ортодонтия хорошилкина

Рис 20 20 Наложение преформированной зубной дуги на зубной ряд

а — неправильное (срединная маркировочная точка смешена в сторону), б — правильное

Рис 20 21 Широкая дуга, отстоящая от боковых зубов на 6 мм и больше, приведет к чрезмерному расширению зубной дуги (а) или при отстоянии более чем на 10 мм — к ее перелому (б) чаще между клыками и первыми премолярами

При показаниях к расширению или сужению зубной дуги пациента избирают заготовку нитиноловой дуги соответственно шире или уже имеющейся у него в среднем до 5 мм и через 1,5—2 мес по показаниям ее заменяют на новую, так как она теряет пружинящие свойства Применяют дугу шире или уже предыдущей для достижения нормальной ширины зубной дуги и коррекции ее овала.

Если избирают слишком широкую дугу, отстоящую от боковых зубов на 7—10 мм, то могут возникнуть осложнения:

чрезмерное отклонение боковых зубов в вестибулярном направлении, образование перекрестного прикуса, поворот опорных моляров по оси

— мезиально и внутрь, перелом дуги, чаще на уровне вторых премоляров Если при этом больной своевременно не явится на прием к врачу-ортодонту, то может развиться резкая деформация зубного ряда

(рис 2021)

Следует учитывать расположение передних зубових оральное или вестибулярное отклонение, смещение, повороты по оси. Во время фиксации назубной дуги в брекетах с помощью лигатур при резко выраженном аномальном положении передних зубов наблюдаются деформация назубной вестибулярной

702

дуги и усиление действия ее концов на опорные боковые зубы Последние отклоняются чаще в вестибулярном направлении. Как и при использовании чрезмерно широкой дуги, может произойти поворот их по оси, что нежелательно и приводит к чрезмерному расширению зубного ряда, а иногда к перелому дуги

Важно тщательно контролировать перемещение зубов, измерять ширину зубной дуги в области премоляров и моляров между точками Пона и записывать в истории болезни сведения о скорости и направлении перемещения зубов. Удобно применять метод окклюзографии с помощью восковых прокладок между зубными рядами. Хорошо охлажденные восковые ок-клюзограммы следует сохранять в прохладном месте в конвертах, установленных в вертикальном положении в специальных коробках или ящичках с перегородками, чтобы предотвратить деформацию воска. На конверте следует указать фамилию, имя пациента, его возраст, дату исследования.

На окклюзограммах видны точки Пона, между которыми измеряют ширину зубных дуг На восковом отпечатке хорошо различим резцовый сосочек верхней челюсти, а также первая пара небных складок слизистой оболочки переднего участка. Ориентация на эти анатомические образования в процессе лечения эджуайз-техникой помогает определять в миллиметрах перемещение зубов в мезиодистальном и трансверсальном направлениях

Получение слепков с челюстей при наличии брекетов на зубах и укрепленной в них вестибулярной назубной дуги может привести к срыву деталей с зубов, т. е. к их отклеиванию, что затрудняет лечение.

При наложении дуги и ее фиксации в брекетах в случае резко выраженного аномального положения передних зубов следует в начале лечения контролировать перемещение зубов 1 раз в 2—3 нед, предупреждать больного о необходимости самостоятельного анализа положения зубов. При возникновении неприятных ощущений, боли в области зубов, нарушений множественных контактов между зубными рядами необходимо обратиться к врачу-ортодонту с целью уменьшения давления дуги, ее замены или удаления.

Если расширение зубного ряда не показано, то избирают дугу, соответствующую его форме, и не заменяют ее на новую в процессе ортодонтического лечения

Выбор длины ни тиноловой дуги Фирмы выпускают преформированные дуги из сплава с эффектом памяти формы 4 размеров, а именно длиной 90, 95, 100 и 110мм Варианты длины дуг как для верхней, так и для нижней челюсти одинаковы

703

При абсолютной и индивидуальной макродонтии избирают более длинные дуги (100—110 мм), чем при нормодонтии (95— 100 мм), при микродонтии — короткие (90 мм). Более длинную дугу можно укоротить, а короткую удается использовать не всеща.

