ортодонтия хорошилкина

Рис. 16.31. Разновидности открытых активаторов для лечения перекрестного прикуса.

Рис. 16.32. Бюгельный активатор Френкеля (схематичное изображение частей аппарата).

Активатор Хоффмана предназначен для той же цели, что и активатор Вундерера. Для воздействия на верхний зубной ряд в мезиальном направлении, а на нижний в дистальном применяют два винта, располагая их параллельно в области боковых зубов, что освобождает пространство для языка в переднем участке и способствует его правильному положению.

Открытый активатор Кламмта— оральный аппарат. Его базис располагается в области верхней и нижней челюстей от клыка до первого или второго моляра, вследствие чего имеется достаточное пространство для языка в переднем участке. Для вестибулярного отклонения верхних резцов применяют лингвальную дугу и пружины, для орального наклона нижних резцов — вестибулярную назубную дугу, для расширения зубных дуг — винт или пружину Коффина. Кроме этих элементов, по показаниям используют окклюзионные накладки в области боковых зубов для разобщения передних и вспомогательные приспособления — щиты, пелоты, упоры для от-

502

ведения языка от зубов. Открытый активатор изготавливают после определения конструктивного прикуса при максимально дистальном сдвиге нижней челюсти. Аппаратом рекомендуется пользоваться в течение суток, в связи с чем быстрее происходит перестройка функции жевательных и мимических мышц (рис. 16.31).

Бюгельный активатор Френкеля состоит из базисных пластинок для верхней и нижней челюстей, окклюзионных накладок из пластмассы на боковые зубы, вестибулярной дуги в области нижних передних зубов и расположенных в дистальном отделе твердого неба винта и позади него жесткой (чаще литой) дуги. Пластинки разъединяют горизонтальными распилами. Важно, чтобы на обеих сторонах активатора они были параллельными, что обеспечивает беспрепятственное скольжение пластмассы при раскручивании винта (рис. 16.32). Правильно распилить готовый аппарат довольно трудно, поэтому сначала делают пластинку из пластмассы для верхней челюсти с протрагирующими пружинами, винтом и бюгелем. В области винта пластмассу распиливают секторально так, чтобы давление винта при его раскручивании передавалось на зубы верхней челюсти в переднем, а на зубы нижней челюсти через бюгель — в заднем направлении. Затем накладывают прокладки в месте разъединения пластинок, после чего изготавливают пластинку для нижней челюсти. В процессе изготовления активатора при определении конструктивного прикуса нижнюю челюсть максимально смещают в дистальном направлении.

Преимущества открытого активатора перед другими состоят в том, что он создает условия для правильного расположения кончика языка. Винт размещен в глубокой части свода неба, что облегчает произношение звуков. Аппаратом можно пользоваться не только ночью, но и днем.

Функциональный аппарат Буни представляет собой съемную расширяющуюся пластинку для верхней челюсти с пружиной Коффина и кламмерами. Для отведения языка от зубов в переднем участке пластинки создают щит из пластмассы. По мере расширения верхнего зубного ряда между двумя половинами щита образуется щель, в которую проникает язык. Для закрытия этой щели в обеих половинах щита делают пазы. В одном из них фиксируют пластинку из эластичной пластмассы; свободным концом ее вставляют в паз противоположной стороны. Эта пластинка не препятствует расширению аппарата. Она скользит по одному из пазов и закрывает образующуюся Щель. В пластинке фиксируют вестибулярную дугу, оказывающую давление на нижние передние зубы. Действие вестибулярной дуги усиливают с помощью петель, изогнутых в области ^РХНИХ клыков. Верхнюю губу отводят вперед пелотами, ко-

503

торые прикрепляют к пластинке отрезками проволоки. Нижняя граница пелотов находится на уровне верхней трети коронок резцов, верхняя — на уровне середины их корней. Аппарат препятствует сосанию верхней губы и языка, способствует нормализации глотания; пелоты аппарата отодвигают верхнюю губу от зубов, что облегчает смыкание губ.

Такой аппарат для верхней челюсти затрудняет функцию языка и особенно его кончика. Пелоты располагаются низко, в связи с чем недостаточно активируют рост апикального базиса верхней челюсти. Не имея достаточной двусторонней опоры, они могут смещаться кзади под давлением губы до соприкосновения со слизистой оболочкой альвеолярного отростка, что может задерживать рост верхней челюсти. Не предусмотрены детали, разобщающие прикус, поэтому применение такого аппарата должно быть ограничено случаями мезиального прикуса, сочетающегося с открытым или с небольшим резцовым перекрытием, когда разобщение достигается за счет толщины кламмеров. Перечисленные недостатки ограничивают применение этого аппарата.

