ортодонтия хорошилкина

Рис. 16.9. Пластинка для верхней челюсти с наклонной плоскостью и перекидными крючками на резцы (а). Двойная пластинка Шварца (б). Пружинный активатор для лечения дистального прикуса (в). Бионатор Бальтерса (г).

зации аппарата и ориентации языка (рис. 16.9). В отличие от активатора небо не является опорой. В качестве опоры применяют окклюзионные накладки на верхние временные моляры или премоляры, которые отходят от лингвальных боковых пластмассовых щитов, препятствующих попаданию языка между зубными рядами. Щиты располагают до дистальной поверхности первых постоянных моляров и покрывают ими язычную поверхность боковых зубов. В переднем участке нижней челюсти их соединяют пластмассой, что увеличивает опору аппарата.

В 1968 г. I. Janson предложила выдвигать нижнюю челюсть с гиперкоррекцией и готовить капюшон на нижнюю треть коронок верхних резцов с их вестибулярной стороны, а также применять лицевую дугу, внеротовую опору и тягу для торможения роста верхней челюсти (см. рис. 16.48).

Ф. Я. Хорошилкиной и И. В. Токаревичем (1985) предложен бионатор для лечения дистального глубокого прикуса при протрузии резцов верхней челюсти, наличии трем между ними без значительного сужения зубных рядов. Он представляет собой базис из пластмассы для верхней и нижней челюстей, соединенный в области боковых зубов окклюзионными накладками, покрывающими зубоальвеолярную дугу в области передних зубов верхней челюсти с их небной стороны и в области купола небного свода. Пластмасса бионатора должна прилегать к оральной поверхности зубоальвеолярной дуги нижней челюсти и простираться назад до дистальной поверхности, а вниз — до переходной складки слизистой оболочки дна полости рта.

460

В переднем участке создают накусочную площадку для ре-лсуших краев резцов нижней челюсти и по показаниям капю-^он на их вестибулярную поверхность, покрывающий верхнюю треть коронок. Сверху капюшона делают накладку из плас-чатссы на нижнюю треть вестибулярной поверхности коронок резцов верхней челюсти и создают скат от их режущих краев, обеспечивающий небный наклон резцов и зубоальвеолярное укорочение в их области. При определении конструктивного прикуса нижнюю челюсть выдвигают настолько, чтобы режущие края резцов верхней и нижней челюстей находились на одном уровне в вертикальном направлении, а боковые зубы были разобщены на расстояние до 5 мм. В бионаторе имеются проволочные элементы:

1)небный бюгель;

2)две проволочные скобы, расположенные в области боковых зубов верхней челюсти, отступающие от их вестибулярной поверхности на 1,1 мм;

3)вестибулярная дуга, опирающаяся на вестибулярную поверхность коронок резцов верхней челюсти, концы которой изгибают сначала вниз и делают на них крючки, затем — назад и вверх, формируя экраны для щечных мышц.

Концы дуги фиксируют на проволочных скобах, огибая их проволокой в виде скользящих колец. Два отрезка проволоки фиксируют в базисе бионатора на уровне язычной стороны первых постоянных моляров нижней челюсти, затем располагают их на дистальной поверхности этих зубов; концы загибают в виде крючков в области вестибулярной поверхности.

Для ускорения ретрузии резцов верхней челюсти с помощью скользящей назубной дуги и мезиального перемещения моляров нижней челюсти используют резиновые кольца, натянутые от крючков на вестибулярной дуге, изогнутых в области коронок клыков нижней челюсти, до крючков на проволочных элементах, охватывающих дистальную поверхность моляров. Ги-перкорригирующий метод лечения способствует росту нижней челюсти, а использование лицевой дуги и внеротовой тяги — торможению роста верхней челюсти (см.

рис. 16.47, 16.48).

Формирователи прикуса Бимлера. Группа А. " эту группу входит семь разновидностей формирователя при-^са. Их применяют для устранения зубочелюстных аномалий, сочетающихся с наличием трем между зубами, сужением зубных дуг, тесным расположением передних зубов, поворотом их по оси, глубоким или открытым прикусом при нейтральном или дистальном соотношении зубных рядов. Общими для всех Разновидностей являются следующие конструктивные особенности:

461

Рис. 16.10. Соотношение зубных рядов и типы формирователей прикуса Бимлера для лечения дистального прикуса, сочетающегося с протру-зиеи верхних передних зубов (а), их ретрузией (б) и для лечения мезиального прикуса (в).