Если в результате рентгенологического исследования первых постоянных моляров, избранных для опоры концов дуги, выявляют изменения в их периапикальных тканях, то изготавливают опорные кольца на вторые постоянные моляры. Следовательно, требуется более длинная дуга, чтобы ее концы можно было ввести в трубки, укрепленные на опорных вторых постоянных молярах. Аналогичный выбор делают после одноили двусторонней потери первых постоянных моляров.

Выбор диаметра нитиноловой дуги. Префор-мированные нитиноловые дуги с круглым сечением выпускают диаметром

0,40 мм (0.01 б") и 0,45 мм (0.018") для верхней и нижней челюстей (табл. 20.1).

В начале лечения следует применять нитиноловые дуги меньшего диаметра (0,40 мм), а через 2 мес после привыкания

Таблица 20.1. Размеры дуг

'Дюйм равен 25,400 мм. 704

Рис. 20.22. Реверсивные дуги отечественного производства. В начале лечения дуги укрепляют в брекетах на премолярах (а), после улучшения окклюзионной кривой — в брекетах на клыках (6), при завершении лечения

— также в брекетах на резцах.

пациента к давлению и тяге на зубы их заменяют дугами большего сечения (0,45 мм).

Для дистального перемещения клыка на место удаленного первого премоляра избирают более толстую нитиноловую дугу — диаметром 0,45 мм, но лучше стальную прямоугольную.

Использование в начале лечения дуги большего диаметра при резко выраженном тесном и неправильном расположении зубов может вызвать болевые ощущения и нежелательное вестибулярное отклонение боковых зубов. Наилучшими для начала лечения

являются эластичные проволочные заготовки из скрученных тонких проволок (по 3, 5, 7 и более). Через 2—3 мес их заменяют дугами большего диаметра.

В связи с возможными ошибками при наложении назубных дуг необходимо контролировать перемещение зубов вначале через 3—5 дней после наложения дуги (1-й прием), затем через 7— 10 дней (2-й прием) и через 15—20 дней (3-й прием). Если перемещение зубов происходит в желаемом направлении и больной не предъявляет жалоб, то последующие приемы осуществляют 1 раз в месяц.

Реверсивные дуги диаметром 0,45 мм (0.018") фирмы выпускают для верхней и нижней челюстей длиной от 90 до 110 мм. Они предназначены для лечения вертикальных аномалий прикуса. Неправильное их наложение усугубляет аномалию. Например, при показаниях к лечению глубокого прикуса, а именно к зубоальвеолярному укорочению в области передних зубов и зубоальвеолярному удлинению в области боковых ошибки заключаются в расположении переднего участка дуги в направлении режущих краев резцов. После фиксации дуги в брекетах происходят зубоальвеоляр-ное вытяжение в области передних зубов и укорочение в области боковых. При этом резцовое перекрытие углубляется (рис.

20.22).

705

При лечении открытого прикуса в области передних зубов ошибка заключается в расположении переднего участка реверсивной дуги в области переходной складки слизистой оболочки альвеолярного отростка. После укрепления дуги в брекетах происходят еще большее зубоальвеолярное укорочение в области передних зубов и удлинение в области боковых. Открытый прикус становится более выраженным.

В биопрогрессивной технике Риккетса используют ютилити-дуги и частичные дуги для лечения зубочелюстных аномалий в периодах сменного и постоянного прикуса. R. M. Ricketts рекомендовал четырехгранные дуги сечением 0,40х0,40 мм (0.0l6"x0.0l6") и 0,40х0,55

мм(0.01б"х0.022").

При применении этой техники дуги изготавливают из относительно

мягкой ортодонтической проволоки, называемой «элгилой-голубой» и развивающей небольшие силы.

