ортодонтия хорошилкина

Лечение открытого прикуса, особенно у подростков и взрослых, должно быть комплексным, включающим

1)хирургические мероприятия (перемещение места прикрепления укороченной уздечки языка, уменьшение размера языка при макроглоссии, удаление отдельных зубов при их тесном расположении,

втом числе последних мочя-ров, удерживающих высоту прикуса, компактостеотомия),

2)обучение у логопеда правильной артикуляции языка с окружающими тканями в покое и во время речи;

3)применение лечебной гимнастики для нормализации функции дыхания, глотания;

4)использование внутриротовых ортодонтических аппаратов с упором для языка, приспособлениями для зубоаль-веолярного удлинения в области открытого прикуса и по показаниям зубоальвеолярного укорочения в области боковых зубов, применение вертикальной внеротовой тяги для вертикального перемещения зубов;

5)протетические мероприятия — восстановление коронок зубов при разрушении их кариесом, при гипоплазии эмали или замещение зубов с помощью протезов после их ранней потери.

В некоторых случаях при лечении взрослых открытый прикус можно устранить путем протезирования. Оно показано при достаточной длине верхней губы, умеренной величине нижнечелюстных углов и незначительном удлинении нижней части лица. Применяют коронки из пластмассы, комбинированные с металлом, фарфоровые, изготовленные в зависимости от вила открытого прикуса на верхние, нижние передние зубы

У пациентов старше 18 лет в тех случаях, когда с помощью ортодонтических и комплексных методов лечения не представляется возможным устранить открытый прикус при резко выраженной деформации зубных дуг и челюстей, его устраняют оперативным методом в условиях стационара. Способ хирургического лечения выбирают с учетом места и степени деформации отдельных участков челюстей

Длительность ортодонтического лечения зависит от степени выраженности открытого прикуса, периода его формирования. разновидности, возможности устранения функциональных нарушений, уменьшения размера языка и увеличения объема полости рта, от степени трудности ортодонтического лечения

В периоде временного прикуса комплексное лечение зубоальвеолярной формы открытого прикуса в среднем продолжается от 6 мес до 1 года. Лечение гнатической формы открытого прикуса занимает больше времени Оно наиболее эффективно, если пациенты начинают пользоваться ортодонтическими аппаратами в периоде прорезывания первых постоянных моляров

562

В периоде постоянного прикуса с целью устранения деформации зубных дуг и челюстей применяют компактостеотомию, что значительно ускоряет лечение и достижение устойчивых результатов.

Прогноз лечения зубоальвеолярной формы открытого прикуса более благоприятный, чем гнатической Результат также зависит от того возраста, в каком начато лечение Если в процессе ортодонтического и комплексного лечения функциональные нарушения устранены не полностью, может возникнуть рецидив аномалии Прогноз лечения гнатической формы открытого прикуса зависит от степени его выраженности и деформации челюстей. При значительном увеличении базального угла (40° и больше) и макроглоссии эстетический прогноз лечения неблагоприятный

Продолжительность ретенционного периода частично зависит от способа лечения После исправления прикуса функциональнодействующими аппаратами (вестибулярная пластинка, пропульсор Мюлемана, активатор Андрезена—Хойпля, открытый активатор Кламмта, бионатор Бальтерса, регулятор функций Френкеля и др.) и устранения функциональных нарушений ретенционного аппарата не требуются После применения механически-действующих аппаратов с одночелюстной или межчелюстной тягой ретенционный период равен в среднем периоду лечения или больше на 6—8 мес Пациент должен постепенно отвыкать от зубоальвеолярного вытяжения и пользоваться тягой только во время сна

При лечении открытого прикуса встречаются следующие ошибки'

1.При устранении открытого прикуса в переднем участке зубных дуг уделяют внимание зубоальвеолярному удлинению в этой области, не диагностируя зубоальвеолярного удлинения в области верхних боковых зубов. Если не приняты меры к зубоальвеолярному укорочению в области верхних моляров, то после достижения контактов между передними зубами форма лица остается нарушенной При улыбке обнажаются не только коронки зубов, но и альвеолярные отростки, что нарушает гармонию черт лица («десневая улыбка»).

2.Применение большой силы при перемещении зубов может вызвать болезненность зубов, их расшатывание, изменение цвета коронок в результате кровоизлияний в пульпе.

