ортодонтия хорошилкина

водочной решеткой предназначена для той же цели Язычную проволочную решетку выполняют из стальной орто-донтической проволоки диаметром 1 мм; ее положение на гипсовых моделях челюстей намечают карандашом Затем отрезок проволоки изгибают зигзагообразно, делают четыре выступа сверху и пять снизу. Их располагают на моделях у шеек верхних и нижних резцов с их язычной поверхности. Затем с помощью трехклювных или выпукловогнутых щипцов каждый выступ изгибают полукругом, после чего всю решетку изгибают пальцами в виде овала по форме зубных дуг Свободные концы проволоки располагают между клыками и первыми временными молярами (они имеют вестибулярное направление), затем отгибают латерально и фиксируют в вестибулярном щите

Открытый дистальный прикус, развившийся в результате вредных привычек сосания пальцев, нижней или верхней губы, щек или различных предметов, может быть устранен в возрасте от 3 до 8 лет с помощью вестибулярных пластинок за период от 4 мес до 1 года

Контроль за пользованием вестибулярными пластинками различных конструкций необходим не реже одного раза в 3 нед

Если в периоде временного прикуса аномалия не устранена, то в дальнейшем целесообразно применить другие конструкции аппаратовактиватор Андрезена — Хойпля, пропульсор Мю-лемана, регулятор функций Френкеля и пр.

Пропульсор Мюлемана удерживает нижнюю челюсть в выдвинутом положении (до нейтрального соотношения первых постоянных моляров) и разобщает прикус в области боковых зубов. При стремлении переместить нижнюю челюсть кзади, т. е в исходное положение, давление передается через аппарат на челюсть, что способствует ее росту, и на верхние передние зубы, вызывая их ретракцию Вестибулярная часть аппарата оттесняет щеки и, следовательно, изолирует от их давления боковые участки верхней челюсти Благодаря контактам передних зубов с аппаратом и разобщению боковых зубов происходит зубоальвеолярное удлинение в области премоляров и моляров, что уменьшает глубину резцового перекрытия (рис. 16.4). После ранней потери временных моляров дефекты зубных рядов замещают пластмассой, соединяемой с пропульсором, что предотвращает смещение зубов в сторону дефекта Пропульсор препятствует ротовому дыханию, поэтому ребенок отучается от вредной привычки сосания языка, нижней губы, пальца или каких-либо предметов Конструктивное преимущество этого аппарата перед активатором заключается в том, что небо и небная поверхность верхних зубов остаются открытыми. Это является предпосылкой к нормализации положения языка и усилению его давления на верхний зубной ряд в боковых отделах

450

донтические аппараты и приспособления: расширяющую пластинку для верхней челюсти с наклонной плоскостью, вестибулярной дугой и кламмерами, активатор Андрезена — Хой-пля, активатор Корветски, открытый активатор Кламмта, бионатор Бальтерса, активатор Метзельдера, формирователь прикуса Бимлера (тип А), регулятор функций Френкеля (тип I), бимаксилятор Макари, двойную пластинку Шварца, аппараты Энгла и их модификации с межчелюстной и внеротовой тягой и др.

Типичной ошибкой при лечении пятой и шестой разновидностей дистального прикуса бывает первоочередное устранение протрузии верхних резцов. Быстрое исправление положения резцов способствует улучшению выражения лица, но задерживает дальнейшее лечение, поскольку наклоненные орально верхние резцы препятствуют перемещению нижней челюсти вперед и ее росту.

Модифицированный аппарат Кингслея представляет собой съемную верхнечелюстную пластинку с расширяющим винтом или пружиной Коффина, вестибулярной дугой, кламмерами различных конструкций на верхние боковые зубы и наклонной плоскостью. Применение аппарата позволяет изменять положение зубов в трех взаимно перпендикулярных направлениях: трансверсальном, сагиттальном и вертикальном. Его применяют для лечения дистального прикуса с сужением верхнего зубного ряда, протрузией верхних резцов и глубоким резцовым перекрытием. При показаниях к значительному небному наклону верхних резцов их язычную сторону и альвеолярный отросток на рабочей модели челюсти покрывают слоем цемента толщиной 1,5 мм. Этот слой делают толще у режущего края резцов и постепенно истончают в сторону проекции верхушек их корней. Изготавливают и укрепляют на модели верхней челюсти вестибулярную дугу, кламмеры, расширяющий винт или пружину Коффина. Базис аппарата и наклонную плоскость моделируют из воска. Такая плоскость должна иметь наклон в среднем 45°. Ее заднюю поверхность следует истончить и сделать небольшое углубление — упор для языка. Это позволяет увеличить пространство в полости рта для языка и способствует нормализации его положения при глотании и речи.