1)вестибулолингвальная дуга для нижней челюсти, длина которой в области премоляра с язычной стороны может быть различной;

2)вестибулярная дуга для верхней челюсти с изгибами кзади в области первых премоляров;

3)небные пелоты из пластмассы в области клыков, премоляров и первых постоянных моляров;

4)пружины, касающиеся небной поверхности верхних передних зубов, на которые обычно надевают резиновые трубки;

5)пружина Коффина, соединяющая небные пластмассовые пелоты.

Разновидности формирователей прикуса группы А отличаются друг от друга наличием пружин, исправляющих положение верхних резцов, клыков и премоляров, дополнительных дуг, винтов (рис. 16.10, 16.11).

Метод Френкеля применяется для лечения дистального прикуса в периоде активного роста челюстей. Сущность его заключается в устранении давления губ и щек на альвеолярные

462

Рис. 16.11. Диагностические модели челюстей больной К.

а: слева — до лечения, в середине — формирователь прикуса Бимлера на моделях, справа — после лечения; б — формирователь прикуса Бимлера на модели верхней челюсти.

отростки и зубные ряды в участках их недоразвития, в нормализации смыкания губ, положения языка, их функций и взаимоотношений. R. Frankel предложил ортодонтический аппарат — регулятор функций. Основные его части — губные пелоты и щечные щиты — располагаются в преддверии полости рта. Объем собственно полости рта увеличивается в результате повышения прикуса, что способствует нормализации положения и функции языка.

Регулятор функций [типа (FR-I) применяют для Устранения аномалий положения передних зубов и дистального прикуса, сочетающегося с сужением зубных рядов и протру-зией верхних передних зубов (рис. 16.12).

Клинико-лабораторные этапы изготовления регуляторов фун-

'Щии. Первый этап— получение оттисков с челюстей и чзготовление рабочих моделей. При изготовлении гипсовых ^делей челюстей следует сохранить отображение переходных ^адок слизистой оболочки на всем их протяжении.

463

Рис 16 12 Этапы изготовления регулятора функций Френкеля I типа

Второй этап На прикусной валик воскового шаблона накладывают разогретые ленты воска толщиной 1,5-2 мм приклеивают их расплавленным воском Восковой шаблон вви дят в рот и определяют конструктивный прикус Режущие края резцов устанавливают в краевом смыкании так, чтобы верхни

464

резцы минимально перекрывали нижние, а боковые зубы были разобщены При наличии сагиттальной щели, равной 8 мм или больше, нижнюю челюсть перемещают вперед на 5—6 мм Модели челюстей, составленные с помощью воскового шаблона в конструктивном прикусе, загипсовывают в окклюдаторе или фиксаторе Грота. После затвердения гипса прикусной шаблон удаляют.

Третий этап— изготовление и припасовывание регулятора функций При получении оттисков с челюстей переходная складка слизистой оболочки с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка растягивается краем ложки, оттискным материалом и сглаживается, в связи с чем ее глубина и объем отображаются неточно. Гипсовую модель нижней челюсти корригируют в переднем участке в области переходной складки слизистой оболочки путем ее гравировки вертикально и вниз на глубину 5 мм по обе стороны от уздечки губы Боковые щиты должны способствовать развитию апикального базиса зубной дуги в трансверсальном направлении Модель верхней челюсти гравируют в области первых премоляров и клыков, иногда в области бугров верхней челюсти на уровне переходной складки слизистой оболочки При повороте нижних клыков вокруг оси гравируют язычную поверхность коронок клыков, чтобы усилить давление лингвальной дуги на них и способствовать исправлению их положения. Если нет трем между зубами, то гравируют модель челюсти в области контактных пунктов межцу ГУ III II | II III IV или 4 3 2 I 2 3 4. а также между 6_V | V 6 или 6 5 I 5 б (при наличии вторых постоянных моляров — между 7 6 | 6 7) на толщину проволоки (0,9—1 мм) Это необходимо для того, чтобы лингвальная и небная дуги, проволочные петли на клыки и небный бюгель при их перегибе с вестибулярной стороны альвеолярного отростка на небную или подъязычную располагались между соответствующими зубами, способствовали наилучшей стабилизации аппарата и дистальному перемещению верхних зубов (рис 16 13, 16 14).

