ортодонтия хорошилкина

вития или чрезмерного развития челюстей. Нарушения формы фаса и профиля лица заключаются в снижении высоты его нижней части, наличии утолщенных губ с вывернутой розовой каймой и глубокой супраментальной бороздой при нейтральном и дистальном прикусе, западании верхней губы и сглаженности носогубных складок при мезиальном прикусе. Двойной подбородок свидетельствует о каудальном расположении корня языка. Нередко адентия более 10 зубов сочетается с нарушением развития производных эктодермы (эктодермальная дисплазия), выражающемся в уменьшении волосяного покрова головы, недоразвитии бровей, ресниц, ногтей, сухости кожи (нарушение пото- и саловыделения), ее складчатости, пигментации. Иногда наблюдаются также изменения хрусталика, радужной оболочки глаз, заращение слезных протоков, нарушения функций центральной нервной системы. Перечисленные изменения наиболее выражены при ангидротической эктодермальной дисплазии.

Отдельные авторы отмечают, что при адентии может наблюдаться дистрофия костной системы, в первую очередь плечевого пояса и черепа, — заболевание, называемое ключично-черепным дизостозом (синдром Шейтхацера — Мари — Сенто-на).

При множественной адентии необходимо как можно раньше оказывать зубопротезную помощь, так как дети отстают в росте вследствие не только причин общего характера, но и в результате того, что организм не усваивает в должной степени питание, которое должно обеспечить нормальное физическое развитие. Это обусловлено затруднениями в приеме пищи, ее размельчении, увлажнении слюной в связи с недоразвитием желез слизистых оболочек.

Дети, не имеющие достаточного количества зубов, необщительны, легко ранимы и возбудимы, глубоко страдают от своего уродства.

При планировании ортодонтического лечения и зубочелюстного протезирования следует стремиться к сохранению как временных, так и постоянных зубов на максимально длительный срок. Все кариозные зубы должны быть тщательно вылечены. При наличии разрушенных коронок после лечения зубов и пломбирования их каналов следует укреплять на них восстановительные коронки или колпачки. Показания к сохранению вылеченных и запломбированных корней, покрываемых металлическими колпачками, расширяются.

При получении слепков с челюстей важно учитывать возможное смещение слизистой оболочки в области гребня альвеолярного отростка и бугров верхней челюсти. Желательно снимать разгрузочные слепки.

360

Особое внимание должно быть уделено изоляции торуса, сохранению опорных тканей протезного ложа, в связи с чем следует выбирать конструкции протезов, позволяющие передавать жевательное давление на зубы и подлежащие ткани. При нередко наблюдаемой у таких больных аллергической реакции на пищевые продукты и лекарственные вещества во время изготовления съемных протезов следует использовать пластмассу без замутнителей и красителей, строго следить за четким выполнением режима ее полимеризации.

Ортопедическое лечение заключается в изменении формы шиловидных и рудиментарных передних зубов, нормализации формы коронок боковых зубов и повышении на них прикуса с учетом длины корней и степени изменений в их периапикальных тканях. Для нормализации формы зубов применяют в основном пластмассовые коронки на передние зубы и металлические на боковые. Отсутствующие зубы замещают съемными пластиночными протезами с опорно-удерживающими кламмерами, реже бюгельными. Особое внимание следует уделять правильному оформлению границ протезов с учетом функции мягких тканей, использованию анатомической ретенции, адгезии, применению опорно-удерживающих кламмеров, телескопической системе укрепления съемных протезов. При их припасовывании важно обеспечить множественные контакты между естественными и искусственными зубами при различных видах артикуляции.

Ортодонтическое лечение, проводимое по показаниям, заключается в исправлении осевых наклонов однокорневых зубов — резцов, клыков, устранении диастемы и смещений нижней челюсти, повышении высоты прикуса.

Базис съемных протезов используют для укрепления ортодонтических деталей: рукообразных пружин и пружин с завитком — для устранения диастемы и наклонов различных зубов, вестибулярных назубных дуг — для ретрузии передних зубов, накусочных площадок — для повышения прикуса, наклонных плоскостей — для исправления положения зубов и устранения смещений нижней челюсти и др.