Бионатор Бальтерса посредством щитов защищает зубные ряды от втягивания между ними слизистой оболочкой губ и щек, способствует смыканию губ, нормализует положение языка, зубов и нижней челюсти. Поскольку нарушения прикуса обычно сочетаются с гипокинезом (недостаточность движений), успех ортодонтического лечения достигается путем интенсивных движений, нормализации осанки, функции дыхания, крово- и лимфообращения. Лечебную гимнастику W. Balters считает основным средством для устранения аномалий прикуса.

Из трех видов бионаторов для лечения мезиального прикуса предназначен третий. Аппарат состоит из язычных боковых пластмассовых щитов, препятствующих попаданию языка между зубными рядами. Эти щиты простираются от дистальной поверхности первых постоянных моляров и покрывают язычную поверхность боковых зубов; в переднем участке нижней челюсти они соединяются, что увеличивает опору аппарата. Кроме того, в качестве опоры используют окклюзионные накладки на нижние временные моляры.

Вестибулярную дугу располагают в области нижних зубов, что в сочетании с окклюзионными накладками на нижние боковые зубы задерживает рост нижней челюсти. Для устранения давления щек, их попадания в межокклюзионное пространство дугу изгибают в боковых участках в виде прямоугольных отростков, которые не прилегают к зубам, а отстоят от них на 2 мм. Концы дуги помещают между клыками и первыми временными молярами и фиксируют в язычных щитах биона-

504

тора. К бионатору присоединяют дополнительные части — пластмассовые щиты для отведения щек (рис. 16.33). Отстранение верхней губы от передних зубов при помощи верхнегубного щита стимулирует рост верхней челюсти. При короткой верхней губе, ротовом дыхании, открытом прикусе делают дополнительный съемный щит в виде вестибулярной пластинки, которую присоединяют к аппарату на время сна. Бионатором следует пользоваться сначала днем, за исключением времени пребывания в школе, а затем днем и ночью. Оптимальным временем для лечения зубочелюстных аномалий по методу Бальтерса является период сменного прикуса. Однако положительные результаты лечения могут быть достигнуты и в препубертатном периоде. Длительность лечения от 1 до 2,5 года.

Бионатор не показан в отсутствие многих зубов, в частности молочных моляров и первых постоянных моляров, поскольку опора аппарата ухудшается. В таких случаях лучшие результаты могут быть достигнуты с помощью открытых активаторов, передающих давление на небо.

Устройство для устранения мезиального прикуса. Предложенное Ф. Я. Хорошилкиной и И. В. Тока-ревичем (1985) устройство не имеет значительных технических различий с устройством для лечения дистального прикуса (см. рис. 16.1). Назубная часть вестибулярной дуги прилегает к нижним резцам, а рукообразные пружины охватывают дистальную поверхность первых моляров верхней челюсти; окклюзионные накладки базиса делаются для нижних боковых зубов. Исправление прикуса осуществляется следующим образом. Челюсти устанавливают в конструктивном прикусе, благодаря чему нижняя челюсть стремится вернуться в первоначальное положение и оказывает давление на базис аппарата, укрепленный на передних зубах верхней челюсти, а также на рукообразные пружины, укрепленные на последних молярах верхней челюсти. Базис аппарата передает воздействие на зубы верхней челюсти в вестибулярном направлении. Кроме того, назубная дуга усиливает действие аппарата за счет двусторонней тяги, наложенной между крючками вестибулярной дуги и крючками руко-образных пружин. По мере перемещения передних зубов нижней челюсти скользящая назубная дуга перемещается дисталь-но, оказывая постоянное и непрерывное воздействие на нижние зубы. Сила противодействия перемещает боковые зубы верхней челюсти вперед.

Устройство Зубковой и Хорошилкиной для лечения сменного медиального прикуса представляет собой открытый активатор, выполненный из пластмассы, состоящий из базиса для верхней и нижней челюстей, соединенного окклюзионными накладками в области жевательной поверхно-

505

Рис. 16.33. Бионатор Бальтерса для лечения мезиоокклюзии.