При дистальном прикусе с большой сагиттальной щелью межцу верхними и нижними резцами делают наклонную плоскость, заканчивающуюся накусочной площадкой. Особое внимание обращают на сохранение правильного осевого наклона нижних резцов в случае применения аппарата с наклонной плоскостью или межчелюстной резиновой тягой.

Активатор Андрезена — Хойпля — съемный функциональнодействующий двучелюстной аппарат. Клинико-

452

лабораторные этапы изготовления активатора следующие. Первый этап— получение анатомических оттисков с обеих челюстей, отливка рабочих моделей и изготовление воскового шаблона с прикусными валиками для определения конструктивного прикуса. Лучше изготовить шаблон для верхней челюсти, поскольку она неподвижна и твердое небо служит надежной опорой. Границами воскового шаблона для верхней челюсти с окклюзионными накладками являются: впереди — режущие края резцов, позади — линия, проходящая позади коронок последних моляров, сбоку — жевательная поверхность боковых зубов.

Второй этап— определение конструктивного прикуса. Нижнюю челюсть перемещают вперед до нейтрального соотношения в мезиодистальном направлении первых постоянных моляров. Разобщение боковых зубов должно превышать степень их разобщения в физиологическом покое. После предварительной припасовки воскового шаблона с окклюзионным валиком до плотного и равномерного смыкания с зубами-антагонистами с его окклюзионной поверхности снимают тонкий слой холодного воска и заменяют его размягченным.

Затем вводят восковой шаблон в полость рта. Больному предлагают выдвинуть нижнюю челюсть, прикрыть рот до соприкосновения зубов с воском и медленно сжать губы. При этом надо следить за положением воскового валика, совпадением средней линии между верхними и нижними центральными резцами и соотношением первых постоянных моляров и клыков. Если несоответствие в положении первых постоянных моляров в сагиттальной плоскости составляет 4—5 мм, то при определении конструктивного прикуса нижнюю челюсть перемещают вперед до правильного соотношения первых постоянных моляров. При несоответствии в расположении первых постоянных моляров, равном б мм и больше, первый активатор готовят с перемещением нижней челюсти вперед на 4—4,5 мм. Через 6—8 мес соотношение зубных рядов обычно изменяется и активатор подлежит переделке с последующим перемещением нижней челюсти вперед до нейтрального соотношения первых постоянных моляров.

Если первоначально нижняя челюсть была перемещена вперед больше чем на 5 мм, то больные с трудом привыкают к такому аппарату или отказываются пользоваться им. Боковые зубы должны быть разобщены до 5 мм, что зависит от степени разобщения боковых зубов

при физиологическом покое и от показаний к увеличению нагрузки на передние зубы нижней челюсти. При значительном разобщении прикуса губы не могут сомкнуться и такой аппарат не удерживается в полости рта во время сна. После фиксации нижней челюсти в положении

453

конструктивного прикуса прикусной шаблон с восковым ва-ликом охлаждают водой из шприца или мокрым тампоном выводят из полости рта и укладывают на гипсовую модель верхней челюсти, после чего сопоставляют модели соответственно отпечаткам зубов.

В зависимости от клинических показаний врач дает указания зубному технику:

1)изготовить аппарат с вестибулярной дугой для ретрузии верхних передних зубов или без нее (уточняет форму вестибулярной дуги);

2)для расширения зубных рядов установить один или несколько винтов (обозначает их местоположение);

3)установить винт для дистального перемещения зубов сместившихся мезиально в сторону рано потерянного зуба (обозначает расположение кламмеров на зубах и направление распилов в аппарате);

4)изготовить дополнительные детали: пружины, рычаги, лингвальные дуги и другие приспособления для исправления положения отдельных зубов.