3.При тесном расположении зубов их вытяжение является ошибкой. Предварительно необходимо расширить зубные ряды или устранить тесное расположение зубов путем удаления некоторых из них.

563

Глава 17

ЗУБОЧЕЛЮСТНЫЕ АНОМАЛИИ И ДЕФОРМАЦИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ, ЛИЦА И ДРУГИХ ОРГАНОВ

17.1.Врожденная расщелина в челюстно-лицевой области

Различают расщелины лица, верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. Среди расщелин лица выделяют срединные расщелины носа, срединные, косые и поперечные расщелины лица, односторонние или двусторонние расщелины верхней губы, срединные расщелины нижней губы. Из различных пороков развития лица и челюстей врожденная расщелина верхней губы, челюсти и неба занимает ведущее место. Взаимообусловленность морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстной системе при таких аномалиях проявляется особенно ярко.

Отечественными и зарубежными авторами (М. Д. Дубов, Н. М. Михельсон, Л. Е. Фролова, J. Koch и др.) предложено несколько классификаций врожденной расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и неба. В этих классификациях представлены виды расщелины верхней губы, расщелины мягкого и твердого неба, односторонние и двусторонние врожденные расщелины губы, альвеолярного отростка и неба.

Причины врожденной расщелины в челюстно-лицевой области выяснены не полностью. Возникновению расщелины способствуют эндогенные факторы, в результате воздействия которых к 3 мес внутриутробного развития не наступает срастания отростков, участвующих в образовании лица и верхней челюсти, ij

Методы и способы ортодонтического лечения выбирают с ^ учетом вида расщелины, возраста больного и применявшихся способов хирургического лечения.

Изолированная врожденная расщелина верхней губы и альве-

олярного отростка. При расщелине верхней губы (ее красной каймы и кожи, но при сохранении кожной перемычки в области основания носового отверстия) нарушения прикуса наблюдаются редко и выражаются в небном отклонении резцов на стороне расщелины. Аномалии положения отдельных зубов устраняют по общепринятой методике.

564

При расщелине верхней губы и альвеолярного отростка обычно наблюдаются уплощение переднего участка верхней зубной дуги, поворот по оси центрального резца, граничащего с расщелиной, отсутствует боковой резец и имеются сверхкомплектные зубы в области расщелины.

Ортодонтическое лечение состоит в удалении по показаниям сверхкомплектных зубов, исправлении положения передних зубов, замещении дефекта альвеолярного отростка и бокового резца путем протезирования, наблюдении за формированием постоянного прикуса.

Изолированная расщелина неба. При врожденной расщелине неба дети нуждаются в постоянном врачебном наблюдении и помощи специалистов различного профиля. Ее следует оказывать с первых дней жизни ребенка до полного формирования костей лицевого скелета. Комплекс врачебных мероприятий включает оказание хирургической, ортодонтической. помощи, а также помощи специалистов других профилей — оториноларинголо-гов, фониатров, логопедов, педиатров, психоневрологов и др. Эта помощь должна быть сочетанной и последовательной.

Сообщение между ротовой и носовой полостями при врожденной расщелине неба затрудняет сосание, глотание, дыхание, а в дальнейшем речь и жевание (рис. 17.1). Этот дефект может быть закрыт хирургическим или протетическим методом.

При расщелине язычка Или всего мягкого неба зубочелю-стные аномалии обычно выражены нерезко. Для нормализации функций зубочелюстной системы, роста и развития челюстей показано хирургическое лечение (велопластика). При расщелине мягкого и твердого неба в связи со значительным нарушением функций зубочелюстной системы (дыхание, глотание, речь, жевание), миодинамического равновесия мышц, окружающих зубные ряды, развивается сужение верхнего зубного ряда, углубляется резцовое перекрытие, изменяется расположение передних зубов. Ортодонтическое лечение должно быть направлено на устранение перечисленных нарушений. Для закрытия дефекта неба используют по показаниям обтураторы и выполняют уранопластику.

