы или жировая ткань, связывающая предбрюшинную клет­чатку с подкожной. Эти щели могут служить местом выхода грыж, называемых грыжами белой линии.

Пупок. По своему положению он почти соответствует середине расстояния между верхушкой мечевидного отростка и верхним краем симфиза. В большинстве случаев положение пупка отвечает уровню межпозвонкового диска, отделяющего III поясничный позвонок от IV, или телу IV поясничного позвонка. Пупок представляет собой втянутый рубец, образовавшийся на месте пу­почного кольца. Под этим кольцом понимается отверстие, окаймленное апоневротическими волокнами белой линии живота. Через отверстие в период внутриутробного развития проходят три сосуда и мочевой проток: по нижней полуокружности кольца располагаются две пупочные артерии и мочевой про­ток, на верхней полуокружности — пупочная вена. В дальнейшем эти образования запустевают и превращаются в связки: — в срединную пу­почную связку, пупочные артерии — в латеральные пупочные связки, а пупоч­ная вена — в круглую связку печени. После отпадения пуповины пупочное кольцо затягивается рубцовой тка­нью (так называемый пупочный рубец). При этом в нижний половине кольца пупочный рубец, тесно сращенный с тремя из упомянутых связок, представля­ется значительно более плотным, чем в верхней его половине, где рубец оста­ется более податливым.

Слои, образующие пупок, состоят из тонкой кожи, сращенной с рубцовой тканью, пупочной фасции и брюшины. Здесь нет ни подкожной, ни пред брюшинной клетчатки. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ По срединной линии проводят вертикальный разрез, начиная его на несколько сантиметров выше пупка, обходят последний полуовалом слева и далее разрез ведут снова по срединной линии на протяжении нескольких сантиметров ниже пупка. Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии. Получившийся лоскут отпрепаровывают слева направо, отделяя кожу пупка от стенки мешка. Отделение следует произ­водить осторожно, чтобы не оставить кожу чересчур тонкой или не прорезать ее. После отпрепаровки кожного лоскута производят выделение грыжевого мешка по направлению к его основанию, пока не станут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Стенку мешка отделяют на всем протяжении от кольца; после этого мешок вскрывают и, отступя на 1 — 1,5 см от края кольца, отсе­кают. Если при вскрытии мешка был обнаружен припаянный сальник, его перевязывают и отсекают дистальнее места перевязки. Отверстие брюшины зашивают непрерывным кетгутовым швом. Края пупочного кольца соединяют в поперечном направлении крепкими узловыми шелковыми швами. Лос­кут кожи укладывают на место и зашивают кожный разрез узловыми шелко­выми швами.

При больших застарелых пупочных грыжах мешок иссекают вместе с пупком и окружающей кожей. Для этого грыжевое выпячивание очерчивают свер­ху и снизу двумя сходящимися по сторонам полуовальными разрезами. Полу­чившиеся кожные лоскуты отпрепаровывают от подлежащего апоневроза до грыжевого кольца и обнажают основание мешка; мешок вскрывают и рассека­ют по всей его окружности. Осторожно отделив припаянные к внутренней по­верхности мешка органы, его удаляют вместе с отпрепарованной кожей. Далее производят ушивание брюшины и пластику грыжевого кольца, как указано вы­ше. ОПЕРАЦИЯ ПРИ ГРЫЖЕ БЕЛОЙ ЛИНИИ Техника операции. Над местом грыжевого выпячивания производят попе­речный или продольный разрез кожи. В подкожножировом слое легко обнару­живается жировик, заключающий (не всегда) тонкостенный брюшинный ме­шок. Захватив жировик кровоостанавливающим зажимом или анатомическим пинцетом, осторожно вылущивают его из окружающей подкожной клетчатки до его ножки, уходящей в отверстие апоневроза белой линии. Края грыжевого отверстия тщательно обнажают, чтобы они были четко видны, и надсекают их с обеих сторон. Жировик вытягивают и рассекают ножницами, пока не стано­вится видна стенка мешка, который вскрывают; если в мешке имеется сальник, его вправляют в брюшную полость: жировик с мешком прошивают тонкой нит­кой или перевязывают у основания, а дистальную часть отсекают: культю по­гружают под апоневроз. Края апоневротического отверстия соединяют узловы­ми шелковыми швами и накладывают швы на кожу.

3 Холедохотомия и холедохостомия. Показания: ревизия желчных протоков путем их зондирования, дренирование, воспалительный процесс, удаление камней. Перед операцией- холангиография. Техника. Вскрывают брюшную полость. Находят печеночно-двенадцатиперстную связку, рассекают ее передний листок. На печеночный и пузырный протоки- лигатуры. Рассекают переднюю стенку холедоха на 1-1,5 см, по направлению к ДПК вводят зонд. Если камень- в нижнем отделе протока, его проталкивают в ДПК. Если камень ущемлен в фатеровом сосочке, делают трансдуоденальную холедохотомию- вскрывают переднюю стенку нисходящего отдела ДПК и рассекают устье протока. Когда камни извлечены, в проток вводят дренаж по Вишневскому, фиксируют его 2-мя кетгутовыми швами. Дренаж ч/з 16-18 дней удаляют.

Шов печени. Показания: открытые и закрытые повреждения печени, заключительный этап резекции печени. Техника. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом с добавлением поперечного к правой реберной дуге. Удаление сгустков крови. Частичное экономичное иссечение нежизнеспособных участков печени. Раневую пов-ть окутывают куском сальника, затем рану стягивают узловыми кетгутовыми швами, проводимыми ч/з ткань сальника. В рану печени м/у швами вводят дренажную резиновую трубку, обернутую слоем марли. Дренаж выводят ч/з специальное отверстие, сделанное под краем реберной дуги по подмышечной линии. Перед зашиванием брюшную полость тщательно очищают от крови и желчи.