ортодонтия хорошилкина

мание обращают на боль не придавая значения фужм сим птомам Рентгенологическая каргина при н фушениях функции ви сочно

нижнечелюсгных суспвов лвис -i i oi \ap ikiepa и сидии заболевания, возраста оонною и др Б шча 1ьнон CIBJIIH ар троза определяют сужение cyciaBHon me 111 При im-m-p пивных изменениях в сустизе и 1еформир\Ю1Цеи фгроишш впяв|яют расширение кортика ibnoro с юя с\ ставной юювки ii JIIHUO ската суставного 6vi орка сужение сует IBHOI! IHL-HI пзуюнение формы суставной юювки ее уточнение и i 111 me неровно стеи углублении выступов уменьшение ее ibicoiii ооразо вание остроконечной крючкообразнои н фугих форм \л 1И нение го ювки с уменьшением передне з i u-ici о pi3\iepi изме нение формы суставного бугорка (унющение ешршие его скатов) ск юроз суставных поверхности шорохов nocrii и экзостозы изменение сусгавнои виадини

(iicioii IUHK ее w i) и др

В и с о ч н о н и ж и е ч е i ю с т н о и сип [ р о ч (ВЧС) не достаточно отражен в огечесизеннои тигсрпуре. Он вк иочает перенапряжение мышц шеи головы снини иривощщис к хроническому мышечному дискомфорт ноявюнию ююв ной боли болей в области лит шеи ip\J.n CHIIHII до пояснично крестцовой облает обус ювленных н фушением положения нижней че носги и изменениями в иисошо ниж нечелюстных суславах Об югчить градация оо н HI ix 11 \сгра нить боли можно внедряя в нрамику пред южишя И И Ужу мецкене (1961) J1 В Ильиной Маркосян (197"1) А С Щср бакова (1987) и др

Патологическое состояние мышц и боль в них р ивншюгся при их неправильном сокращении или чрезмерном н шряже нии, возникающем в результате морфолошчсскои дни ip\io нии, обусловленной смещением нижней чсиоии BL к-дствие аномалии положения отдельных зубов или их ipymi IIIOMI 1ии формы зубных дуг и прикуса при повьшк. иной citpiociii зубов или их ранней погере если нижняя чсиосп 1ьряи оиор^ в результате ошибок допуск 1смых в процессе з\оо ic постою протезирования при заоолевшиях и ipau\i ннчсских новреж дениях височно нижнечелюстных сусгиюв (онюю н HI обоих), под влиянием генетических факюров в pciv ibi ис н 1р'»шения осанки, под воздеисгвием вредных привычек HtiipiBii 1ьнои позы (опора подбородком на руку в положении сидя \ ^рживтние плечом телефонной 1рубкп и др ) сосжия iiiibiii г>бы различных предметов при привычном еж нии i\ooii скрежете зубами нарушениях положения языка во время речи и в покое при инфантильном глотании ротовом ibixiHiiii и др

Благоприятным фоном тля прояв-кния ВЧ синдром! и его

602

усиления могут счужить эмоциональные стрессы нарушения питания, гормональные дисфункции

Готова удерживается на шее и тутовище с помощью 7 шейных позвонков Ее масса составляет в среднем от 3 кг 600 г до 5 кг 600 г Нижняя челюсть и мышцы прикрепленные к ней осуществтяют роть противовеса по o-i ношению к черепу Ести нижняя че 1юсть смещается то равновесие готовы нарушается Мышцы удержи втюшие ее в правитьном положении напрягаются Одновременно мышцы остальных частей тела в том чис ie и ног принимают HI ссоя тонотнитепьную нагрузку Они гчигечьнос вреуш ост1ются в сокращенноу! спастическом состоянии нарушатся их спосоо ность к расе щбтению В связи с эгим кровь не может норутьно цирку тировать в них Часть TKIHH перерожтаегся обр1зуя узи ковые угощения названные точками зтк.шнивщия В лих учас1ках возникает резкая бопь при напряжении У1ышн что вызывает еще большее их сокращение и привотиг к обр1зов1нию новых патологически измененных учасгков

Наиболее часто при ВЧ синдроме отмеч потея с юдующис симптомы

1)боль в пубине пазниц в облтсти висков ушей вер хнечелюстных пазухтх височно нижнечелюстных сует i вах (одном ти обоих)

