1111111Винир. Виды виниров. Техника препарирования зуба. Клинические и лабораторные этапы изготовления виниров.

Зубные виниры – это микропротезы, которые восстанавливают форму и/или цвет отдельно взятого зуба или группы зубов, и в отличие от коронок, покрывают не весь зуб, а одну – две его поверхности. Виниры на зубы изготавливаются для облицовки их передней поверхности, которая видна при улыбке.

Виниры применяются для создания идеальной эстетики – так называемой «голливудской улыбки», когда свои зубы имеют недостаточно красивую форму и/или цвет, а отбеливание и реставрация не дают или не могут дать желаемого результата.

Виниры делают из следующих материалов:

Керамика–виниры делают преимущественно из 2х видов керамики: фарфора и диоксида циркония.

Виниры из светоотверждаемых композитных пломбировочных материалов– устаревший способ изготовления виниров, который обладает массой недостатков, как в области эстетики, так и срока службы.

Виниры керамические  –

Керамические виниры по праву считаются лучшими. Изготавливаются такие виниры в зубо-технической лаборатории – в отличии от виниров из светополимерных пломбировочных  материалов, которые делают врачи-стоматологи-терапевты прямо в стоматологическом кресле. Виниры из керамики называют также – непрямые виниры, ортопедические виниры. Как мы говорили выше – керамические виниры бывают двух типов: фарфоровые виниры и виниры из диоксида циркония.

1. Фарфоровые виниры −

Фарфор – это основной материал для изготовления керамических виниров. Связано это с тем, что фарфор прочен, не меняет цвет со временем, имеет показатели прозрачности и строение, которое ближе всего похоже на эмаль зуба. Все это позволяет добиться превосходной эстетики.На рис.4-5– Вы можете увидеть фарфоровые виниры, изготовленные на верхние зубы.

2. Виниры из диоксида циркония –

Циркониевые виниры состоят из высокопрочного каркаса из диоксида циркония и спеченной на нем фарфоровой массы. Каркас из диоксида циркония изготавливается по «CAD/CAM технологии». Самое главное в этой технологии то, что основной процесс изготовления винира происходит путем фрезерования заготовки из диоксида циркония на автоматическом станке (без участия человека).

Перед этим, конечно, зуб обтачивается и с него снимают трехмерный слепок (рис.6). По этому слепку на компьютере моделируют будущий винир. Информация о форме винира передается с компьютера на станок, который сам вытачивает его из заготовки (рис.7-8).

Композитные виниры  –

Такие виниры изготавливаются из свето-полимерных композитных пломбировочных материалов. Существует два метода изготовления виниров из композитов:

В стоматологическом кресле во рту у пациента–в этом случае винир делают из композитных светоотверждаемых пломбировочных материалов. Поэтому такие виниры называют также – прямые виниры, виниры терапевтические. По сути это реставрация зуба из светополимерных пломбировочных материалов.

В зубо-технической лаборатории  –в этом случае сначала нужно обточить зуб под винир и снять с зубов слепок. В лаборатории зубной-техник по слепку сделает гипсовый оттиск зубов, на котором будет смоделирован винир из все тех же светоотверждаемых пломбировочных материалов. Этот вариант изготовления более качественен и обладает большей надежностью по сравнению с первым.

Изготовление и установка виниров происходит в несколько этапов (на примере изготовления керамического винира):

Предварительный этап–нужно определиться с цветом будущих виниров, определив его про специальной шкале цветов и оттенков, а также с учетом пожеланий пациента. На рис.11 вы можете увидеть исходную ситуацию, когда на центральном резце стоит неудачная реставрация и было принято решение заменить ее на винир.

Препарирование зуба(рис.12) – для изготовления виниров необходимо сошлифовать от 0,5 до 1,5 мм с передней поверхности зуба / зубов (размер сошлифовывания твердых тканей зуба зависит от клинической ситуации).

Снятие слепка с зубов

Фиксация на отпрепарированный зуб временного пластикового винира– его цель – защитить обточенные зубы от агрессивной среды полости рта на сроки изготовления постоянных виниров.

Лабораторный этап–по снятым слепкам в зубо-технической лаборатории делают точные гипсовые модели зубов пациента, на которых уже происходит изготовление керамических виниров. Либо методом литьевого прессования фарфора, либо фрезерования заготовок из диоксида циркония. Соответственно получают либо фарфоровые, либо циркониевые виниры.

Фиксация виниров(рис.13) –это делают с помощью специального композитного клея.

