Билет 18

1 Сухожилия являются конечным отделом мышц, осуществляющих различ­ные движения в суставах конечностей. Анагомо-физиологические осо­бенности сухожильного аппарата выдвигают необходимые условия для выпол­нения хирургических вмешательств: осторожное манипулирование на тканях в целях сохранения кровоснабжения мышцы и сухожилия, предупреждение вы­сыхания сухожилия в процессе операции; строгая асептика операции.

Кроме общих требований к выполнению операций на мышцах и сухожи­лиях, довольно сложной задачей является техника наложения сухожильного шва. Трудности при сшивании концов сухожилия заключаются в том, что кон­цы его подвержены разволокнению и поэтому наложенные швы часто проре­заются. Стремление захватить в шов как можно больше тканей приводит к ущемлению сшиваемых концов сухожилия, расстройству кровообращения в них и нарушению процессов заживления.

Требования: захватывать минимальное количество сухожильных пучков, обеспечивать глад­кую, скользящую поверхность сухожилия и не допускать его разволокнения, не сдавливать питающих его сосудов.

Сухожилие сшивают прямой круглой иглой.

В качестве шовного материала применяют тонкой и очень прочный шелк, капроновые и лавсановые нити или тан таловую проволоку.

В зависимости от времени производства операции после травмы различа­ют первичный и вторичный шов сухожилия.

Показанием к наложению первичного шва в первые 6—8 часов с мо­мента ранения являются незагрязненные раны с малой зоной повреждения мягких тканей (ножевые ранения, ранения стеклом и т. п.). Наложение первичного шва противопоказано при значительно загрязненных ранах в размозженных краях ее, особенно с большим дефектом сухожилия.

Вторичный шов сухожилия накладывают после заживления раны. В тех случаях, когда заживление произошло первичным натяжением, сшивание поврежденного сухожилия производят через 2—3 недели. Если же заживление раны было осложнено нагноением, операцию откладывают на 3—4 месяца.

_{первичный шов сухожилия}

После первичной хирургической обработки раны находят концы повреж­денного сухожилия, при этом нужно учитывать, что смещение отрезков сухо­жилия на тыльной поверхности кисти значительно меньше, чем на ладони, а центральный конец поврежденного сухожилия обычно скрывается довольно далеко в проксимальном направлении.

Концы сухожилия захватывают тонкими пинцетами и подтягивают их для сближения. Размятые концы сухожилия экономно отсекают лезвием бритвы в пределах здоровых тканей. Если сухожилие разрезано ножом или стеклом, то можно ограничиться протиранием краев физиологическим раствором и при­ступить к сшиванию. При наличии большого расхождения концов поврежден­ного сухожилия необходимо расширить рану в продольном направлении по хо­ду сухожильного влагалища.

На концы длинной шелковой нити надевают две прямые тонкие иглы. Сначала делают поперечный прокол через сухожилие, отступя на 1—2 см от конца: затем отсюда прокалывают сухожилие наискось — одной и другой иг­лой, в результате чего нити перекрещиваются. Такой прием повторяют 2—3 раза, пока не доходят до конца отрезка сухожилия таким же способом (шов Кюнео). При затягивании нитей концы сухожилия приходят в соприкоснове­ние, после чего нити связывают. Конечности прида­ют полусогнутое (при повреждении сгибателей) или разогнутое (при поврежде­нии разгибателей) положение и фиксируют ее бинтом к гипсовой лонгете. В течение 7—9 дней сшитое сухожилие находится в полном покое, а по истече­нии этого срока приступают к дозированным пассивным движениям. Через 20 дней гипсовую лонгету удаляют и начинают активную гимнастику в сочетании с теплыми ваннами.

_{ШОВ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ ПО БЕННЕЛЮ}

В положении сгибания пальца в рану выводят оба отрезка сухожилия. Ес­ли не удается вывести в рану центральный отрезок сухожилия, производят до­полнительный разрез на ладони, проводником Розова захватывают сухожилие и выводят его через фиброзный канал в рану. Сухожилие поверхностного сги­бателя можно иссечь и тем самым создать более благоприятные условия для скольжения глубокого сгибателя в тесном синовиальном влагалище. Затем про­шивают центральный конец сухожилия, отступя проксимально, тонкой прово­локой (специального сплава) с длинными концами (восьмиобразный шов типа шва Кюнео). Вместо проволоки можно применять капроновую нить.

Концы сухожилия сопоставляют, подтягивая нити-держалки, и соединяют их 2—З узловыми шелковыми или капроновыми швами. Затем зашивают 2—3 швами сухожильное влагалище. После этого концы нитей-держалок с помо­щью иглы проводят дистально через кожу на расстоянии 2—3 см от краев раны и на поверхности кожи фиксируют к специальным пуговкам. Таким образом, достигается фиксация проксимального отрезка сухожилия, предупреждающая разрыв швов. Адаптационный шов удаляют через 3 недели.