2)слишком си 1ьное открывание рта до по южения потвы виха нижней четности или ограниченное с^ткрывшие рп

3)боль в области зубов десен чувство онемения ciep тость жевательной поверхности зубов скрежет зубши сухость во рту чувсгво жжения в языке оттоженис зубного камня

4)закладывание ушей шум и звон ше 1канье хруст скрежет возниктющие при широком открпвтнии и зак рывании рта головокружение повышенная чувс1вите ib носчь боль в области головы и шеи чувство усталости у основания черепа

5)хронические заболевания — ринит ффингит ларин гит тонзиллит астма

6)зуд в области глаз конъюнктивит чувс1во жжения слезотечение

7)сухость кожи дерматит сухость ломкость и выпадение волос

8)изжога скоп 1ение гтзов запор понос

9)усталость нервное напряжение нетомопние

10)беспокойный сон онсуи-ние рук ооли в спине и нопх депрессия

11)искрив 1енне позвоночника С)ТУ тость неодин 1ковтя высота плеч наклон юловы к приподнятому течу нео динаковая длина ног

603

С возрастом выраженность перечисленных нарушений нарастает. Нередко жалобы на такие боли расценивают как психогенные,

рекомендуют принимать седативные, болеутоляющие иногда антидепрессивные средства. Больных направляют на лечение к психоневрологу, психиатру, однако они не могут устранить боли, так как необходимо нормализовать положение нижней челюсти путем ортодонтического лечения.

Для диагностики ВЧ-синдрома тщательно собирают анамнез, исследуют височно-нижнечелюстные суставы при движениях нижней челюсти — широком открывании и закрывании рта, а также при боковых смещениях нижней челюсти. Выявляют асимметрию лица, неправильное расположение нижней челюсти. Осматривают тело в положении стоя. Оценивают расположение бровей, углов глаз, углов рта, нижнего края нижней челюсти, наклоны окклюзионной поверхности зубных рядов справа и слева, уровень расположения плеч, бедер, коленных суставов, т. е. изменения осанки, взаимосвязанные со смещением нижней челюсти.

Американские специалисты (1987) разработали методику лечения ВЧ-синдрома. Она заключается в уменьшении болевых ощущений, устранении их, а также в исправлении ор-тодонтическим путем смещений нижней челюсти, вредных привычек, обучении поведению при эмоциональных стрессах.

Спастически сокращенные мышцы можно расслабить, уменьшить или устранить болевые ощущения с помощью компрессов. Прикладывание теплых компрессов 4 раза в день на 15—20 мин позволяет увеличить циркуляцию крови в мышцах. В некоторых случаях более эффективно использование мешочков со льдом, уменьшающих чувствительность и интенсивность болей. Необходима апробация этих способов обезболивания. Местно могут быть применены анестезирующие средства путем распыления на область мышц.

Используют ультразвук и электростимуляцию для улучшения кровоснабжения в мышце и ее расслабления. Показаны осторожное растирание кожи лица и головы и более энергичный массаж шеи, предплечий, спины. Эти методы недостаточно эффективны для устранения болей в «точках заклинивания», которые расположены глубже массируемых участков мышц. В связи с этим используют метод иглоукалывания.

В лечебный комплекс включают лечебную гимнастику и массаж, направленные на восстановление эластичности мышц, их функции и на их расслабление. Рекомендуют следующие упражнения:

604

1)широкое открывание рта и медленное ритмичное его закрывание для восстановления подвижности нижней челюсти;

2)открывание и закрывание рта с одновременным поднятием кончика языка вверх и отведением его назад для предотвращения привычного выдвижения нижней челюсти;

3)открывание и закрывание рта, при котором нижняя челюсть поддерживается снизу кулаком, оказывающим сопротивление (растяжение мышц с сопротивлением). Важно обучить пациентов смыкать губы без сжатия зубов, чтобы такое состояние стало привычным. Кроме перечисленных, рекомендуют ряд упражнений для мышц плечевого пояса, рук, спины. Кроме того, по показаниям применяют гипнотерапию, рефлексотерапию, обучают поведению в стрессовых ситуациях. Однако расслабления мышц можно достигнуть путем тренировки и без мониторов Последние не обеспечивают расслабления мышц, а лишь помогают научиться саморасслаблению. Они контролируют функцию мышц, температуру тела и электрическую активность мозга, что позволяет углубить процесс расслабления.