сти боковых зубов обеих челюстей. Передний участок свода неба и зубоальвеолярная дуга в области резцов и клыков верхней челюсти не покрыты пластмассой. Имеются 2 верхнегубных пелота и 3 проволочных элемента, соединяющих верхнегубные пелоты, а также последние с базисом устройства. Эти пелоты отстраняют верхнюю губу от альвеолярного отростка и снимают ее давление на передний участок апикального базиса верхней челюсти с вестибулярной стороны, что способствует росту в этой области и корпусному перемещению передних зубов в вестибулярном направлении. Их перемещение ускоряется под давлением пластмассовых пелотов, передаваемым на небную поверхность каждого резца верхней челюсти. Пелоты фиксируют на проволочной дуге, изогнутой по форме небной поверхности передних зубов. Ее концы вводят в преддверие полости рта с дистальной стороны коронок первых премоляров или первых временных моляров, после чего проволоку изгибают полукругами кверху и вперед, располагая их параллельно вестибулярной поверхности коронок первых премоляров или временных моляров. Затем концы дуги вводят в базис аппарата позади клыков и фиксируют в пластмассе. Сжатием изгибов дуги усиливают вестибулярное перемещение передних зубов.

Позади последних моляров в области бугров верхней челюсти располагают 2 пластмассовых пелота, соединенных с базисом активатора с помощью двух пружинящих элементов. Пелоты оказывают раздражающее действие на подлежащие ткани за счет их давления в зонах роста верхней челюсти, что ускоряет ее рост, а также прорезывание постоянных моляров и мезиальное перемещение зубов верхней челюсти. Торможения роста нижней челюсти в ее переднем участке достигают воздействием вестибулярной назубной дуги, а в боковых

506

участках — окклюзионных накладок на временные клыки и моляры, которые плотно прилегают к жевательной поверхности нижних зубов и слегка касаются вершин бугров верхних, что обеспечивает беспрепятственное мезиальное перемещение последних в процессе ортодонтического лечения. Давление верхней губы, вестибулярно отведенной с помощью верхнегубных пелотов, через активатор передается на нижнюю челюсть в постериальном направлении, что способствует задержке ее роста. Отстранение мягких тканей щек от боковых участков челюстей осуществляют с помощью проволочных экранов — рамок, которые изгибают в боковых участках назубной вестибулярной дуги для нижней челюсти. Активатором пользуются круглосуточно, удаляя его из полости рта во время приема пищи и при чистке зубов.

Активатор Метзельдера представляет собой пластинку для нижней челюсти с наклонными плоскостями для верхних боковых и передних зубов, расширяющим винтом и вестибулярной дугой для нижних резцов. Другую вестибулярную дугу делают в, области верхних резцов, к которым она не прилегает, а служит для отведения верхней губы.

Активатор Карветски представляет собой две пластинки для верхней и нижней челюстей с вестибулярной дугой в области нижних передних зубов и окклюзионными накладками. Пластинки соединяют в области первых постоянных моляров двумя пружинами, похожими на завиток английской булавки. Их делают из проволоки диаметром 1 мм. Короткий конец таких пружин фиксируют в верхней пластинке, длинный — в нижней. После их активирования верхняя пластинка перемещается вперед, нижняя — назад. Впереди пружин в базисе укрепляют линейки для дозирования силы их действия при активировании.

Эластичный формирователь прикуса Б и м -л е р а. Основан на принципе отсутствия фиксирующих приспособлений и каркасной (скелетированной) конструкции. Благодаря эластичности проволочных соединяющих деталей усиливается давление на зубные ряды во время движений нижней челюсти. Они являются действующей силой. Аппарат занимает сравнительно мало места в полости рта, не препятствует движениям языка, а следовательно, может применяться не только во время сна, но и днем.

Из трех основных формирователей прикуса Бимлера (А, В, С) для лечения мезиального и сочетающегося с ним перекрестного прикуса применяют тип С. Этот тип включает шесть разновидностей (С,—Сд) для устранения аномалий прикуса, сочетающихся с обратным резцовым перекрытием. Общими являются следующие конструктивные особенности:

507

1)две небные пружины, касающиеся верхних передних зубов;

2)язычные пелоты из пластмассы в области клыков и первых премоляров, в которых укрепляют концы волнообразно изогнутой лингвальной дуги;

3)вестибулярная дуга в области нижних передних зубов;

4)небные пелоты из пластмассы в области боковых зубов;

5)пружина Коффина, соединяющая небные пелоты из пластмассы (за исключением разновидностей Сд и С^).