Сквозная односторонняя расщелина губы, альвеолярного отро-

стка и неба. Младенческий период. При врожденной сквозной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба наблюдаются типичные нарушения формы верхней челюсти. При односторонней расщелине малый фрагмент верхней челюсти смещается в сагиттальном направлении, а его передний участок — в оральном; большой фрагмент смещается в сторону расщелины. При этом нарушается симметрия верхней челюсти, Уплощается ее передний участок. Показано раннее исправление формы верхней челюсти по методу Мак-Нила. Его эффектив-

565

Рис 17 1 Изолированная расщелина неба у больной Р

i) — врожденная расщелина твердого и мягкого неба (3 года), б — типичная мимика во время речи, в — напряжение мимических мышц в покое, г — функция мимических мышц нормализована в результате пользования обтуратором (7 лет)

ность подтверждена И. С. Рубежовой, Л. Е. Фроловой, Ф. Я. Хорошилкиной, I Schmith-Flath и др. Форму верхней челюсти исправляют в возрасте до 3 мес пластинкой с винтом или пружиной Коффина и внеротовыми отростками (пластмассовыми или проволочными).

При помощи эластичной тяги внеротовые отростки присоединяют к чепчику. Винт или пружину Коффина располагают с учетом направления перемещения фрагментов верхней челюсти. Нередко применяют два винта или две пружины. Аппарат корригируют через 3 дня. После исправления формы верхней челюсти механическидействующий аппарат заменяют ретен-ционной пластинкой с внеротовыми отростками, присоединя-

566

емыми эластичной тягой к чепчику. По мере прорезывания временных зубов для них выпиливают ложе. Ребенок пользуется таким аппаратом до велопластики, т. е. до 1 года 2 мес Устранение дефекта мягкого неба улучшает кровоснабжение его тканей, способствует росту и развитию костных пластинок твердого неба и уменьшению расщелины до узкой щели Мышцы мягкого неба благодаря нормализации их функции после велопластики развиваются лучше.

Период формирующегося и сформированного временного прикуса. После операции велопластики обычно изготавливают новую ретенционную пластинку для верхней челюсти, которую фиксируют к чепчику Цель этой пластинки — закрыть дефект твердого неба. По мере прорезывания молочных моляров можно отказаться от внеротовой фиксации съемного аппарата и изготовить аппарат со стреловидными кламмерами Шварца, кламмерами Адамса или другими

Последующее ортодонтическое лечение по методу Мак-Нила заключается в стимулировании роста верхней челюсти по краям расщелины с целью ее сужения. Применяют пластинку для верхней челюсти с пелотами, обращенными в сторону краев расщелины неба, или с тонкими проволочными приспособлениями. Ими усиливают давление на слизистую оболочку по краям расщелины, вызывая ее раздражение и рост кости. Постепенно края расщелины сближаются. Пластинка закрывает дефект неба. Для определения ширины расщелины и дальнейшего наблюдения за ее уменьшением получают оттиск с верхней челюсти ребенка альгинатной или силиконовой оттиск-ной массой, отливают модель и измеряют ширину дефекта неба

впереднем, среднем'и заднем участках. После велопластики по Швекендику и последующего ортодонтического лечения по Мак-Нилу

взначительной степени нормализуются функции мягкого неба, дыхания, глотания, обеспечивается разобщение ротовой и носовой полостей, стимулируется рост по краям расщелины, что вызывает ее сужение. Если велопластика не произведена, то в периоде временного прикуса ортодонтическое лечение должно включать по показаниям расширение верхнего зубного ряда пластинкой с винтом или пружиной Коффина.

При лечении зубочелюстных аномалий в конечном периоде временного прикуса (от 5,5 года до 6 лет) следует принимать меры к задерживанию роста нижней челюсти в длину с помощью шапочки с подбородочной пращой и внеротовой резиновой тяги. Нужно направлять усилия на нормализацию функций зубочелюстной системы, применяя лечебную гимнастику и ортодонтические аппараты

— активаторы Френкеля и PR-Ill. Лечение по методу Френкеля наиболее эффективно в

567

конечном периоде молочного прикуса и начальном периоде сменного, т. е. от 5,5 года до 9 лет. Этому методу отдают предпочтение при наличии сагиттальной щели между резцами. Для исправления положения верхних резцов применяют пружины, которые присоединяют к верхнегубным пелотам или боковым щитам регулятора.