Для коррекции положения нижней челюсти используют различные конструкции ортодонтических аппаратов и аппаратов-протезов, обеспечивающих перемещение зубов, изменение формы зубных дуг, достижение множественных контактов между зубными рядами. Выбор конструкции аппаратов зависит от нозологической формы зубочелюстной аномалии, наличия зубоальвеолярных или гнатических нарушении.

Путем миотерапии, ортодонтического лечения и закрепления его результатов путем зубочелюстного протезирования достигают нормализации положения нижней челюсти, множественных физиологических контактов между зубными рядами, стабилизации функции височно-нижнечелюстных суставов

Следует подчеркнуть, что при ВЧ-синдроме иногда наблюдаются симптомы, характерные для остеохондроза, т е. дегенеративнодистрофического процесса. Однако смещение позвонка и нарушения в области межпозвоночного диска можно распознать и дифференцировать от ВЧ-синдрома, изучая данные неврологического и рентгенографического исследований.

Удетей и подростков изменение формы и взаимоотношений элементов сустава при его нарушениях выражены обычно слабее, чем у взрослых. Иногда патологические изменения не выявляются, поскольку заболевание может быть результатом расстройства функции мышц без поражения сустава Морфологические изменения, обнаруженные при рентгенологическом исследовании, не всегда совпадают с клиническими данными и жало-

605

бами пациента. Резко выраженные изменения височно-нижне- челюстного сустава чаще встречаются у людей старшего возраста, хотя не исключена возможность их определения у молодых.

Для профилактики нарушений функции височно-нижнече-люстных суставов необходимо санировать полость рта: своевременно лечить временные и постоянные зубы, устранять преждевременные контакты отдельных зубов и зубочелюстные аномалии.

Лечение детей, подростков и взрослых с дисфункцией височнонижнечелюстных суставов следует проводить с учетом этиологии заболевания, отдавать предпочтение комплексным методам лечения. Своевременное лечение способствует нормализации функции височнонижнечелюстных суставов. Во время устранения аномалий прикуса и при изменении положения нижней челюсти в сагиттальном или трансверсальном направлении больные иногда жалуются на напряжение жевательных мышц, хруст, щелканье или боль в суставах. Такое состояние, связанное с изменением мышечного напряжения и положения суставных головок, длится от нескольких дней до нескольких месяцев. Иногда интенсивность неприятных ощущений уменьшается в процессе ортодонтического лечения и к его окончанию они исчезают.

Глава 19

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ И ДЕФОРМАЦИЙ

Не всегда больного с аномалией зубочелюстной системы можно вылечить одним методом. Чем резче выражено нарушение, тем шире показания к комплексному лечению. Лечебная гимнастика, оперативное вмешательство, зубное протезирование и другие мероприятия могут предшествовать ортодонтическому лечению, сочетаться с ним или следовать за ним.

19.1. Психологическая подготовка и психотерапия

Успех ортодонтического лечения зависит от контакта больного с родителями и врачом. Для достижения хорошего контакта следует устранить у ребенка чувства страха перед предстоящим лечением, внушать его необходимость, убедить в его пользе. Достигается это разъяснительной работой. Беседы с ребенком следует проводить в спокойном, уверенном тоне. Они должны способствовать взаимопониманию. Чтобы завоевать авторитет у пациента, нужно давать точные ответы на задаваемые им вопросы, разъяснять процесс лечения, его трудности и возможность достижения положительных результатов при хорошем контакте с врачом. Дети чувствуют искренность и доброжелательность взрослых и отвечают на них доверием.

При знакомстве с пациентом выявляют его реакцию на приход к врачу. Обращают внимание на поведение ребенка. Расширенные зрачки, румянец или бледность кожи лица, потливость лба и рук, учащенное дыхание свидетельствуют о повышенной нервной возбудимости. Она проявляется также громким разговором, неестественным смехом, суетливостью.