Во время небного наклона верхних резцов с помощью вестибулярной дуги может произойти нежелательное мезиальное смещение боковых зубов. В связи с этим наилучших результатов можно достичь при использовании лицевой дуги с внеротовой резиновой тягой к головной шапочке или шейной повязке. Можно пользоваться скользящей дугой, соединенной с лицевой, концы которой вводят в навитые трубки на кламмерах Лцамса (по Вольскому). Такой вариант аппарата обеспечивает "адежный небный наклон верхних резцов без смещения боко-"ых зубов.

361

При лечении мезиального прикуса и показаниях к протрузии верхних резцов, ретрузии нижних и устранению привычного выдвижения нижней челюсти наилучших результатов достигают,

применяя аппарат Брюкля. С помощью его наклонной плоскости и накусочной площадки можно обеспечить вестибулярное перемещение и зубоальвеолярное укорочение в области верхних резцов, что показано при адентии нижних постоянных резцов и отсутствии молочных. После достижения положительных результатов лечения для обеспечения ретенции положения зубов следует применить съемный ретенционный протез для верхней челюсти, замещающий отсутствующие верхние зубы и плотно прилегающий к небной поверхности коронок перемещенных

верхних резцов.

Если при множественной адентии отсутствует фиксированная высота прикуса, то желательно создать контакты между верхними и нижними зубами на одной, двух или более парах противостоящих зубов за счет ортодонтического перемещения зубов или изменения формы их коронок путем протезирования. После этого отсутствующие зубы замещают съемными протезами.

Ангидротическая эктодермальная дисплазия. Наибольшие на-

рушения в зубочелюстно-лицевой области наблюдаются при ангидротической эктодермальной дисплазии (АЭД). Ее диагностика основана на выявлении комплекса клинических симптомов, ни один из которых в отдельности не является патогно-моничным для этого заболевания.

Патогномоничный симптомокомплекс АЭД: ангидроз, гипотрихоз, множественная врожденная адентия, дисплазия лица и черепа, дисморфогенез мягких тканей полости рта.

Дополнительными диагностическими признаками являются: гипоплазия желез слизистых оболочек, гипопластические и дистрофические изменения кожи, гипоплази^ сосков, ареол молочных желез. Перечисленные признаки,дсотя и характерны для АЭД, не всегда ярко выражены.

При обосновании диагноза каждый из перечисленных признаков должен быть проанализирован и документирован подробным описанием со ссылками на данные специальных проб и обследований.

Ангидроз. 1. Анамнез:

а) приступы «необъяснимой лихорадки» с первых недель жизни;

б) повышение температуры тела у грудного ребенка во время сосания;

в) быстрая утомляемость и вялость во время игр, особенно в жару или в теплом помещении, плохая пере-

362

носимость лихорадочных заболеваний, ухудшение самочувствия у детей, подростков и взрослых, ощущение жары в теплом помещении, в жаркую погоду, на солнце во время физической работы, при интенсивных движе-^ ниях, приеме горячей пищи и питье (моторное беспокойство, сердцебиение, одышка, тошнота, головокружение, головная боль, обморок), потребность летом часто пользоваться холодным душем, увлажнять одежцу, спать вне помещения,

часто отдыхать во время работы; г) резкое снижение или отсутствие потоотделения во время жары

и физической работы в течение всей жизни. 2 Осмотр кожи:

а) отсутствие пототделения, сухость кожи; б) отсутствие или резкое уменьшение числа потовых пор.

3 Подсчет потовых пор: если при визуальном осмотре обнаруживаются потовые поры, то их подсчет проводят с помощью лупы.

4.Пробы на потоотделение (отсутствие или резкое уменьшение потоотделения).

5.Пробы на терморегуляцию: нарушение терморегуляции.

6.Гистологическое исследование кожи: гипоплазия или отсутствие потовых желез.

Гипотрихоз 1. Анамнез"

а) отсутствие волос со времени рождения; через несколько месяцев появляются редкие, тонкие волосы;

б) редко стрижется; в) носит парик.

2. Осмотр' а) волосы на голове редкие, короткие, тонкие, пушко-

воподобные, сухие, ломкие, обычно прямые и слабо пигментированные; б) брови отсутствуют или редкие;

в) ресницы редкие, короткие, иногда отсутствуют; г) волосы на конечностях и туловище отсутствуют или

единичные;

Д) волосы в подмышечных ямках и на лобке отсутствуют или скудные.