Для опорных моляров применяют двойные прямоугольные трубки, фиксирующие концы назубных дуг. Концы ютилити-дуги размещают в прямоугольных трубках, расположенных ближе к десневому краю, а концы частичных дуг — в трубках, расположенных ближе к жевательной поверхности. Если концы дуг располагают наоборот, это является ошибкой.

Ютилити-дуга (обходная) опирается на резцы и первые постоянные моляры. Ее изгибают как для верхнего, так и для нижнего зубных рядов с учетом их должной длины. С этой целью измеряют мезиодистальные размеры

коронок 12 зубов кажцой

челюсти (^<4121 12145^'

^""РУ10'1' ширину коронок четырех резцов каждой челюсти для определения размера среднего

участка дуги и ширину коронок клыков и премоляров для определения размеров боковых участков (рис. 20.23).

Сначала изготавливают дугу для нижнего зубного ряда и при показаниях к дистальному перемещению клыков на место удаленных первых премоляров начинают перемещение клыков. Это правило следует выполнять при лечении аномалий нейтрального прикуса после удаления по ортодонтическим показаниям первых премоляров на верхней и нижней челюстях. Если начинают лечение с дистального перемещения клыков верхней челюсти, то клыки нижней челюсти препятствуют ему, что является ошибкой и приводит к наклону нижних клыков в дистальном направлении.

После измерения зубных дуг и расчетов приступают к изгибанию дуги от правого бокового участка к левому. С помощью линейки измеряют расстояние от мезиального конца трубок на опорном моляре до латеральной поверхности бокового резца. Конец дуги, входящий в трубку, должен быть равен в среднем 10 мм. Впереди моляра дугу изгибают на нижней

706

Рис. 20.23. Обходная — ютилити-дуга системы Риккетса.

а, б — форма дуги и ее отдельных участков: 1 — молярная секция; 2 — задний вертикальный участок; 3 — щечная секция; 4 — передний вертикальный участок;

5 — передняя секции; 6 — язычный торг; 7 — щечный торг; в, r — расположение концов дуги в трубках для моляров.

челюсти вниз под прямым углом и через 4—5 мм вторым изгибом направляют ее параллельно окклюзионной плоскости. На уровне мезиальной поверхности коронки клыка дугу изгибают в вертикальном, а через 4—5 мм — снова в горизонтальном направлении. После этого симметрично изгибают левую часть дуги (рис. 20.24).

Боковые участки ютилити-дуги располагают ниже шеек клыков и премоляров. Средний участок дуги должен иметь идеальную форму с правильным полукруглым изгибом необходимого диаметра. После завершения изгибания дуги и создания округлости в ее переднем участке концы дуги загибают внутрь под углом 20—30° для предотвращения поворота опорных моляров. Кроме того, концы дуги перегибают в вертикальном направлении на 30°. В дальнейшем дугу фиксируют в брекетах на резцах, обеспечивая установление последних в правильном положении. Важно закрепить первые постоянные моляры, чтобы они не сместились дистально под воздействием

Рис. 20.24. Сочетание ютилити-дуги для ретрузии верхних резцов (1), зубоальвеолярного укорочения в их области (2) с частичной дугой в области 6 5 4 3 | зубов. Использование на завершающем этапе лечения полных назубных дуг (3).

противодействующих сил, что особенно важно при показаниях к дистальному перемещению клыков и оральному — резцов.

Для того чтобы достигнуть зубоальвеолярного укорочения в переднем участке зубного ряда нижней челюсти, необходимо отогнуть концы дуги вниз на 45°. При этом после размещения концов ютилитидуги в трубках ее передний участок должен располагаться на уровне переходной складки слизистой оболочки. После укрепления среднего участка дуги в брекетах необходимо проследить, чтобы не происходило опрокидывания моляров в дистальном направлении. Важно, чтобы благо-

708

Рис. 20.25. Разновидности пружин, применяемых в технике Риккетса.

