ортодонтия хорошилкина

сократить частоту прихода больных к врачу во время диспансерного наблюдения, длительность пользования ортодонтичес-кими аппаратами или отказаться от них Оценка отдаленных результатов лечения при резко выраженных зубочелюстных аномалиях убеждает в эффективности такого метода лечения

В конечном периоде сменного и в периоде постоянного прикуса в основном рекомендуется удалять первые премоляры По частоте удаления с целью ортодонтического лечения они занимают первое место; второе место принадлежит первым молярам Вторые и третьи моляры удаляют редко

Можно с целью ортодонтического лечения удалить зубы на одной или обеих челюстях, зубы, расположенные симметрично и асимметрично Производят комбинированное удаление отдельных премоляров, моляров, резцов или других зубов В случае частичного врожденного отсутствия зачатков отдельных зубов, после потери зубов вследствие кариеса, его осложнений или травмы рекомендуется «выравнивающая экстракция» Наилучших результатов достигают при симметричном удалении одноименных зубов К удалению отдельных зубов следует подходить индивидуально с учетом перечисленных выше особенностей.

Удаление центрального резца показано сравнительно редко Чаще удаляют 1—2 верхних центральных резца, реже — нижних Верхние резцы удаляют при

1)переломах их корней, когда сохранить эти зубы в зубном ряду не представляется возможным,

2)аномалиях их формы и величины (слившиеся со сверхкомплектными зубами, уродливые и др ),

3)ретенции и неправильном формировании коронок или корней этих зубов, а также неправильной закладке их зачатков не в направлении прорезывания;

4)резком вестибулярном или небном смещении, повороте вокруг оси и в случае отсутствия места в зубном ряду;

5)кариозном разрушении коронки, аномальном расположении зуба,

атакже адентии нижних резцов

Травматическое повреждение резцов и их ранняя потеря чаще наблюдаются у детей и подростков на верхней челюсти, особенно при их протрузии. Причины травмы различные, однако чаще наблюдаются спортивные, уличные, сельскохозяйственные травмы После потери одного или двух верхних центральных резцов можно осуществить

1)зубочелюстное протезирование,

2)закрытие дефекта зубного ряда путем перемещения соседних зубов при их тесном расположении или прорезывании клыка вне зубной дуги,

3)мезиальное перемещение боковых зубов,

4)«выравнивающую экстракцию»

642

Рис 196 Больная Д, 23 лет (а, б), и диагностические модели ее челюстей (в)

До лечения (а) передние зубы расположены тесно С целью лечения удалены ' После исправления положения резцов на ^укреплена коронка, создана

форма центрального резца (б)

«Выравнивающая экстракция» должна проводиться как можно раньше

Если потерян один верхний центральный резец, то можно удалить одноименный нижний, если два верхних центральных резца, то удаляют два одноименных нижних (рис 19 6) В этих случаях можно также удалять нижние премоляры — это правило для нейтрального прикуса при нормальном соотношении ве-

личины коронок зубов. При потере нижних центральных резцов удаляют разрушенные верхние центральные или первые премоляры; последние удаляют в тех случаях, когда с латеральной стороны места для нижних боковых резцов не хватает. После удаления одного или двух верхних центральных резцов по ортодонтическим показаниям или после их ранней потери перемещают мезиально боковые резцы, клыки, а затем боковые зубы. При показаниях верхние боковые резцы можно покрыть коронками и создать форму верхних центральных резцов, что соответствует сумме ширины коронок трех нижних резцов. Это важно знать при планировании удаления одного нижнего резца.

При «выравнивающей экстракции» целесообразно удалять отдельные нижние резцы, расположенные вестибулярно, так как под давлением языка зубы, смещенные в оральном направлении, лучше устанавливаются в зубном ряду. При одностороннем дистальном прикусе на ширину коронки премоляра после удаления верхнего центрального резца на той же стороне «выравнивающая экстракция» зубов обычно не требуется; то же относится к двустороннему дистальному прикусу и удалению двух верхних центральньк резцов. При мезиальном прикусе после потери верхних центральных резцов «выравнивающая экстракция» зубов обязательна. При мезиальном прикусе, обусловленном врожденной односторонней расщелиной верхней губы, челюсти и неба, целесообразно удалять нижний центральный резец при прорезывании или сразу же после прорезывания бокового резца. Такая же тактика приемлема и при лечении других разновидностей мезиального прикуса в случае незначительного резцового перекрытия. Удалять нижний резец можно также при превалировании размера переднего сегмента нижнего зубного ряда над аналогичным сегментом верхнего зубного ряда (по Герлаху). Если «выравнивающая экстаркция» не выполнена, то клыки при их расположении в нейтральном прикусе будут препятствовать перемещению зубов. Однако при этом необходимо оценивать величину языка и особенности его функции.