Установка виниров без обтачивания зубов  –

Не хотите обтачивать зубы? Возможно и такое. Только, такие конструкции называются уже не виниры, а люминиры.

Люминиры – это намного более тонкие чем виниры конструкции, напоминающие лепестки, которые приклеиваются к передним поверхностям зубов при помощи специального клея. Люминиры бывают стандартные (разных размеров и цвета) и индивидуальные. Стандартные – подбираются как накладные ногти из набора. Индивидуальные – изготавливаются в зубо-технической лаборатории из фарфора.

Показания к применению Люминиров:

Возможность незначительного изменения цвета – только незначительного, т.к. толщина люминира не позволяет сильно изменить цвет (ведь при толщине 0,3 мм фарфор – полупрозрачен).

Возможность закрытия малюсеньких диастем между зубами.

Возможность закрытия трещин эмали.

Возможность исправления скола режущего края (на месте скола толщина люминира делается значительно толще).

Недостатки люминиров: меньшая надежность конструкции и следовательно – гораздо меньший срок службы

222222Понятия центральной окклюзии, центрального соотношения, сагиттального суставного и резцового пути, передней окклюзии. Движения в горизонтальной и фронтальной плоскости. Понятие угла Бенета, первоначального бокового смещения. Фазы жевательных движений нижней челюсти при откусывании и разжевывании пищи.

Артикуляция (по А.Я. Катцу) - всевозможные положения и перемещения нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемые посредством жевательной мускулатуры.

Окклюзия - это одновременное и одномоментное смыкание группы зубов или зубных рядов в определенный период времени при сокращении жевательных мышц и соответствующем положении элементов височно-нижнечелюстного сустава.

Окклюзия - частный вид артикуляции. Или же можно сказать, что окклюзия - это функциональная артикуляция.

Различают четыре вида окклюзии:

1) центральная (а);

2) передняя(б);

3) боковая (левая, правая),(в).

Окклюзия характеризуется с позиции трех признаков:

- мышечных,

- суставных,

- зубных.

Признаки центральной окклюзии

Мышечные признаки: мышцы, поднимающие нижнюю челюсть (жевательные, височные, медиальные крыловидные) одновременно и равномерно сокращаются;

Суставные признаки: суставные головки находятся у основания ската суставного бугорка, в глубине суставной ямки;

Зубные признаки:

1) между зубами верхней и нижней челюсти имеется максимально плотный фиссуро- бугорковый контакт;

2) каждый верхний и нижний зуб смыкается с двумя антагонистами: верхний с одноименным и позади стоящим нижним; нижний - с одноименным и впередистоящим верхним. Исключение составляют верхние третьи моляры и центральные нижние резцы;

3) средние линии между верхними и центральными нижними резцами лежат в одной сагиттальной плоскости;

4) верхние зубы перекрывают нижние зубы во фронтальном отделе не более ⅓ длины коронки;

5) режущий край нижних резцов контактирует с небными бугорками верхних резцов;

6) верхний первый моляр смыкается с двумя нижними молярами и покрывает ⅔ первого моляра и ⅓ второго. Медиальный щечный бугор верхнего первого моляра попадает в поперечную межбугорковую фиссуру нижнего первого моляра

7) в поперечном направлении щечные бугры нижних зубов перекрываются щечными буграми верхних зубов, а небные бугры верхних зубов расположены в продольной фиссуре между щечными и язычными буграми нижних зубов.

Признаки передней окклюзии

Мышечные признаки: данный вид окклюзии образуется при выдвижении нижней челюсти вперед сокращением наружных крыловидных мышц и горизонтальных волокон височных мышц.

Суставные признаки: суставные головки скользят по скату суставного бугорка вперед и вниз до вершины. При этом путь, проделываемый ими, называется сагиттальным суставным.

Зубные признаки:

1) передние зубы верхней и нижней челюсти смыкаются режущими краями (встык);

2) средняя линия лица совпадает со средней линией, проходящей между центральными зубами верхней и нижней челюсти;

3) боковые зубы не смыкаются (бугорковый контакт), между ними образуются щели ромбовидной формы (дезокклюзия). Величина щели зависит от глубины резцового перекрытия при центральном смыкании зубных рядов. Больше у лиц с глубоким прикусом и отсутствует у лиц с прямым.

Все виды окклюзии, как и любые перемещения нижней челюсти, совершаются в результате работы мускулатуры - являются динамическими моментами.