вторичный шов сухожилия

Выполнение вторичного шва сухожилия представляет большие трудности, так как приходится выделять концы сухожилия из спаек. Основная цель этой операции заключается в экономичном иссечении рубца в области повреждения сухожилия, в освобождении концов сухожилия и сшивании их конец в конец или не посредством трансплантата.

Разрез кожи проводят не по оси сухожилия, а несколько в стороне от не­го, чтобы избежать сращения сухожилия с послеоперационным рубцом.

После ушивания сухожилия место шва необходимо покрыть фасцией, изолируя этим его от окружающих рубцовых тканей.

2 ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. Границы области: верхняя — подвздошный гребень, нижняя — ягодичная складка, или бороздка, медиальная — срединная ли­ния крестца и копчика, латеральная линия, идущая от передней верхней под­вздошной ости к большому вертелу.

_{НАРУЖНЫЕ ОРИЕНТИРЫ}

Хорошо определяются ощупыванием гребень подвздошной кости, боль­шой вертел, седалищный бугор.

СЛОИ: Кожа отличается толщиной и содержит большое количество сальных желез. Подкожная клетчатка развита обильно и пронизана фиброзными волок­нами, идущими от кожи к ягодичной фасции. В связи с этим поверхностная фасция области почти не выражена. В подкожной клетчатке проходят верхние, средние и нижние нервы седалища. Ягодичная фасция (начинается от костных границ области. В верхне-латеральном отделе области она покрывает среднюю ягодич­ную мышцу. На остальном протяжении области она образует влагалище большой ягодичной мышцы, причем от поверхносгного листка фасции отходят к мышце многочисленные отростки.

Под ягодичной фасцией находится первый слой мышц. Нижняя часть средней ягодичной мышцы прикрыта большой ягодичной.

Под большой ягодичной мышцей располагается глубокая пластинка яго­дичной фасции, значительно менее плотная, чем поверхностная. Под глубокой пластинкой находится следующий слой, состоящий из мышц, сосудов, нервов и рыхлой жировой клетчатки.

Мышцы этого слоя располагаются сверху вниз в таком порядке: средняя ягодичная, грушевидная, внутренняя запирательная с близнечными и квадратная, мышца бедра. Средняя ягодичная и грушевидная мышцы прикрепляются к большому вертелу, внутренняя запирательная с близнечными — к вертельной ямке, а квад- ратная мышца — к бедренной кости. Между нижним (задним) краем средней ягодичной мышцы и верхним краем грушевидной мышцы образуется отверстие (надгрушевидное).

Через малое седалищное отверстие проходит сосудисто-нервный пучок (внутренние срамные сосуды и срамной нерв).

Глубже описанного мышечного слоя располагаются еще две мышцы: ввер­ху — малая ягодичная мышца, внизу — наружная запира­тельная мышца.

Под сухожилиями грушевидной и ягодичных мышц, в области их прикреп­ления к большому вертелу и бедренной кости, образуются синовиальные сумки. Взаимо­отношение элементов сосудисто-нервного пучка таково: изнутри, ближе всего к связке, проходят срамной нерв и внутренние срамные сосуды; далее кнаружи проходят нижний ягодичный нерв, задний кожный нерв бедра, ниж­ние ягодичные сосуды и седалищный нерв. Клетчатка, располагающаяся между большой ягодичной мышцей и мышцами глубоко­го слоя, окружает помещающиеся в этом пространстве сосуды и нервы. Она сообщается: 1 через большое седалищное отверстие, под грушевидной мышцей, с клетчаткой таза; 2 Через малое седалищное отверстие с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки; 3) книзу она переходит в клетчатку, окружающую седалищный нерв; вследствие этого гной­ники, возникающие в ягодичной области, достигают иногда подколенной ямки; 4) по на­правлению кпереди глубокая клетчатка ягодичной области сообщается с глубокой клетчат­кой области приводящих мышц.

3 Твердая мозговая оболочка. Мозг покрыт тремя оболочками, из которых самой наружной является твердая мозговая оболочка. Она состоит из двух листков, между которыми заложен тонкий слой рыхлой клетчатки. Благодаря этому один лепесток оболочки может быть легко отделен от другого и использован для замещения дефекта твердой мозговой оболочки (способ Бурденко).

На своде черепа твердая мозговая оболочка связана с костями рыхло и лег­ко отслаивается. Внутренняя поверхность самих костей свода черепа выстлана соединительнотканной пленкой, которая содержит слой клеток, напоминающих

эндотелии; между ним и аналогичным слоем клеток, покрывающих наружную поверхность твердой мозговой оболочки, образуется щелевидное эпидуральное пространство.

Соответственно срединной линии свода черепа или несколько справа от нее располагается верхний серповидный отросток твердой мозговой оболочки, отделяющий одно большое полушарие мозга от другого.