Удаление бокового резца (одного или двух) показано сравнительно редко, но чаще, чем центральных. Оно зависит от формы коронок, степени тесного расположения передних зубов, кариозного их разрушения и состояния паро-донта. Важно также учитывать наклоны зубов. При корпусном мезиальном смещении клыка и в отсутствие места для бокового резца его можно удалить. В случаях значительного мезиального наклона клыка удалять боковой резец не следует, так как в области межзубного десневого сосочка сохраняется пространство треугольной формы, неблагоприятное с эстетической и

644

функциональной точек зрения. Боковые резцы можно удалять при следующих нарушениях:

1)резком небном или язычном смещении и в отсутствие для них места в зубном ряду;

2)макродентии и аномальном положении боковых резцов;

3)резком вестибулярном отклонении, травматическом повреждении и недостатке места в зубной дуге;

4)ретенции одного или двух верхних центральных резцов и недостатке для них места в зубной дуге, если есть надежда на их прорезывание после удаления боковых резцов и других мероприятий;

5)мезиальном корпусном смещении клыка, прорезавшегося над или под боковым резцом или между боковым и центральным, если замена бокового резца клыком функционально и эстетически оправдана;

6)небном положении одного или двух верхних боковых резцов, вестибулярном положении верхних клыков, тесном положении нижних передних зубов, резком сужении апикальных базисов зубных дуг;

7)аномальном положении одного или двух верхних боковых резцов и адентии одного или двух нижних вторых премоляров;

8)мезиальном прикусе, небном положении верхних резцов, расположении верхних клыков рядом с центральными резцами и в отсутствие надежды на создание места для боковых зубов. При этом требуется компенсаторное удаление зубов на нижней челюсти;

9)шиловидной форме одного или двух верхних боковых резцов и недоразвитии их корней, если не показано их протезирование;

10) в случае врожденного отсутствия зачатка одного верхнего бокового резца и наличии второго шиловидной формы при недоразвитии его корня.

Общая тактика лечения при нейтральном прикусе следующая. Если удаляют один или два верхних боковых резца, то обязательна «выравнивающая экстракция» нижних зубов — резцов, первых или вторых премоляров (в отсутствие зачатков вторых премоляров вторые временные моляры подлежат удалению) (рис. 19.7). В случае отсутствия двух верхних боковых резцов иногда недостаточно удалить один нижний центральный резец; более эффективно удаление двух первых премоляров.

Если верхние боковые резцы шиловидные и нормализовать их форму путем протезирования не представляется возможным, то при тесном расположении их лучше удалить в начальном периоде сменного прикуса. Затем удаляют временные клыки перед прорезыванием первых премоляров и вторые временные

645

Рис. 19.7. Больной Ф. Результаты лечения после потери \2 и удаления Г1 зуба с целью ортодонти-ческого лечения.

моляры для мезиального смещения зубов и уменьшения промежутков в зубной дуге. После установления постоянных клыков рядом с центральными резцами можно сошлифовать их острые бугры. При этом их положение рядом с резцами становится менее заметным для окружающих. «Выравнивающая экстракция» нижних зубов (боковых резцов, первых или вторых премоляров) обязательна.

Общая тактика при дистальном прикусе: если имеется мезиальный сдвиг боковых зубов, то можно

удалить только верхние боковые резцы; при этом «выравнивающая экстракция» нижних зубов не требуется. То же относится к резкой протрузии верхних передних зубов и их тесному положению.

Общая тактика при мезиальном прикусе следующая. После оценки величины языка обязательна «выравнивающая экстракция» нижних зубов (боковых резцов, первых или вторых премоляров). Стремление сохранить промежутки в зубном ряду, замещая отсутствующие верхние боковые резцы с 8—9 до 16— 17 лет с помощью съемного протеза и затем заменяя его несъемным дает положительные результаты лишь в немногих случаях. Дети устают от длительного пользования съемным протезом, теряют его. После того как центральные резцы отклоняются латерально, а клыки наклоняются мезиально, вновь обращаются к ортодонту. В таких случаях повторно исправляют положение указанных зубов и замещают отсутствующие зубы съемным протезом. Это производят неоднократно до 16—17 лет, когда съемный протез обычно заменяют несъемным. Учитывая это, целесообразно устранять промежутки в зубном ряду путем мезиального перемещения верхних боковых зубов и, если нужно, «выравнивающей экстракции».

Удаление клыка показано при:

1) ретенции клыка, закладке его зачатка не в направлении прорезывания, когда под его давлением происходит сме-

646

щение соседних зубов, чаще верхнего бокового резца, или же он препятствует исправлению положения зубов;

2)мезиальной или дистальной транспозиции верхнего клыка с одной или обеих сторон, прорезывании между пре-молярами с вестибулярной или небной поверхности альвеолярного отростка;

3)вестибулярном смещении, отсутствии места в зубной дуге, наличии плотных бугрово-фиссурных контактов между зубными рядами (при макродентии);

4)небном и небно-мезиальном смещении, расположении позади боковых резцов, отсутствии места в зубной дуге.