Положение нижней челюсти (статическое) - это так называемое сосmoяние отнoсительного физиологического покоя. Мускулатура при этом находится в состоянии минимального напряжения или функционального равновесия. Тонус мышц, поднимающих нижнюю челюсть, уравновешен силой сокращения мышц, опускающих нижнюю челюсть, а также весом тела нижней челюсти. Суставные головки находятся в суставных ямках, зубные ряды разобщены на 2 - 3 мм, губы сомкнуты, носогубные и подбородочная складки умеренно выражены.

Движение нижней челюсти из положения центральной окклюзии или центрального соотношения в направлении рабочей стороны называется рабочим движением.

Сторона, противоположная рабочей стороне при совершении рабочего движения, называется нерабочей, или медиотрузионной, стороной, в литературе встречается также термин «балансирующая сторона» (рис. 16).

Суставная головка на рабочей стороне называется рабочей суставной головкой, суставная головка на нерабочей стороне – нерабочей суставной головкой.

 Во время прямого бокового движения из положения центральной окклюзии рабочая суставная головка вращается вокруг своей вертикальной оси в соответствующей суставной ямке. Поскольку анатомически суставная ямка имеет неправильную сферическую форму, вращение рабочей суставной головки внутри ямки приводит к некоторому боковому движению головки. При этом щечные бугры нижних зубов устанавливаются в горизонтальной плоскости на одном уровне со щечными буграми верхних.

Поскольку между внутренним полюсом суставной головки и внутренней стенкой суставной ямки имеется свободное пространство, то суставная головка на балансирующей стороне в начальной фазе бокового движения нижней челюсти смещается медиально до контакта с внутренней стенкой суставной ямки, – это движение называют моментальным боковым смещением (immediatesideshift), в среднем оно составляет около 1,7 мм. Наличие моментального бокового смещения будет существенно влиять на характер окклюзионных взаимоотношений зубов. Затем суставная головка на балансирующей стороне смещается вниз, вперед и внутрь, скользя по медиальной и верхней стенкам суставной ямки, создавая так называемоепостепенное боковое смещение (progressivesideshift), которое является больше передним смещением с незначительным боковым движением. На нерабочей стороне щечные бугры нижних зубов устанавливаются в горизонтальной плоскости на одном уровне с небными буграми верхних антагонистов.

Корпусное боковое смещение нижней челюсти в рабочую сторону называется «движением Беннетта». Оно состоит из латерального смещения рабочей суставной головки и медиального смещения балансирующей суставной головки. Величина движения Беннетта определяется особенностью морфологического строения медиальной стенки суставной ямки. Движение Беннетта может быть прямым боковым, боковым передним, боковым дистальным, боковым верхним и боковым нижним. Направление и величина движения Беннетта у разных людей неодинаковы.

Средний угол, образуемый сагиттальной плоскостью и траекторией движения нерабочей суставной головки, если его рассматривать в горизонтальной плоскости, называется углом Беннетта, или углом бокового суставного пути, в среднем он равен 17°. Чем больше угол Беннетта, тем больше амплитуда бокового смещения суставной головки на нерабочей стороне (рис. 17).

При боковых движениях нижней челюсти вправо и влево срединная точка между нижними центральными резцами описывает угол, который называют углом трансверзального резцового пути, или готическим углом, его величина в среднем равна 100–110° (рис. 18).

Нижняя челюсть может совершать открывающие и закрывающие движения в любой момент во время рабочего движения вследствие вращения суставных головок вдоль нижней поверхности суставных дисков. Помимо того что нижняя челюсть может двигаться в сторону и одновременно совершать открывающие и закрывающие движения, она также может выдвигаться вперед благодаря скольжению суставных головок по дистальным верхним скатам суставного бугорка.

33333Материалы для заполнения, корневых каналов. Классификация. Состав. Положительные и отрицательные свойства. Показания и противопоказания к применению. Методика приготовления пломбировочных материалов.

К пломбировочным (обтурирующим) материалам для корневых каналов в современной эндодонтии относятся твердые наполнители (филлеры), представленные гуттаперчей и штифтами из различных материалов, и фиксирующие цементы (силеры), заполняющие пространство между наполнителем (гуттаперчей, штифтами) и стенками канала.

Требования к обтурирующим материалам: 1. Легкостьвведения в канал. 2. Обеспечение латеральной и апикальной герметизации канала. 3. Отсутствие усадки после введения. 4. Нечувствительность к влаге. 5. Бактериостатичность или неспособность поддерживать рост бактерий. 6. Рентгенконтрастность. 7. Отсутствие окрашивания тканей зуба. 8. Отсутствие раздражения околокорневых тканей. 9. Стерильность или легкость стерилизации перед введением. 10. Легкость выведения из канала.