Период сменного прикуса. Лечение заключается в хирургических, ортодонтических, общеукрепляющих мероприятиях и обучении у логопеда. В 6—7 лет, перед поступлением ребенка в школу, осуществляют уранопластику — второй этап операции по Швекендику или радикальную уранопластику. Через 2 нед после операции по Швекендику ребенка направляют к логопеду. После радикальной уранопластики следует формировать свод неба стенсом, наслоенным на защитную пластинку. Через 1—1,5 мес пластинку заменяют съемным протезом с недостающими зубами и кламмерами, что предотвращает сужение верхнего зубного ряда.

Во время смены временных зубов постоянными морфологические и эстетические нарушения обычно становятся более выраженными, так как рост верхней челюсти нарушен в результате врожденного.дефекта и адентии верхнего бокового резца. Усугубляются асимметричное сужение верхнего зубного ряда и уплощение переднего участка верхней зубной дуги. Центральный резец, граничащий с расщелиной, прорезывается со стороны неба и отклоняется латерально. Нередко наклоняются орально и другие верхние резцы. Становится более выраженным зубоальвеолярное укорочение в области клыка, граничащего с расщелиной, а также в области первых и вторых молочных моляров. Зубоальвеолярному укорочению способствует мезиаль-ный наклон коронки клыка на стороне расщелины. Выявляют сверхкомплектные зубы в области расщелины ^прорезавшиеся или ретенированные). Наблюдается множественное кариозное разрушение коронок верхних временных моляров, а также постоянных резцов и первых моляров. Оно приводит к неправильному смыканию боковых зубов из-за их мезиального смещения в сторону разрушенных кариесом или потерянных зубов. Нередко возникает принужденное смещение нижней челюсти вперед или в сторону.

С возрастом выраженность зубоальвеолярных нарушений при односторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба нарастает. Вопрос о показаниях к удалению сверхкомплектных зубов, расположенных в области расщелины, следует решать лишь после оценки рентгенограммы верхней челюсти. Сверхкомплектные зубы предотвращают дальнейшее сужение верхней челюсти; в связи с этим в периоде сменного прикуса их желательно сохранять. Подлежат удалению лишь разрушенные

568

сверхкомплектные зубы и препятствующие исправлению положения других зубов.

У детей нередко укорочена уздечка языка. Недостаточная подвижность языка усугубляет перечисленные морфологические нарушения и обусловливает неправильную артикуляцию языка в покое и во время функции. Наблюдаются выраженные функциональные расстройства — ротовое дыхание, неправильное глотание, нарушение речи, а также откусывания и пережевывания пищи, что усугубляет морфологические отклонения. Для устранения перечисленных нарушений применяют механически-действующие, функциональнодействующие и функционально-направляющие ортодонтические аппараты.

Рост верхней зубной дуги стимулируют с помощью пластинки для верхней челюсти с секторальным распилом, кламмерами и приспособлениями для передачи давления винта на нижнюю челюсть. При незначительном обратном резцовом перекрытии (до 1,5 мм) прикус повышают с помощью той же плас1инки с окклюзионными накладками на боковые зубы, устанавливая режущие края резцов на одном уровне. Для усиления давления винта на верхние резцы пластинка должна прилегать к их небной стороне до режущих краев. Чтобы предотвратить нежелательный дистальный сдвиг боковых зубов, сочетают действие этого аппарата с применением межчелюстной резиновой тяги между съемными пластинками для обеих челюстей, а также закрепляют в базисе пластинки концы проволочной скобы, опирающейся на нижние передние зубы и передающие на них давление. Аномалии положения верхних зубов исправляют, присоединяя пружины к базису съемного аппарата для верхней челюсти либо с помощью пластинки с секторальным распилом для перемещения отдельных зубов или их групп: передних зубов в вестибулярном направлении — боковых — в трансверсальном.

Для расширения верхней челюсти используют пластинку с винтом или пружиной Коффина с сагиттальным распилом. Дозировать силу действия пружины труднее, чем винта, однако ее преимущество заключается в непрерывном действии.

Для задерживания роста нижней челюсти в периоде прорезывания нижних первых постоянных моляров, а затем центральных и боковых резцов применяют механически-действующие приспособления — шапочку с подбородочной пращой и внеротовой резиновой тягой. Если нижние резцы расположены тесно или незначительно отклонены орально, то при резком недоразвитии верхней челюсти с целью компенсации размеров ^бных дуг показано последовательное удаление отдельных нижних зубов по Хотцу.