Перед началом лечения показана психологическая подготовка, (коллективная и индивидуальная), которую проводят от 1 ло 4 раз через 2 дня. Коллективная подготовка заключается и проведении беседы с детьми, их родителями, бабушками, дедушками и другими родственниками, которые принимают участие в воспитании детей. При беседе убеждают в необходимости устранения зубочелюстных аномалий, объясняют их влияние на развитие смежных органов и всего организма,

607

демонстрируют слайды, фотоснимки, плакаты, свидетельствующие об эффективности лечения. Большое внимание уделяют борьбе с вредными привычками. Во время индивидуальных бесед учитывают поведение ребенка в коллективе, тип его нервной деятельности, возрастные особенности развития организма и психики.

Задачи психологической подготовки в любом возрасте состоят в выработке у пациента волевых усилий, которые помогут преодолеть вредные привычки и затруднения, связанные с пользованием ортодонтическими аппаратами Важно также укрепить в ребенке уверенность в своих силах и возможностях, повысить авторитет врача, родителей, родственников Если же ребенок ускользает из-под контроля, то он может бессознательно вынуть аппарат изо рта во время сна.

Содержание беседы должно соответствовать возрасту пациента. Во время психологической подготовки к лечению не следует прибегать к тактике высмеивания, угроз, о чем следует информировать родителей Наказание ребенка не приносит желаемых результатов, так как вызывает у него раздражение, страх, гнев, отчужденность, скрытый или явный протест Применение лечебных средств желательно согласовывать с пациентом. Пользование ортодонтическими аппаратами развивает чувство ответственности, что благотворно отражается на воспитании черт характера.

При лечении больных с вредными привычками одновременно с психотерапией применяют седативные средства С целью устранения бруксизма эффективно самовнушение (аутосуггес-тия). При устойчивых вредных привычках эффективно внушение в состоянии гипнотического сна [Шелепин А С , 1951; Иванов Н В , 1959; Нападов М А., 1966; Окушко В П , 1975, и др.].

Гипноз применяют в комплексе с ортодонтическим лечением. С его помощью можно облегчить адаптацию больного к ортодонтическим аппаратам и устранить неправильное глотание, привычное ротовое дыхание и другие нарушения функций [Окушко В П , 1965; Taatz H ,

1968, и др ]

При психологической подготовке пациентов в возрасте до 6 лет особое внимание уделяют разъяснению детям и их родителям сущности этапов лечения, важности сотрудничества с врачом, говорят о влиянии вредных привычек и нарушениях функций зубочелюстной системы на развитие организма

В периоде сменного прикуса (6—12 лет) стремятся сделать пациента активным помощником в лечении Если до этого периода вредные привычки сосания, прикусывания губ, языка, различных предметов не были устранены, то возникает необходимость в применении гипнотерапии.

Подростки в периоде активного формирования личности

608

тяжело переживают непривлекательность своего внешнего вида обусловленную зубочелюстными аномалиями. Ортод оптическое лечение способствует изменению их внешнего вида и поведения в коллективе (R Frankel, J А. С. Dujzings и др). Психологическая подготовка в этом возрастном периоде дает хорошие результаты.

При подготовке взрослых к ортодонтическому лечению следует разъяснить им, что неудобства, связанные с пользованием съемными или несъемными аппаратами временные. Особое внимание уделяют необходимости комплексного лечения

Восстановление миодинамического равновесия в зубочелюстной системе в результате ортодонтического лечения способствует изменению выражения лица, в глазах появляются блеск, живость, в поведении — определенность, энергичность Дети становятся более организованными, внимательными, улучшаются показатели их учебы Ортодонтическое лечение обеспечивает психотерапевтический эффект, в связи с чем имеет социальное значение

Психологическая подготовка, особенно подростков и взрослых, должна предшествовать началу ортодонтического или комплексного лечения зубочелюстно-лицевых аномалий и проводиться для уменьшения психических проявлений при имеющихся морфологических и функциональных нарушениях в зубочелюстнолицевой области, для осознания больным необходимости лечения, преодоления трудностей, связанных с ним, и завершения лечения.

Вопросы психотерапии в стоматологии стали освещать в литературе лишь в последние годы [Корытныи Д Л , Овруц-кий Г Д , 1976; Кульбеков К К., 1981; Малыгин Ю М , 1982, Гаврилов Е И , Щербаков А С., 1984; Нападов М А идр , 1984, Хацкевич Г А, 1985, и др ]

Успех лечения во многом зависит от желания пациента сотрудничать с врачом В связи с этим необходимо создавать атмосферу доверия и положительных эмоций, а для этого врач должен иметь знания по деонтологии. Для уменьшения затрат рабочего времени врача целесообразно организовать регулярные часовые лекции — собеседования с первичными больными, направленными на лечение Во время таких встреч надо путем демонстрации слайдов и клинической документации убеждать в возможности устранения имеющихся нарушений, рассказывать о последствиях патологии, предстоящих врачебных манипуляциях и ощущениях пациента, о том, как пользоваться ортодонтическими аппаратами, о необходимости завершить лечение.