3- Микроскопическое исследование волос: волосы на голове пушковоподобные, другие структурные изменения стержня волоса отсутствуют. - 'истологическое исследование кожи

волосистой части

головы: волосяные фолликулы скудные и гипопластич-ные. Рожденная множественная адентия. '• Анамнез-363

а) прорезывание зубов запоздалое (в возрасте старше 1~-3 лет);

б) последовательность прорезывания зубов нередко нарушена; сначала прорезываются зубы на верхней челюсти, затем на нижней;

в) множественная или, реже, полная адентия; г) зубы расположены с большими промежутками; д) зубы конической формы. 2. Осмотр:

а) недостаточное количество зубов: в возрасте от 2,5 года до 6 лет (период временного прикуса) при множественной адентии

имеется от 2 до 10 зубов на обеих челюстях вместо 20 в норме; в возрасте от б до 13 лет (период сменного прикуса) у некоторых больных прорезываются 1—2 моляра, иногда клыки, чаще верхние; в возрасте от 13 лет и старше (период постоянного прикуса) временные клыки (чаще нижние) расшатываются и выпадают, количество зубов уменьшается до 2—8 вместо 32 в норме: на верхней челюсти чаще имеются центральные резцы, клыки, 1— 2 временных моляра, на нижней челюсти — временные резцы,

клыки, 1—2 моляра; б) величина зубов меньше средней нормы, форма нарушена; резцы

узкие, короткие со сглаженной формой их углов, слабовыраженным дентальным бугром, нередко клыкообразные с острым окончанием режущего бугра; клыки узкие, но с хорошо выраженным экватором коронки, острым режущим бугром; моляры атипичной формы с уменьшенным количеством ела-1 бовыраженных бугров и мелкими межбугровыми бороздами;

в) эмаль зубов гладкая, блестящая, иногда с поперечной исчерченностью ближе к буграм зубов;

г) цвет временных зубов белый, постоянных — желтый; д) зубы расположены с большими промежутками; продольные оси

верхних центральных резцов нередко отклонены в вестибулярном, язычном или латеральном, направлении, верхних клыков — в мезиальном, нижних — в латеральном направлении;

е) контакты межцу зубными рядами нарушены, имеются две-три пары зубов, смыкающихся в привычной окклюзии;

ж) высота прикуса снижена; з) зубы нередко подвижны в связи с их функциональной

перегрузкой. Рентгенологически выявляются короткие корни зубов. Пе-

364

пиодонтальная щель расширена, особенно в области зубов, на- додящихся в контакте с зубами противоположной челюсти. Альвеолярные отростки челюстей гипопластичные, низкие,

возвышаются лишь в области имеющихся зубов и их зачатков. При ортопантомографии обнаруживается, что в беззубых

участках верхней челюсти структура костной ткани нарушена (особенно в области бугров), альвеолярный отросток недоразвит или отсутствует. Вертикальные размеры тела нижней челюсти

резко уменьшены в связи с недоразвитием и атрофией альвеолярного отростка. Внутренняя и наружная косые линии наслаиваются и проецируются на уровне верхнего контура тела нижней челюсти. Суставные головки нижней челюсти утолщены. С возрастом описанные нарушения усиливаются.

При телерентгенологическом исследовании головы в боковой проекции выявляются вогнутый профиль лицевого скелета, вогнутое дно носовой полости, повышенная прозрачность околоносовых пазух (лобная, основная, верхнечелюстная), недостаточное развитие носовых костей и переднего носового выступа, недоразвитие или отсутствие альвеолярных отростков челюстей, нарушение пропорциональности соотношения размеров тела и ветвей нижней челюсти, уменьшенные вертикальные размеры тела верхней и нижней челюстей. Дисплазия лица и черепа.

1.Анамнез: с первых недель жизни отмечаются характерные особенности лица (лицо, как у старика), операции — ринопластика и отопластика.

2.Осмотр:

а) уменьшенные вертикальные размеры лицевого скелета, особенно нижней части лица: заостренный подбородок, высокий лоб, большие супраорбитальные и лобные бугры; б) блюдцеобразная деформация лица с западанием его средней части; в) иногда гипертелоризм, плоские глазницы;

г) периорбитальные и периоральные зоны дистрофии кожи; д) большие, глубокие оттопыренные ушные раковины, заостренные сверху («уши сатира»); е) седловкдный нос, плоская спинка носа или запад ание

спинки носа, особенно над хрящом его кончика;

широкие открытые мягкие ноздри; ж) толстые, мясистые вывернутые складчатые губы;

з) за падание щек и губ до замещения дефектов зубных рядов путем протезирования;

и) прогеническое соотношение зубных дуг или резкая про- трузия верхних передних зубов.