Расширяющая пластинка для нижней челюсти при значи-

569

тельном сужении ее зубного ряда и язычном наклоне боковых зубов имеет следующие особенности: нижние ее края утолщены, на временные моляры делают окклюзионные накладки используют разновидности кламмеров, препятствующие norpy.' жению пластинки.

В начальном периоде сменного прикуса эффективны регулятор функций FR-III для лечения мезиального прикуса, открытые активаторы Кламмта и бионаторы Бальтерса с верхнегубными пелотами. Можно применять эджуайз-технику, аппараты Энгла, кольца с крючками на подлежащие перемещению верхние резцы, сочетая их с аппаратом Брюкля и межчелюстной резиновой тягой. Учитывая недостатки несъемных аппаратов Энгла (травма десневых сосочков лигатурами, затрудненный уход за полостью рта и зубами), следует сокращать период пользования этими аппаратами. Для завершения лечения и ретенции достигнутых результатов аппараты Энгла заменяют съемными пластинками с межчелюстной резиновой тягой.

Период постоянного прикуса. Степень выраженности морфологических и функциональных нарушений увеличивается с возрастом. Эти нарушения могут быть обусловлены:

1) рубцовой деформацией верхней губы, степенью ее подвижности и укорочения, возможностью смыкания губ в покое, выраженностью преддверия полости рта в переднем участке верхней челюсти; 2) рубцовой деформацией верхней челюсти и крылочелюстных складок; 3) подвижностью мягких тканей мягкого неба, задней стенки глотки, языка (степень укорочения его уздечки), величиной небно-глоточных миндалин; 4) периодом потери сверхкомплектных или других зубов; 5) количеством зачатков верхних постоянных зубов (отсутствие зачатка бокового резца на стороне расщелины, зачатков верхних третьих моляров); 6) рубцовой деформацией носа, искривлением носовой перегородки, величиной нижних носовых раковин; 7) временем начала ортодонтического лечения и пользования зубочелюстным протезом.

На основании изучения диагностических моделей верхней челюсти в симметроскопе и анализа данных их измерения выделены основные формы верхнего зубного ряда при аномалиях, обусловленных врожденной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба в зависимости от положения фрагментов верхней челюсти и зубов [Хорошил-кинаФ.Я., 1970] (рис. 17.2).

В препубертатном периоде в связи с прорезыванием нижних вторых постоянных моляров и физиологическим повышением прикуса смыкание зубных рядов ухудшается. Такое нарушение наблюдают и у тех больных, лечение которых успешно проведено в периоде сменного прикуса и которые регулярно пользу-

570

Рис. 17.2. Формы верхнего зубного ряда при аномалиях прикуса, обусловленных врожденной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба в зависимости от положения фрагментов челюсти и зубов (по Хорошилкиной).

а — незначительно суженный зубной ряд; б — ступенеобразный зубной ряд; в — уплощенный зубной ряд; r — сдавленный зубной ряд.

ются ретенционными аппаратами с межчелюстной тягой. В случае отсутствия зачатков одного или двух верхних третьих моляров в возрасте 14 лет и старше рост верхней челюсти нарушается в результате давления рубцово-измененной верхней губы на ее передний участок. Рост нижней челюсти усиливается при уп-лощенной форме свода неба, низком расположении языка и прорезывании нижних третьих постоянных моляров (рис. 17.3, 17.4). Если эти зачатки имеют мезиальный наклон коронок, то при прорезывании их положение нормализуется, мезиальное смещение зубов усиливается, что ухудшает смыкание зубных рядов, уменьшает глубину резцового перекрытия, приводит к появлению обратного перекрытия и сагиттальной щели между резцами. Это следует учитывать при планировании последовательности проведения комплексных лечебных мероприятий и определении прогноза формирования прикуса.

Ортодонтическое лечение подростков при резко выраженных зубочелюстных аномалиях проводят в основном при помощи несъемных ортодонтических аппаратов эджуайз-техники, Энгла в сочетании с пластинкой для нижней челюсти с наклонной плос-

571