Третий этап. Модели челюстей загипсовывают в ок-клюдаторе, удаляют прикусной шаблон, изгибают вестибулярную дугу и другие проволочные детали. В зависимости от клинических показаний уточняют форму вестибулярной дуги (или изготавливают аппарат без нее). Изготавливают дополнительные детали для исправления положения отдельных зубов (пружины, рычаги, лингвальные дуги и другие приспособления), Устанавливают винт или пружины Коффина для расширения зубных рядов. Местоположение винта или пружины выбирают в зависимости от клинических показаний. Равномерного расширения зубных рядов достигают при расположении винта в переднем участке челюстей по средней линии между зубными рядами. Если наибольшее сужение наблюдается в области верхних клыков и премоляров, то винт устанавливают между ними.

При моделировке аппарата из воска пространство между окклюзионными поверхностями верхних и нижних зубов заполняют воском. По показаниям вестибулярную поверхность нижних передних зубов покрывают воском на '/д высоты их коронок. При язычном наклоне нижних боковых зубов восковую заготовку в подъязычной области утолщают. Модели челюстей отделяют от окклюдатора. Для удобства формовки пластмассы перед гипсовкой активатора вырезают гипс в подъязычной области до нижнего края восковой заготовки.

Для изготовления активатора пригодны двойные кюветы, однако можно применить обычную кювету, добавив часть второй такой же кюветы для увеличения ее размера; соединенные воском модели переворачивают, верхнюю модель гипсуют в нижнюю

454

Рис. 16.5. Участки коррекции активатора Андрезена — Хойпля в области передних (а) и боковых (б) зубов.

часть кюветы или модели погружают в гипс передними зубами. После выплавления воска, раскрытия кюветы, ее промывания кипятком для удаления остатков воска и охлаждения формуют, а затем прессуют пластмассу, полимеризуют ее в течение 1 ч, постепенно доводя воду до кипения. После охлаждения кюветы до комнатной температуры раскрывают ее, извлекают готовый активатор, отделывают его и полируют. Более удобным и эффективным является способ изготовления активатора из самотвердеющей пластмассы с последующей ее выдержкой под повышенным давлением.

Припасовка и коррекция активатора в полости рта (рис. 16.5).

Врач припасовывает аппарат в полости рта сначала к верхнему зубному ряду, затем к нижнему. После этого больному предлагают слегка выдвинуть нижнюю челюсть и сомкнуть зубы. Активатор должен плотно прилегать к зубам и не причинять неудобств; губы должны смыкаться. Закрытым активатором днем не пользуются, так как он затрудняет речь; его надевают на время сна. Перемещение нижней челюсти вперед уменьшает Щель между передними зубами, облегчает смыкание губ и препятствует прикусыванию и сосанию нижней губы, соприкосновению кончика языка с губами, а следовательно, улучает функции глотания и дыхания. Сила сокращения мышц,

455

прикрепляющихся к нижней челюсти, сила действия винта и вестибулярной дуги активатора способствуют нормализации роста челюстей и положения зубов

Аппарат корригируют в направлении перемещения верхних и нижних боковых зубов: сошлифовьгвают пластмассу, прилегающую к дистальной поверхности верхних и к мезиальной поверхности нижних боковых зубов. Выступы пластмассы, плотно прилегающие к мезиальной поверхности верхних боковых зубов, препятствуют их мезиальному перемещению, а прилегающие к дистальной поверхности нижних боковых зубов стимулируют их мезиальное перемещение и рост нижней челюсти. Вестибулярному отклонению нижних зубов препятствует пластмассовый капюшон, который перекрывает их вестибулярную поверхность на '/д высоты коронок. При показаниях к вестибулярному отклонению нижних передних зубов расширяют промежуток между их вестибулярной поверхностью и капюшоном из пластмассы, покрывающим эти зубы, или же капюшон спиливают. Для орального наклона резцов активируют вестибулярную дугу путем сжатия ее выступов щипцами и выпиливают пластмассу, прилегающую к их язычной поверхности и к альвеолярному отростку. Промежуток между ними в прише-ечной области должен быть равен 0,5 мм. Аналогичное сошли-фовывание пластмассы повторяют при каждом посещении больным врача

При глубоком резцовом перекрытии окклюзионные накладки в области премоляров и моляров спиливают Разобщение зубов стимулирует рост альвеолярных отростков, т. е. зубоаль-веолярное удлинение. При открытом прикусе, сочетающемся с зубоальвеолярным удлинением в области боковых зубов, окклюзионные накладки на этих зубах сохраняют, но спиливают их в области зубов, не имеющих контактов Это способствует нормализации высоты нижней части лица.