365

Дисморфогенез мягких тканей полости рта. Язык большой, распластанный, складчатый со сглаженными сосочками на его кончике, сухой, нередко с трудно снимаемыми налетами на спинке. Тяж уздечки верхней губы прикреплен низко. Щечные тяжи сильно выражены, защечные карманы в области верхнечелюстных бугров недоразвиты. Дно полости рта расположено высоко, подъязычные железы небольшого размера. Слюна выделяется скудно («сухой рот»). Слизистая оболочка на вершине альвеолярного гребня, бугров верхней челюсти и бугров в ретромолярной области тонкая, подвижная. Десневой край слизистой оболочки недостаточно схватывает зубы, имеется валик около зубов, чаще клыков, возвышающийся над уровнем слизистой оболочки альвеолярного отростка.

Наблюдаются также следующие дополнительные диагностические

признаки.

Гипоплазия желез слизистых оболочек. 1. Анамнез:

а) сухость во рту, мало слюны, потребность запивать пищу водой; б) хронический ринит, озена; в) хриплый, грубый голос с детства и смягчение тембра к

предпубертатному периоду, приступы афонии; г) склонность к респираторным заболеваниям;

д) слезоотделение резко снижено (с рождения плачет без слез), сухость глаз, склонность к воспалениям конъюнктивы;

нофарингит, ларингит, голосовые сиязки гипоплас-1 тичные;

I

б) данные офтальмологического исследования: конъюнктива сухая, отделение слез резко снижено, неболь-1 шая

светобоязнь; , в) данные исследования, проводимого терапевтом: бро№*| хит,

гастрит, язва желудка или двенадцатиперстной) кишки.

3.Проба на слезоотделение: отсутствие или уменьшение количества слез.

4.Гистологическое исследование: гипоплазия или отсутствие слизистых желез в носоглотке, гортани, трахсв»|

366

бронхах, желудке, двенадцатиперстной кишке, толстой кишке. Гипоплазия желез слизистых оболочек обычно сочетается с

вторичными воспалительными заболеваниями, которые с возрастом возникают все чаще.

Гипопластические и дистрофические изменения кожи. 1. Анамнез:

а) легкая травмируемость кожи, образование эрозий; б) потребность постоянно смазывать кожу жирным кремом,

особенно кистей рук и в местах сгибов конечностей; в) склонность к. зуду кожи; г) ранние старческие изменения кожи.

2.Осмотр:

а) кожа тонкая, глянцевая, нередко просвечивают вены, особенно

на коже головы; б) цвет кожи с желтоватым оттенком, наблюдается умеренная

диффузная гиперпигментация; в) сухость кожи, отсутствие кожного сала;

г) шероховатость и умеренное утолщение кожи ладоней и подошв; д) прогерические изменения кожи;

е) периорбитальные и периоральные участки кожи истонченные, гиперпигментированные, мелкоморщини-

стые, иногда красноватые с просвечивающими ангиэктазиями;

ж) не воспалительные папулы (сальные, эпидермальные кисты), чаще на щеках, реже на других участках кожи; з) гипоплазия капиллярного узора на пальцах и ладонях

всочетании с повышенной мелкой складчатостью.

3.Проба на салоотделение: салоотделение резко уменьшено.

4.Гистологическое исследование кожи: признаки врожденного нарушения морфогенеза кожи с гипоплазией сальных фолликулов и желез.

5.Исследование дерматоглифических отпечатков подтверждает визуально определяемые особенности дерматогли-фического рисунка и складок кожи в области суставов.

Симптомы, выявленные при клиническом обследовании больных, должны быть подтверждены при:

1)подсчете числа потовых пор;

2)пробах на терморегуляцию (нельзя проводить детям первого года жизни из-за опасности тяжелых нарушений терморегуляции);

3) пробах на потоотделение (на первом году жизни только без тепловой стимуляции);

367

4) рентгенологическом исследовании зубов и альвеолярных отростков;

5) микроскопическом исследовании волос.

Гистологическое исследование кожи, пробы на салоотделе-ние, слезоотделение применяют в редких случаях, когда клиническая картина недостаточно четкая для установления диагноза. Гистологическое исследование слизистых оболочек также сравнительно редко проводят в клинической практике.