Формирователи прикуса группы С отличаются друг от друга в основном формой и расположением пружин. По мере выполнения деталей из упругой ортодонтической проволоки диаметром 0,9—1 мм зубной техник должен показывать их врачу. Готовые детали прикрепляют к гипсовым моделям челюстей липким воском. Пелоты моделируют из быстротвердеющей пластмассы с учетом конструктивного прикуса. После затвердения пластмассы воск расплавляют в горячей воде, формирователь прикуса снимают с моделей челюстей, обрабатывают, полируют и припасовывают в полости рта. Рекомендуется пользоваться аппаратом ночью в течение 1—2 нед, а затем после освоения — и днем.

Формирователь прикуса имеет значительные преимущества перед другими конструкциями двучелюстных ортодонтических аппаратов, например активаторами, так как он незначительно офаничивает движения нижней челюсти, может применяться с 4—5-летнего возраста

идо завершения оссификации скелета. Однако следует отметить, что при неосторожном хранении аппарат легко деформируется. Кроме того, проволока нередко ломается в области перегибов при движениях нижней челюсти.

Регулятор функций Френкеля. Действие его основано на принципе устранения давление губ и щек на альвеолярные отростки и зубные ряды в участках их недоразвития, нормализации смыкания губ, положения языка, их функций и взаимоотношений. При лечении по методу Френкеля основная цель — достижение миодинамического равновесия в челюстно-лицевой системе, что способствует исправлению прикуса в мезиодистальном, трансверсальным и вертикальном направлениях.

Для лечения мезиального прикуса предназначен FR-III. Основные части аппарата — губные пелоты и щечные щиты — располагаются в преддверии полости рта. Объем собственно полости рта увеличивается в результате повышения прикуса, что способствует нормализации положения и функции языка. Конструктивное отличие данного аппарата от регуляторов других типов состоит в следующем: губные пелоты располагают в

508

Рис. 16.34. Регулятор функций Френкеля III типа на гипсовых моделях челюстей.

области верхней губы, вестибулярную дугу изготавливают для нижних передних зубов, небную дугу — для протракции верхних передних зубов, окклюзионные накладки на боковые зубы — для разобщения прикуса и задержки роста нижней челюсти (рис. 16.34).

Клинические этапы изготовления FR-III: получают слепки с челюстей, отливают их модели. Модели гравируют в области расположения верхнегубных пелотов, т. е. в участках, где переходная складка слизистой оболочки дает оттяжки при получении оттисков с челюстей, а, следовательно, отображается не в истинном размере. Переходную складку углубляют в области верхних резцов до 5 мм. Часть гипса удаляют также в области переходной складки на уровне апикального базиса верхних клыков и первых премоляров. При соскабливании гипса следует сохранять анатомическое направление ската альвеолярного отростка. При открывании рта губные пелоты опускаются вниз. Это надо учитывать, чтобы предотвратить травму слизистой оболочки альвеолярного отростка и десен.

Губные пелоты должны отстоять от альвеолярного отростка и апикального базиса верхней челюсти на 2—2,5 мм. С этой целью на гипсовую модель накладывают восковую прокладку по форме пелотов, которая должна повторять форму альвеолярного отростка. Воск наслаивают также на вестибулярную поверхность зубов и альвеолярного отростка верхней челюсти в области расположения боковых щитов. Толщина воскового покрытия зависит от индивидуальных особенностей развития верхней челюсти в трансверсальном направлении. Боковые щиты Должны отстоять от альвеолярного отростка не более чем на 2,5 мм.

509

При обратном резцовом перекрытии для разобщения резцов показаны окклюзионные накладки на нижние боковые зубы. Чтобы они не препятствовали мезиальному перемещению верхних боковых зубов, фиссуры на жевательной поверхности их коронок заполняют воском до вершин бугров. Слоем воска покрывают также их вестибулярную поверхность. Это устраняет препятствие для роста верхней челюсти не только в переднем, но и в трансверсальном направлениях.