ТВЕРДЫЕ МАТЕРИАЛЫ, ФИЛЛЕРЫ

Гуттаперча — коагулированный и специально обработанный латекс, получаемый из сока (balata) бразильского дерева Manilkara bidentata и малазийских деревьев этой же группы, главным образом Рауепа и Paloquium. Существует в двух кристаллических формах (а и Ь) и в аморфной растопленной форме: а — липкая и текучая масса, размягчающаяся при сравнительно низкой температуре; b — более гибкая, упругая форма, используемая для изготовления штифтов. Материал имеет свойство расширяться под действием тепла и сжиматься при охлаждении, поэтому при пломбировании канала необходимо создать в нем избыток объема гуттаперчи путем давления (конденсации).

С использованием гуттаперчи изготавливают штифты для обтурации корневых каналов — стандартные (соответствующие размерам ISO) и нестандартные (гуттаперчевые конусы разных размеров — более утолщенные у основания, с более выраженной конической формой и заостренной верхушкой, производимые преимущественно ручным способом). Следует отметить сложность точного выдерживания размера штифта, особенно при машинном изготовлении: его диаметр может отличаться от указанного на 1—2 размера. Для калибровки штифтов врач может использовать специальные калибровочные линейки. Если штифт больше указанного размера, он не помещается в калибровочное отверстие данного номера, если меньше — проталкивается в него (в этом случае можно получить желаемый размер, обрезав выступающий кончик штифта).

Состав массы для изготовления гуттаперчевых штифтов: — гуттаперча (18,9—21,8 %) обеспечивает стабильность формы, объем и упругость штифта; — окись цинка (59,1—75,3 %) выполняет функцию наполнителя; — воск и (или) смола (1,0—4,1 %) обеспечивают податливость и свойство хорошей конденсации; — соли металлов для рентгеноконтрастности — 1,5—17,3 %; — биологические красители и вещества, препятствующие окислению.

Серебряные штифты в качестве наполнителя корневых каналов используются около 50 лет. Отрицательными свойствами, препятствующими их широкому применению, являются коррозия в жидких средах с образованием токсических для клеток и тканей окислов серебра, изменение цвета зуба после обтурации, невозможность адаптации к форме канала из-за твердости, жесткий закругленный кончик, который не может повторить анатомию верхушечного отверстия, круглое сечение, почти никогда не встречающееся в естественных каналах. Применяются в небольших прямых каналах с круглым сечением.

Титановые штифты как обтурирующий материал для корневых каналов предложены около 20 лет назад. Не подвергаются коррозии, однако имеют все остальные недостатки серебряных штифтов.

Цементы для обтурации корневых каналов (силеры). Требования к силерам: 1. Липкость, адгезия к стенкам канала. 2. Легкость введения в канал. 3. Обеспечение достаточной герметизации основного канала и его ответвлений. 4. Рентгеноконтрастность. 5. Отсутствие усадки после отвердевания. 6. Достаточно мелкий размер частиц наполнителя. 7. Отсутствие окрашивания тканей зуба. 8. Бактериостатичность или неспособность быть питательной средой для бактерий. 9. Медленное затвердевание. 10. Нерастворимость в тканевых жидкостях. 11. Толерантность к тканям, отсутствие раздражающих свойств. 12. Свойство растворимости в определенных растворителях для извлечения из канала. 13. Неспособность провоцировать иммунный ответ. 14. Отсутствие мутагенных или кариесогенных свойств.

В настоящее время признано неэффективным самостоятельное использование паст для обтурации корневых каналов. Оно может привести к неконтролируемому выведению материала за верхушечное отверстие при избыточном давлении, к неудовлетворительной обтурации при недостаточном давлении, а также к последующему вымыванию из корневого канала. Поэтому силеры используются со штифтами. Без применения силера гуттаперча неплотно запечатывает канал, не происходит обтурации его боковых ответвлений.

Самостоятельное использование паст для обтурации корневых каналов допустимо только на короткое время, во временных зубах и в постоянных зубах с незавершенным формированием корня.

Силеры на основе цинк-эвгенола. Большинство существующих цементов этой группы основываются на формуле Rickert, включающей в себя следующие компоненты: окись цинка — 42 %, стабелитовая смола — 27 %, субкарбонат висмута — 15 %, сульфат бария — 15 %, борат натрия безводный — 1 % (для увеличения времени затвердевания), эвгенол.

Цементы данной группы быстрее твердеют в полости зуба под воздействием влаги и температуры, однако имеют свойство вымываться из каналов.