После гравировки гипсовых моделей челюстей на них очерчивают карандашом границы регулятора функций, изображают отдел ьные его детали Передняя граница бокового щита начинается от переходной складки слизистой оболочки на верхней челюсти между клыками и первыми премолярами или первыми временными молярами и простирается до переходной складки на нижней челюсти, нижняя граница проходит в глубокой части переходной складки слизистой оболочки, в дистальном участке она плавно переходит в верхнюю границу, которая также идет в глубокой части переходной складки. Она огибает место прикрепления щечных мыщц, проходит в глубине отгравированного участка модели и округло переходит в переднюю границу

465

а б Рис. 1613 Диагностические модели челюстей больного Р до (а) и после (6) ортодонтического лечения регулятором функций Френкеля с указанием размеров боковых сегментов зубных дуг

Рис. 16.14. Контуры твердых и мягких тканей, скопированные с боковых телерентгенограмм головы больного Р до (а) и после (б) лечения.

Развитие челюстей в трансверсальном направлении при аномалиях прикуса обычно задерживается, поэтому боковые щиты регуляторов функций FR-I и FR-II не должны касаться альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей. Для этого на гипсовые модели накладывают прокладки из воска. Толщина их зависит от степени выраженности сужения зубных дуг, но не должна превышать 2,5 мм. В области зубов наносят более толстый слой воска, чтобы достигнуть большего расширения зубных рядов. В области переходной складки он должен быть тоньше. Под нижнегубными пелотами восковых прокладок не

466

делают, так как при дистальном смещении нижней челюсти образуется промежуток между пелотами и альвеолярным отростком.

После наложения восковых прокладок и удаления излишков

охлажденный воск натирают мокрым ватным тампоном до блеска.

Благодаря этому внутренняя поверхность боковых щитов регулятора

функции становится гладкой, ее не полируют. Восковые прокладки

разрезают бритвой на уровне межокклюзионного пространства, что позволяет разъединить гипсовые модели челюстей для удобства

изгибания и укрепления на них проволочных деталей.

С целью изготовления проволочных деталей применяют стальную

ортодонтическую проволоку диаметром 0,9—1 мм и набор щипцов

(плоскогубцы, крампонные, круглогубцы и трех-клювные). Необходимо, чтобы концы всех проволочных деталей располагались на равном расстоянии (0,7 мм) от поверхности .модели челюсти и восковых прокладок. Части проволочных деталей, свободные от пластмассы, должны отстоять от слизистой оболочки на 0,5 мм. Их располагают по возможности в естественных углублениях наружной поверхности альвеолярного отростка, чтобы предотвратить травму слизистой оболочки губ и щек. Концы проволочных деталей,

закрепленные в пластмассе, должны находиться в середине ее на

расстоянии 0,7 мм от наружной и внутренней поверхностей щита

или пелота. Толщина щитов и пелотов не должна превышать 2,5 мм. Толщина наружного и внутреннего слоев пластмассы составляет 0,7—0,75 мм; находящаяся в щитах проволока имеет диаметр 0,9-1 мм.

Детали для верхней челюсти. Вестибулярная дуга передает давление нижней челюсти и губы через аппарат на верхние резцы, что способствует их небному наклону. Для изгибания вестибулярной дуги используют проволоку длиной 120—150 мм, что зависит от ширины резцов и величины трем между ними. В области клыков делают округлые изгибы. Они не должны

прикасаться к слизистой оболочке. Концы проволоки загибают назад и несколько книзу параллельно поверхности воска. На уровне межбугровой фиссуры первого постоянного моляра их загибают в сторону воска под прямым углом. После примерки и коррекции дуги ее концы вдавливают в воск.

Петли на верхние клыки передают давление на клыки и пре моляры, что способствует задерживанию роста верхней челюсти и дистальному сдвигу этих зубов Петлю изготавливают из отрезка проволоки длиной 60—70 мм, которую изгибают, начиная с середины вестибулярной поверхности коронки клыка. Петля не должна прилегать к коронке в этом участке, чтобы не препятствовать расширению зубного ряда. Между боковым

467

резцом и клыком проволоку перегибают в сторону неба и огибают шейку клыка, отступя от края десны 1 мм. Дистальное плечо петли размещают в промежутке между 3-м и 4-м верхними зубами так, чтобы она касалась мезиальной поверхности 4-го зуба. Затем ее перегибают дистально, не прикасаясь к щечноИ | стороне премоляра, и располагают змеевидноизогнутый конец параллельно поверхности воска. Конец петли должен входить в боковой щит на уровне жевательной поверхности зубов.