Ортодонтическое лечение и зубочелюстное протезирование не имеют отличии от лечебных мероприятий при других разновидностях множественной адентии. Однако в связи с наличием

единичных зубов в полости рта при ангидротической эк-тодермальной

дисплазии и резким недоразвитием тканей протезного ложа

оказание стоматологической помощи представляет значительные

трудности.

Сверхкомплектные зубы. Известно, что сверхкомплектные зубы чаще локализуются в области верхних центральных и боковых резцов, реже — в области нижних резцов, еще реже — в других участках зубоальвеолярных дуг. В зависимости от их числа и расположения, а также от периода формирования прикуса эти зубы могут вызывать различные деформации зубных рядов. В литературе вопрос о показаниях к удалению сверхкомплектных зубов или их сохранению освещен недостаточно.

По данным Ф. Я. Хорошилкиной (1965), из числа обследованных со сверхкомплектными зубами у 68,8% было по одному сверхкомплектному зубу, у 26,7% — по два, у 4,5% — по три и более. У 59% обследованных они располагались в зубном ряду, у 22,9% — вне зубного ряда, чаще на небной поверхности альвеолярного

отростка, у 18,1% были ретенированными.

Величина и форма сверхкомплектных зубов бывают различными. Обычно они меньше соседних и имеют конусовидную форму; иногда их форма аналогична форме соседних зубов или атипична. Широкие коронки у сверхкомплектных зубов встречаются редко; в таких случаях они обычно сливаются с комплектными.

Ретенированные сверхкомплектные зубы располагаются » области корней резцов и клыков или между ними и нередко бывают смещены в вестибулярном, небном, латеральном н»" правлении или повернуты вокруг оси, наклонены, расположены горизонтально. Иногда их коронки направлены в сто* рону верхушек корней соседних зубов, а корни обращены 1С вершине альвеолярного отростка. Такое расположение способ* ствует их стойкой ретенции. Сверхкомплектные зубы могу* быть причиной смещения соседних зубов или задержки ИЯ прорезывания.

При наличии сверхкомплектных зубов, расположенных

368

переднем участке верхнего зубного ряда, наблюдаются следующие

аномалии: диастема, искривление корней соседних зубов, повороты зубов по оси, вестибулярное, небное или латеральное смещение

соседних зубов, ретенция зубов, несоответствие размеров зубных рядов, в результате которого возникает недоразвитие или чрезмерное развитие переднего участка зубных дуг, открытый или

глубокий прикус.

Сверхкомплектные зубы могут прорезаться в первые месяцы жизни, что затрудняет грудное вскармливание. Зубы травмируют не только сосок молочной железы матери, но также язык и слизистую оболочку полости рта ребенка. В таких случаях зубы подлежат удалению, что нормализует процесс кормления ребенка и, следовательно, условия его развития.

При временном прикусе следует удалять все прорезавшиеся сверхкомплектные зубы, расположенные как вне зубного ряда, так и в зубном ряду. Ретенированные сверхкомплектные зубы обычно обнаруживаются случайно на рентгенограммах. Поверхностно расположенные зубы подлежат удалению. При глубоком их залегании в направлении прорезывания лучше выждать, пока они переместятся ближе к поверхности альвеолярного отростка и прорежутся.

Ретенированные сверхкомплектные зубы, расположенные не в направлении прорезывания или имеющие неправильную форму, должны быть удалены, так как могут препятствовать прорезыванию постоянных зубов, быть причиной диастемы и других деформаций зубных рядов. Наибольшее количество сверхкомплектных зубов наблюдается в периоде сменного прикуса.

Из числа аномалий, связанных с наличием сверхкомплектных зубов, чаще встречается диастема. Она тем больше, чем крупнее сверхкомплектный зуб, расположенный между центральными резцами. Отмечается также прямая зависимость между шириной диастемы и количеством сверхкомплектных зубов, находящихся межцу центральными резцами.

Если ширина диастемы не превышает 5 мм и на рентгенограмме определяется медиальное расположение верхушек корней центральных резцов при латеральном отклонении их коронок, то в начальном периоде сменного прикуса можно надеяться на саморегуляцию диастемы после удаления сверхкомплектных зубов. Центральные резцы могут сблизиться под давлением прорезывающихся боковых резцов.

Рентгенологический контроль позволяет выяснить количество и расположение ретенированных зубов и оценить ширину и компактность срединного небного шва. Известно, что плотный, широкий небный шов и низко прикрепленная уздечка верхней губы способствуют развитию диастемы, поэтому во время удаления сверхкомплектных зубов следует также пере-

369