После удаления орально смещенных постоянных клыков, а также после их удаления при транспозиции в зубном ряду сохраняют временные клыки, имеющие хорошо сформированные корни и интактные коронки. При нейтральном прикусе после удаления одного или двух клыков на верхней челюсти можно переместить мезиально верхние премоляры и моляры и достигнуть дистального бугровофиссурного соотношения боковых зубов или же выбрать на нижней челюсти зубы для «выравнивающей экстракции» (одноименные или первые премоляры). При дистальном прикусе на половину ширины премоляра после удаления верхних клыков перемещают боковые зубы мезиально, «выравнивающая экстракция» не требуется. При мезиальном прикусе желательно сохранять верхние клыки; в случае их удаления обязательна «выравнивающая экстракция» нижних боковых резцов или первых премоляров.

Удаление первых премоляров (одного или двух) на одной челюсти или обеих показано при:

1)вестибулярном положении клыков, места для которых в зубном ряду недостаточно;

2)вестибулярном положении клыков с мезиальным наклоном их коронок, препятствующим выведению из орального положения боковых резцов;

3)тесном расположении передних зубов, обусловленном макродентией;

4)тесном расположении передних зубов на одной из челюстей в результате несоответствия величины сегментов зубных дуг верхней и нижней челюстей (в случае превалирования размеров верхнего сегмента удаляют верхние первые премоляры, нижнего — нижние первые премоляры);

5)резкой протрузии передних зубов и их тесном расположении;

6)вестибулярном или небном смещении первых премоляров и в отсутствие для них места в зубном ряду;

647

7)дистальной транспозиции клыка и вытеснении премо-ляров из зубного ряда, правильном расположении их зачатков, недостатке места

взубной дуге;

8)ретенции вторых премоляров, правильном расположении их зачатков, недостатке места;

9)врожденном отсутствии вторых премоляров на одной челюсти в случаях аномалий положения клыков;

10)ретенции клыков и вторых премоляров при недостатке для них места в зубном ряду и правильном расположении зачатков;

11)резкой протрузии фронтальных зубов с наличием между ними трем, дистальном прикусе (удаление 4 | 4).

12)тесном положении передних верхних зубов при дистальном открытом прикусе (удаление 4 14).

13)тесном расположении нижних передних зубов и мези-альном прикусе (удаление 4 14)

При нейтральном прикусе и показаниях к одностороннему удалению одного премоляра необходима «выравнивающая экстракция» одноименного зуба или второго премоляра на той же стороне, но на противоположной челюсти Следует обращать внимание на расположение средней линии между центральными резцами и ее соотношение со средней линией лица После одностороннего удаления зубов средняя линия между резцами смещается в сторону удаленных зубов Чтобы избежать такого осложнения, неблагоприятно влияющего на эстетику лица, целесообразно удаление премоляров и на противоположной стороне челюстей (рис. 19 8)

Симметричное удаление зубов более показано «Последовательную экстракцию» первых премоляров производят при

1)сужении челюстей, тесном положении передних зубов, вестибулярном положении клыков,

2)перекрестном прикусе в области премоляра, если в зубной дуге недостаточно места;

3)ретенции вторых премоляров и недостатке места для них;

4)тесном положении передних зубов, обусловленном макродентией;

5)биальвеолярной протрузии с тенденцией к образованию открытого прикуса

Следует учитывать, что «систематическая экстракция» приводит к снижению высоты прикуса Если оно нежелательно, то по показаниям можно комбинировать удаление первых премоляров на верхней и вторых на нижней челюсти

После удаления одного или двух первых премоляров на верхней челюсти при нейтральном прикусе можно переместить верхние боковые зубы мезиально и достигнуть бугрово-фиссур-ных контактов при дистальном соотношении зубных рядов При

648

Рис 198 Варианты удаления отдельных зубов (заштрихованы) при неитральном прикусе (а) Результаты лечения (б)

Рис 198 Продолжение

дистальном соотношении зубных дуг, обусловленном ранней потерей верхних временных зубов и мезиальным смещением постоянных, следует удалять первые премоляры или другие зубы только на верхней челюсти (рис. 19.9). Если при дистальком прикусе недоразвита нижняя челюсть и наблюдается тесное расположение передних зубов, то удаление верхних первых премоляров не позволяет достигнуть функционального и эстетического оптимума При выпуклом лице, скошенном кзади подбородке, сужении челюстей, протрузии верхних передних зубов следует стремиться к расширению зубных дуг и стимулировать рост нижней челюсти Решение об удалении первых премоляров на верхней челюсти можно вынести лишь после тщательного обследования больного, применения клинической функциональной пробы Эшлера — Битнера, и оценки профиля лица

При мезиальном прикусе, тесном расположении нижних передних зубов без их значительной ретрузии можно удалить нижние первые премоляры, что обеспечивает улучшение контактов между зубными рядами. Удаление нижних первых премоляров рекомендуется при мезиальном прикусе, обусловленном односторонней врожденной расщелиной губы, челюсти и неба, особенно в случае врожденного отсутствия зачатков верхних третьих моляров

650