Небный бюгель соединяет щечные пелоты, противостоит сжатию регулятора функций и его деформации в трансверсаль-ном направлении, передает давление на первые постоянные моляры в дистальном направлении. Бюгель изгибают из проволоки длиной 150— 180 мм, что зависит от глубины неба и ширины зубных рядов в области моляров. В середине проволоки наносят отметку карандашом, которая должна соответствовать средней линии неба, после чего делают П- образный изгиб. Его помещают в области небного свода, не прикасаясь к нему ' (отступя 1 мм). Концы округло изгибают несколько кпереди по скату неба в сторону межзубных контактов между 5-ми и 6-ми зубами, перегибают через контактные пункты, прижи-1 мая к мезиальной поверхности первых постоянных моляров, затем изгибают вверх в виде П-образных фиксирующих скоб, свободные концы которых (стопоры) загибают в сторону жевательной поверхности первых постоянных моляров в меж-бугровую борозду. Стопоры должны отстоять от жевательной поверхности зубов и не препятствовать их зубоальвеолярному удлинению. При опрокидывании регулятора стопоры опираются на жевательную поверхность моляров, что предупреждает травму десневого сосочка и переходной складки

Детали для нижней челюсти Для скобы, соединяющей нижнегубные пелоты, используют отрезок проволоки длиной 30 мм, который в середине изгибают по форме уздечки нижней губы Его боковые участки делают зигзагообразными, помещают на 7—8 мм ниже шеек нижних резцов и отдаляют от поверхности модели челюсти на 0,75 мм. Скобу фиксируют на модели челюсти в области уздечки губы липким воском. Парные детали, соединяющие губные пелоты со щечными щитами, делают из проволоки длиной 50—60 мм. В переднем участке концы этих деталей располагают параллельно концам зигзагообразно изогнутой скобы, соединяющей губные пелоты, но ниже их на 1 мм, а затем перегибают кверху и кзади. Затем проволоку изгибают в дистальном направлении, а вблизи края восковой прокладки отгибают в вестибулярном направлении Последний изгиб делают дистальным почти под прямым углом Концы проволоки располагают параллельно поверхности воска Эти участки детали должны быть равными, что имеет

468

значение для правильной коррекции аппарата в процессе лечения На уровне середины шейки первого постоянного моляра делают изгиб под прямым углом в сторону воска. Излишки проволоки отрезают, ее концы длиной 2—2,5 мм через воск погружают в гипсовую модель.

Лингвальная дуга служит ориентиром при перемещении нижней челюсти в положение конструктивного прикуса и при вестибулярном отклонении нижних резцов в тех случаях, когда имеются соответствующие показания. Для ее изгибания берут отрезок проволоки длиной 150—180 мм, что зависит от ширины резцов и глубины полости рта. Для большей точности в работе лингвальную дугу сначала изгибают из мягкой литературной проволоки диаметром 0,2 мм. На ней отмечают участки, подлежащие прожиганию. Затем отрезают стальную проволоку такой же длины и прокаливают ее в средней части между отметками

Лингвальная дуга должна оставаться жесткой в участках, соответствующих середине восходящих изгибов в подъязычной области Сначала изгибают среднюю часть дуги, которую располагают на дентальных буграх нижних передних зубов Начиная от дистальных поверхностей клыков, дугу опускают В области дна полости рта на уровне корней первых премоляров ее изгибают округло, концы направляют к участкам между клыками и премолярами, пересекают жевательную поверхность между этими зубами и отгибают кзади параллельно воску, не прикасаясь их вестибулярной поверхности боковых зубов Длина концов проволоки до их введения в воск должна быть в пределах 15 мм. Изгибы лингвальной дуги следует располагать напротив корней первых премоляров. При дистальном сдвиге нижней челюсти язычная поверхность ее альвеолряного отростка должна скользить вдоль этих изгибов, не вызывая травмы Необходимо следить, чтобы они лишь слегка отходили от слизистой оболочки и при соприкосновении с ней ориентировали положение нижней челюсти Не следует отгибать их вперед во избежание травмы слизистой оболочки

При аномалиях прикуса нередко наблюдается неправильное расположение головы и изгибы шейного участка позвоночника (рис 16 15, 16.16). Лечение посредством регулятора функций в сочетании с лечебной гимнастикой способствует устранению как нарушений в области шеи, так и общих морфологических и функциональных расстройств

R Fiankel предложил несколько разновидностей FR-I. Регулятор функций FR-Ia применяют для лечения нейтрального "рикуса с глубоким резцовым перекрытием, протрузией вер-^их передних зубов и ретрузией зубоальвеолярной дуги в бреднем участке нижней челюсти. Кроме того, этот аппарат

469