При разъяснительной психотерапевтической подготовке важно купировать чувство тревоги, нервозность В конце лекции не-

609

обходимо побеседовать лично с каждым больным и дать полные ответы на вопросы. Ортодонтическое лечение не является неотложным, в связи с чем есть время продумать возможности лечения, регулярного пользования аппаратами, прихода к врачу для их коррекции и лишь после этого осознать необходимость в этом виде помощи.

При выборе методов и способов лечения следует учитывать особенности личности каждого пациента, психофизические и поведенческие реакции, тип центральной нервной системы.

По данным Т. И. Коваленко, 57,2±1,4% взрослых не завершают лечения. Причины его прекращения — невозможность регулярно пользоваться аппаратами и посещать врача в связи с занятостью на работе, профессиональными особенностями (преподаватель, актер и др.), семейными обязанностями. Если лечение прервано, то в состоянии зубочелюстной системы наступает дисгармония, приводящая к рецидиву аномалии. В таких случаях рабочее время стоматолога, зубного техника и другого медицинского персонала оказывается затраченным неэффективно, расход материалов приносит убыток.

Не все взрослые, нуждающиеся в оказании ортодонтической помощи, соглашаются пользоваться специальными внутриро-товыми аппаратами, особенно несъемными, в течение необходимого, нередко длительного времени. Они предпочитают съемные аппараты, которые можно легко удалить из полости рта, чтобы не испытывать стеснения при общении с окружающими, разговоре, приеме пищи. На всех этапах лечения следует избегать неприятных манипуляций.

Воздействия на пациента могут быть различными: разъяснение, убеждение, успокоение, одобрение, премедикация, обезболивание. В случаях заболеваний нервной ситсемы лечение может быть начато после консультации психоневролога и его разрешения на лечение.

19.2. Миотерапия

Упражнения для мышц, окружающих зубные ряды, применяют уже с начала XIX в., но как метод ортодонтической профилактики и лечения они были предложены Rogers в 1917 г. и нашли дальнейшее развитие в работах В. Ю. Курляндского (1957), А. И. Бетельмана (1965), Е. И. Гаврилова и Г. А. Туробовой (1965), Ф. Я. Хорошилкиной (1965), М. А.

Нападова (1967), R. Frankel (1960), J. А. С. Dujzings (1960) и др.

Функция мышц, окружающих зубные ряды, способствует нормальному развитию прикуса или нарушает его. С помощью специальной гимнастики достигают восстановления функции мышц и предупреждают развитие аномалий прикуса.

610

19.1. Набор приспособлений для лечебной гимнастики.

Рис.

Принцип лечения заключается в тренировке мышц, которая способствует нормализации функции мышц — синергистов и антагонистов. Лечебная гимнастика может быть самостоятельным методом терапии, может предшествовать ортодонтическо-му лечению, сочетаться с ним или применяться после его окончания для закрепления достигнутых результатов и предупреждения рецидивов. Гимнастикой можно достигнуть положительных результатов при лечении аномалий у детей в периоде сформировавшегося временного прикуса. Для такого лечения наиболее подходит возраст от 4 до 7 лет, когда ребенок может понять, что от него требуется, и выполнять упражнения. Эффект лечения зависит от степени выраженности морфологических и функциональных нарушений, а также от терпения больного, его настойчивости и от контроля за тщательностью выполнения упражнений. Упражнения следует выбирать с учетом возраста ребенка. Они должны быть не слишком трудными, понятными; желательно превращать их в увлекательную игру. Дети могут

заниматься гимнастикой как индивидуально, так и коллективно (в детских садах, школах). Контроль за выполнением упражнений возлагается на родителей или воспитателей и медицинский персонал. Как самостоятельный метод лечения гимнастика может дать хорошие результаты при протрузии верхних резцов и нейтральном соотношении боковых зубов.