К материалам этой группы относятся, в частности, TubliSeal (Kerr) (две смешиваемые пасты, содержащие, кроме приведенной формулы, минеральное масло, крахмал, лецитин, тимола йодид), Wach's Cement (порошок, содержащий окись цинка, висмута субнитрат и субиодид, магния оксид, кальция фосфат; жидкость — гвоздичное масло, эвкалиптол, канадский бальзам, креозот). Такие материалы, как N2, RC2B, Spad, Endomethasone, содержат формальдегид, рассматривающийся как причина цитотоксического и мутагенного действия на ткани. Это послужило основанием для ограничения применения альдегидсодержащих силе ров (особенно Spad и Endomethasonej в некоторых странах. Обсуждается также вопрос о возможности раздражающего действия эвгенола на периапикальные ткани и на его взаимоотношения с гуттаперчей. Основанный на окиси цинка материал Nogenol замешивается на растительном масле, без применения гвоздичного.

На кафедре терапевтической и детской стоматологии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова разработана апипаста для пломбирования корневых каналов, содержащая кроме окиси цинка и эвгенола, прополис и маточное молочко (апипродукты). Прополис обладает бактерицидным, бактериостатическим, фунгицидным, противовоспалительным, сильным мумифицирующим действием, маточное молочко обладает остеотропным действием, что особенно полезно при лечении деструктивных форм периодонтита.

Силеры на основе гидроксида кальция. Материалы данной группы лишены раздражающих свойств цинкоксидэвгенольных цементов, обладают меньшей растворимостью в тканевых жидкостях и оказывают остеогенный эффект на периапикальную кость и цемент зуба, ускоряя образование «цементной пробки». К ним относятся такие препараты, как CRCS (Calcibiotic Root Canal Sealer, содержит цинк-эвгенол-эвкалиптол и Са(ОН)2, нестоек во влажной среде), SealApex (Kerr; содержит окись цинка, Са(ОН)2, бутилбензин, сульфонамид, стеарат цинка, бария сульфат, титана диоксид, полиметилена салицилат, расширяется при затвердевании), Apexit (Vivadent, Лихтенштейн; содержит Са(ОН)2, канифоль, SiO2, CaO, ZnO, трикальций фосфат, полидиметилсилоксан, стеарат цинка, триметилгександиола дисалицилат, карбонат висмута, оксид висмута, 1,3-бутанедиола дисалицилат).

Силеры на основе полимеров и смол. К данной группе можно отнести материалы Diaket (разработан в 1951 г. на основе поливиниловой смолы), АН-26 и АН Plus (на основе бифенол-А-эпоксигексаметилентетрамина с включением порошкообразного серебра), ThermaSeal, TopSeal, Lee Endo-Fill (силиконовый материал на основе гидроксила диметил-полисилоксана и гидрофобного аморфного силиката с размером частиц 10—30 миллимикрон), стеклоиономерные материалы (Ketac-Endo производства ESPE, Endion производства VOCO). Разрабатываются цементирующие системы на основе Бис-ГМА, подобные фиссурным герметикам, а также дентино-вым бондинг-агентам.

Обтурация корневого канала — это плотное заполнение герметизирующими материалами его полости и дополнительных ответвлений в целях прекращения сообщения периодонта с полостью зуба (устранения очага его инфицирования и раздражения), излечения очагов хронического воспаления в кости с формированием цементной пробки в области верхушечного отверстия.

Перед обтурацией корневого канала целесообразно удалить с его стенок смазанный слой дентина, образовавшийся в результате препарирования. Эта процедура может осуществляться с применением кислот — лимонной, фосфорной, молочной или ЭДТА. Канал необходимо продезинфицировать и высушить. Методы обтурации корневых каналов: 1. Обтурация холодными гуттаперчевыми штифтами: а) методика одного штифта; б) латеральная конденсация гуттаперчи и ее вариации. 2. Обтурация химически пластифицированной холодной гуттаперчей с применением специальных масел и растворителей. 3. Обтурация разогретой гуттаперчей: а) вертикальная конденсация гуттаперчи; б) обтурация фрагментированной гуттаперчей; в) латерально-вертикальная конденсация; г) термомеханическая конденсация (с использованием гутта-конденсора; с применением ультразвуковой пластификации гуттаперчи). 4. Обтурация термопластифицированной гуттаперчей: а) инъекция шприцем или применение системы Ультрафил; применение двухфазной гуттаперчи; б) твердо-стержневое внесение (с применением системы Thermafil; с применением системы Successfil).

билет 24