Расширение зубоальвеолярных дуг происходит под воздействием винта или пружины Коффина, а также наклонных плоскостей базиса активатора. Винт активируют путем его раскручивания на пол-оборота каждые 7—10 дней. Длительность пользования активатором зависит от степени выраженности аномалии и периода формирования прикуса (в среднем 3 года). Многие больные надевают аппарат не только ночью, но и днем на 2—3 ч, свободные от занятий в школе, что ускоряет лечение. Наилучшие результаты лечения посредством активатора достигаются при сужении зубных рядов, протрузии верхних передних зубов с тремами между ними, нарушении окклюзионного соотношения в области передних и боковых зубов как в сагиттальном, так и в вертикальном направлениях (рис. 166, 16.7).

456

Рис 16 б Лечение активатором Андрезена — Хойпля с лицевой дугой и внеротовой резиновой тягой

а — активатор в полости рта, б — активатор с шейной повязкой, в — результаты лечения через 4 года

Открытый активатор Кламмта применяют для Учения дистального прикуса с протрузией верхних передних ^бов, наличием сагиттальной щели между резцами до 5 мм

457

Рис 16 7 Контуры твердых и мягких тканей, скопированные с боковых телерентгенограмм головы больного К до (а) и после (б) лечения

При определении конструктивного прикуса резцы устанавливают в краевом смыкании. Если щель большего размера (до 12 мм), то нижнюю челюсть выдвигают на половину этого расстояния. Конструктивный прикус определяют во рту с помощью воскового шаблона для верхней челюсти.

Открытый активатор изготавливают с направляющими наклонными плоскостями или без них. Для усиления давления наклонных плоскостей гипсовые модели челюстей гравируют в области проксимальных поверхностей боковых зубов (мези-ально- язычных — нижних и дистально-язычных — верхних).

Вестибулярные дуги активатора делают из упругой ортодонтической проволоки диаметром 0,8—0,9 мм, пружины — 0,6— 0,7 мм, небный бюгель — 1,2 мм. Вестибулярную дугу для верхнего и нижнего зубных рядов выводят из базиса аппарата между клыками и первыми премолярами. Ее изгибают кзади в виде петли до вторых премоляров или вторых временных моляров, после чего помещают на вестибулярной поверхности передних зубов. При их тесном расположении изготавливают укороченную дугу с одним боковым полукруглым изгибом и свободным крючковидным концом, который захватывает мезиальную поверхность выступающего центрального резца По мере расширения зубного ряда положение передних зубов нормализуется. Для вестибулярного перемещения другого центрального резца применяют протрагирующие пружины. Небный бюгель располагают на уровне первых премоляров; его изгибают кверху и кзади, создавая овальный изгиб на уровне дистальной поверхности первых постоянных моляров Бюгель повторяет контур альвеолярного отростка и неба, отстоит от слизистой оболочки на 0,5 мм.

458

Рис ]6 8 Разновидности открытого активатора Кламмта.

После ранней потери отдельных зубов, чаще временных моляров, для предотвращения смещения соседних делают проволочные петли, прилегающие к проксимальной поверхности коронок этих зубов. Все проволочные детали прикрепляют к модели челюсти липким воском в участках, которые в дальнейшем не покрывают самотвердеющей пластмассой. Пластмассовую часть аппарата располагают с язычной поверхности зубоальвеолярных дуг на протяжении от клыков до первых или вторых постоянных моляров с учетом границ, заранее обозначенных на моделях челюстей (рис 16.8).

Бионатор Бальтерса первого вида предназначен для устранения сужения зубных рядов и протрузии верхних Резцов Назубную вестибулярную дугу, стимулирующую смыкание губ, помещают в области верхних передних зубов. Чтобы лредотвратить давление щек на боковые зубы и попадание мягких тканей внутренней

поверхности щек в межоклюзионное про-^ранство, в боковых участках дугу изгибают в виде широких °вальных вертикально

расположенных петель, которые не ^илегают к зубам, а отстоят от них на 2 мм. Концы дуги вводят ^пластмассу между клыками и первыми временными молярами Небный бюгель изгибают кзади с целью

обеспечения стабили-

459