а — виды пружин: 1 — перекрещенная, 2 — вертикальная открытая; 3 — горизонтальная открытая, 4 — вертикальная закрытая перекрещенная, 5 — двойная дельта, 6 — специальная закрытая, 7 — двойная вертикальная закрытая, 8 — четыре раза перекрещенная; б — расположение пружин на зубах.

даря вращению корней первые моляры сместились в направлении прочного костного слоя, т. е. в сторону языка. С этой целью концы дуги изгибают в сторону языка под углом 20°, что обеспечивает достижение правильного смыкания моляров нижней челюсти с молярами верхней. Чтобы предотвратить нежелательное язычное перемещение коронок моляров, концы вестибулярной дуги отводят от трубок на 0,5 см, т. е. стремятся расширить зубную дугу. На частичных и полных дугах можно изогнуть различные пружины для перемещения отдельных зубов, а также изменения формы и размеров зубных дуг

(рис. 20.25).

Для предотвращения отклонения коронок резцов нижней челюсти в вестибулярном направлении необходимо изогнуть путем вращения передний участок дуги для выдвижения корней зубов. При этом достигают зубоальвеолярного укорочения в переднем участке зубной дуги и наклонного перемещения резцов.

Модифицированные ютилити-дуги предназначены для расширения зубных дуг, мезиального перемещения групп зубов, исправления положения отдельных зубов в различных направлениях.

Наложение и закручивание металлической лигатуры вокруг крыльев брекета. Одна из ошибок — захватывание концов лигатуры инструментом на близком расстоянии (2—3 мм) от брекета. Концы лигатурной повязки следует захватывать инст-

709

Рис. 20.26. Разновидности заготовок лигатурных повязок (1) и варианты их наложения на брексты для укрепления назубной дуги (2—

4).

рументом, отступя от брекета 7—9 мм. С этой целью удобно пользоваться иглодержателем с прямыми концами. Во время закручивания необходимо натягивать лигатуру. При близком расположении инструмента к брекету витки закручиваемой проволоки неравномерные, и лигатура может треснуть. Не следует закручивать лигатуру на разных зубах в противоположных направлениях. Для преемственности в работе врачей-ортодонтов на всех зубах лучше закручивать ее по направлению движения часовой стрелки (рис. 20.26).

710

Рис 20.27. Этапы изгибания крючка в виде кольца для наложения резиновой тяги.

При наложении длинной восьмиобразной лигатурной повязки следует хорошо натягивать ее. Такие повязки применяют для стабилизации зубов при завершении активного ортодонтического лечения или для анкирования нескольких зубов после дистального перемещения клыков на место удаленных первых премоляров.

Можно применить восьмиобразную лигатурную повязку

для закрепления положения всех зубов одной челюсти или нескольких зубов, например 4 резцов, клыков, премоляров и постоянных моляров. При плохой фиксации непрерывной восьмиобразной повязки не обеспечивается стабильность достигнутых результатов лечения.

При показаниях к применению одночелюстной или межчелюстной резиновой тяги можно сделать крючок на лигатурной повязке, укрепляющей назубную дугу в брекете. С этой целью используют преформиро ванную лигатурную проволоку (рис. 20.27). Ее средний участок захватывают плоскогубцами и, удерживая пальцами левой руки, делают 3—4 поворота, которые обеспечивают выполнение кольца, используемого для фиксации аластика или других колец.

Кроме перечисленных, могут наблюдаться:

1)ошибки при лечении аномалий положения отдельных зубов и их групп, аномалий формы и размеров зубных дуг, аномалий прикуса в сагиттальном, вертикальном и транс -версальном направлениях;

2)ошибки, допускаемые при снятии эджуайз-техники после завершения ортодонтического лечения и наложении ретенционных аппаратов;

3)ошибки, допускаемые при ретенции достигнутых резуль-

татов лечения.

711