Нижний свободный край мозгового серпа почти достигает мозолистого тела. В заднем отделе мозговой серп соединяется с другим от­ростком твердой мозговой оболочки — крышей, или палаткой, мозжечка, который отделяет мозжечок от больших полушарий мозга.

На большей части протяжения задней черепной ямки палатка мозжечка отделяет содержимое ямки от остальной полости черепа, и только в переднем отделе имеется овальной формы отверстие — (пахионово отверстие), через которое проходит стволовая часть головного моз­га.

Пазухи твердой мозговой оболочкиВ толще отростков твердой мозговой оболочки находятся лишенные клапанов венозные пазухи. Серповидный отросток на всем своем про­тяжении содержит верхнюю сагиттальную венозную пазуху, которая прилежит к костям свода черепа и при травмах его нередко повреждается и дает очень сильное, трудно останавливаемое крово­течение.

Нижний сводный край мозгового серпа содержит нижнюю сагит­тальную пазуху. По линии соединения мозгово­го серпа и палатки мозжечка находится прямая пазуха, в которую впадает нижняя сагиттальная пазуха, а также большая вена мозга (Га-лена). В толще серпа мозжечка, по линии прикрепления его к внутреннему заты­лочному гребешку, содержится затылочная пазуха. Ряд венозных пазух находится на основании черепа. В средней черепной ямке имеется пещеристая пазуха. Эта парная пазу­ха, располагающаяся по обе стороны турецкого седла, правая и левая пазухи соединяются анастомозами(межпещеристые пазухи), образуя кольцевидную пазуху Ридлея. Пещеристая пазуха собирает кровь из мелких пазух пе­реднего отдела полости черепа; кроме того, что особенно важно, в нее впадают глазничные вены. Поперечная пазуха располагается вдоль одно- именной борозды и продолжается в сигмовидную пазу, расположенную на внутренней поверхности сосцевидной части височной кости до яремного отверстия, где переходит в верхнюю луковицу внутренней яремной вены.

Паутинная и мягкая оболочки

Паутинная оболочка отделена от твердой оболочки щелевидным, так называемым субдуральным, пространством. Она тонкая, не содержит сосудов и в отличие от мягкой мозговой оболочки не заходит в бо­розды, отграничивающие мозговые извилины.

Паутинная оболочка образует особые ворсинки, прободающие твердую мозговую оболочку и проникающие в просвет венозных пазух или оставляю­щие отпечатки на костях, — они называются грануляциями паутинной оболоч­ки (пахионовы грануляции).

Ближе всего к мозгу прилегает мягкая мозговая оболочка, богатая сосудами; она заходит во все борозды и проникает в мозговые желудочки, где складки ее с многочисленными сосудами образуют сосудистые сплетения.

ПОДПАУТИННОЕ ПРОСТРАНСТВО, ЖЕЛУДОЧКИ МОЗГА, ЦИСТЕРНЫ

Между мягкой мозговой оболочкой и паутинной имеется щелевидное подпаутинное (субарахноидальное) пространство головного мозга, напосредс венно переходящее в такое же пространство спинного мозга и содержащее спи­нномозговую жидкость. Последняя заполняет также и четыре желудоч­ка мозга, из которых IV с одной стороны сообщается с подпаутинным пространством, с другой — переходит в центральный канал спинного мозга. По­средством сильвиева водопровода IV желудочек сообщается с III желудочком.

В желудочках мозга, помимо спинномозговой жидкости, находятся сосу­дистые сплетения. Боковой желудочек мозга имеет центральный отдел (располагается в те­менной доле) и три рога: передний (в лобной доле), задний (в затылочной до­ле) и нижний (в височной доле). Посредством двух межже­лудочковых отверстий передние рога обоих боковых желудочков сообщаются с III желудочком.

Несколько расширенные отделы подпаутинного пространства носят на­звание цистерн. Цистерна сообщается с IV желудочком посредством среднего его отверстия, а внизу переходит в подпаутинное пространство спинного мозга. Прокол этой цистерны (субокципинальная пункция), которую нередко называют также большой цистерной мозга, или задней цистерной, применяют для введения медикаментозных средств, понижения внутричерепного давления (в некоторых случаях) и для диагностических целей.

ОСНОВНЫЕ БОРОЗДЫ И ИЗВИЛИНЫ ЧЕРЕПНОГО МОЗГА Центральная борозда, отделяет лоб­ную долю от теменной. Кпереди от нее располагается предцентральная извилина.

Позади центральной борозды лежит позадицентральная извилина.Боковая борозда (или щель) мозга, отделяет лобную и теменную доли от височной.

Темен н о - з а т ы л очная борозда, отде­ляет теменную долю от затылочной.

В передцентральной извилине сосредоточено ядро двигательного анализа­тора, причем к мышцам нижней конечности имеют отношение наиболее высо­ко расположенные отделы передней центральной извилины, а к мышцам по­лости рта, глотки и гортани — наиболее низко расположенные. В позадицентральной извилине сосредоточено ядро кожного анализатора.