Детали регулятора функций для верхней челюсти Скобу, соединяющую верхне губные пелоты, готовят следующим образом С учетом выраженности уздечки верхней губы на середине отрезка проволоки диамером 0,9 мм делают углубление. Концы скобы загибают зигзагообразно для их наилучшей фиксации в верхне губных пелотах Они должны находиться друг от друга на расстоянии 20 мм в горизонтальном направлении и отстоять от десневого края приблизительно на 10 мм в вертикальном направлении. Скобу прикрепляют к гипсовой модели верхней челюсти в области уздечки с помощью большой капли липкого воска, чтобы отвести пелоты на требуемое расстояние Концы скобы должны находиться на расстоянии 0,75 мм от поверхности воска

Парные детали, соединяющие губные пелоты со щечными щитами, помещают на 1 мм выше концов скобы, параллельно им с аналогичными изгибами, затем легким изгибом их направляют вниз Этот изгиб должен находиться в толще пластмассового пелота, чтобы он не вращался. Около передней границы воска, покрывающего альвеолярный отросток в области верхних боковых зубов, проволоку изгибают штыкооб-разно и направляют назад. Ее часть, расположенная в толще пластмассового бокового щита, должна быть ровной, без дополнительных изгибов, что важно для коррекции регулятора в процессе лечения. Концы этих деталей загибают под прямым углом и после удаления излишков проволоки погружают в воск на уровне середины верхних первых постоянных моляров

Небная дуга отличается от небной протрузионной дуги, описанной для FR-II, тем, что не должна препятствовать мезиальному перемещению верхних боковых зубов. В связи с этим ее участки, расположенные между клыками и первыми премолярами на высоте жевательной поверхности зубов в межокклюзионном пространстве, не должны касаться зубов.

Небный бюгель в средней части готовят так же, как для FR-I и FRII. Затем бюгель располагают позади дистальной поверхности последних моляров верхней челюсти, плотно прижав его к ним Его концы изгибают зигзагообразно сзади наперед параллельно поверхности воска. Бюгель предотвращает дефор-

510

мацию регулятора и способствует мезиальному перемещению верхних боковых зубов

Детали регулятора функций для нижней челюсти Вестибулярная дуга должна плотно прилегать к нижним передним зубам, сдерживать их вестибулярное отклонение и рост челюсти. Ее помещают горизонтально на уровне вершин межзубных сосочков Перед изготовлением дуги грави-р}ют гипсовую модель нижней челюсти в области губной поверхности нижних резцов и клыков для усиления давления д^ги на эти зубы Соответственно середине вестибулярной поверхности клыков на дуге делают изгибы под прямым углом вниз, а ниже десневого края на 3—5 мм — изгибы округлой формы в дистальном направлении Отступя 20 мм, концы загибают под прямым углом и фиксируют в предварительно сделанных углублениях в гипсовой модели нижней челюсти на уровне середины шеек первых постоянных моляров

Лингвальную дугу изготовляют для нижней челюсти сравнительно редко Она показана при тесном расположении нижних передних зубов, так как предотвращает их язычный наклон и обеспечивает лучшую стабилизацию регулятора Форма лин-гвальной дуги такая же, как для регулятора функций FR-I

Окклюзионные проволочные накладки на нижние моляры изгибают из отрезка проволоки длиной 40 мм Они препятствуют выдвижению моляров, опрокидыванию регулятора под давлением верхней губы, а также повышают прочность покрывающих их пластмассовых окклюзионных накладок Среднюю часть накладки располагают вдоль окклюзионной поверхности первого постоянного моляра по продольной борозде Места ее перегиба на мезиальную поверхность зуба отмечают карандашом и делают изгибы в вестибулярном направлении, а затем вниз параллельно поверхности зуба Фиксирующие концы изгибают зигзагообразно

Если в межокклюзионном пространстве накладки изготавливают из пластмассы, то их армируют металлической сеткой из тонкой (диаметром 0,1—0,2 мм) проволоки с величиной отверстий 0,2—0,3 мм. Сетку накладывают с двух сторон на воск, покрывающий окклюзионную поверхность боковых зубов так, чтобы она выступала за его пределы на 1,5—2 мм Быстротвер-левдщеи пластмассой обмазывают обе сетки и укладывают их на соответствующие места. Покрывают пластмассой нижние боковые зубы. Нужно следить, чтобы в процессе моделировки Регулятора пластмасса не стекала и ее слой над буграми зубов не истончался После этого окклюдатор или фиксатор закрывают с учетом конструктивного прикуса Моделируют наружные поверхности окклюзионных накладок, а также щечные щиты и губные пелоты. Пелоты должны быть достаточно широкими

511