ортодонтия хорошилкина

Рис. 20.34. Дистальное перемещение 3 | 3 зубов.

1,2— неправильное расположение пружины, препятствующее дистальному перемещению клыков и смыканию зубных рядов; 3—7 — правильное формирование и наложение пружин

крючок. Если нет таких стандартных приспособлений, можно сделать крючок из тонкой ортодонтической проволоки и приклеить его к эмали зуба. На оральной поверхности кольца моляра припаивают или приваривают крючок для зацепления резиновой одночелюстной оральной тяги.

Для дистального перемещения клыков при применении техники Риккетса изготавливают частичные петельные дуги — ретракторы. Их изгибают из проволоки «элгилой-голубой». Используют слабые силы за счет подтягивания ретрактора кзади

72)

на 1 мм и загибания конца дуги позади трубки на опорном моляре. Ретрактор для верхнего клыка состоит из вертикальных петель и четырех завитков. Для его изготовления берут отрезок проволоки длиной 70 мм. Концы петель загибают под углом 45° так, что между ними образуется прямой угол, что предотвращает выдвижение перемещаемого клыка и его дистальный наклон. На переднем участке ретрактора изгибают кольцо, обеспечивающее давление на перемещаемый клык с мезиаль-ной стороны его коронки в дистальном направлении. Через 3— 4 нед после укрепления ретрактора его активируют до 3 мм. Чтобы избежать поворотов коронок клыков и моляров, делают изгибы под углом 20° в небном направлении.

При изготовлении ретрактора для клыка нижней челюсти берут отрезок проволоки длиной 60 мм, развивающий большую силу, чем для ретракции клыка верхней челюсти. Такой рет-рактор состоит из двух вертикальных петель и двух спиралевидных завитков.

Чтобы предотвратить опрокидывание клыка и второго премоляра в лунку удаленного зуба, горизонтально расположенные участки ретрактора перегибают позади вертикальных петель в сторону десневого края. Активируют ретрактор до 2— 2,5 мм. Горизонтальную часть ретрактора изгибают под углом 20—45°, чтобы избежать вращения зубов.

При активировании ретрактора на 1 мм развивается сила, равная 75

г, на 2 мм — 220 г, на 3 мм — 300 г.

Экзо- и эндопозиция зубов. Экзо- и эндопозиция отдельных зубов и их групп может наблюдаться при сагиттальных и вертикальных аномалиях прикуса. В экзопозиции чаще находятся резцы верхней челюсти (один или оба) и вторые премоляры, что нередко наблюдается при дистальном прикусе с протрузией резцов верхней челюсти. При планировании лечения определяют возможность создания места для них в зубной дуге без удаления первых премоляров или других зубов или после их удаления. Ошибки, допускаемые при лечении, описаны в главе 10.

В эндопозиции чаще располагаются боковые резцы, вторые премоляры, но могут находиться как отдельные зубы — передние, боковые, так и их группы. Перекрытие нижними зубами верхних в боковых участках характеризуется термином перекрестный прикус (экзоокклюзия).

В начале ортодонтического лечения желательно использовать для исправления положения зубов флекс-дугу малого диаметра — 0,43 мм (0.017"). Тонкая дуга более эластичная, чем толстая. Она обеспечивает более эффективное перемещение зубов. Применение флекс-дуги большого диаметра — 0,47 мм (0.019") является, ошибочным. При использовании для лечения нитино-ловой дуги не следует в начале лечения вставлять ее в паз

722

Рис. 20.35. Оральное смещение [3. зуба; места для него в зубной дуге недостаточно.

1 — в начале лечения не следует фиксировать дугу в брекете резко смещенного зуба; 2—3 —применяют раздвигающую зубы пружину и постепенно подтягивают зуб к дуге с помощью лигатуры, затем снимают пружину и с помощью металлической лигатуры фиксируют дугу в брекете перемещаемого зуба (4—5).

брекета резко смещенного орально зуба. Сначала его подтягивают к зубному ряду с помощью лигатуры. В зависимости от степени орального смещения зуба используют отрезок цепочки аластика в виде 2 или 3 колец или подтягивают зуб к дуге металлической лигатурой

(рис. 20.35).

После приближения паза брекета к дуге на расстояние 2— 3 мм дугу вводят в паз и укрепляют металлической лигатурой. При обратном перекрытии для облегчения перемещения зубов желательно временно разобщить прикус. С этой целью используют пластинку для верхней челюсти с накусочной площадкой для резцов нижней челюсти или пластинку для одной из челюстей с окклюзионными накладками на зубной ряд. Орально расположенные зубы перемещают вестибулярно посредством назубной дуги эджуайз-техники.

Если места в дуге для орально смещенных зубов, например боковых резцов верхней челюсти, недостаточно, а центральные резцы повернуты по оси, то после установления центральных резцов в правильное положение укрепляют на них восьмиобразную металлическую повязку, предварительно надев на дугу навитые пружины для раздвигания зубов. Располагать пружины следует с упором в брекеты центральных резцов и клыков. Длину расширяющей пружины выбирают так, чтобы она была больше имеющегося расстояния на 3,5 мм, т. е. на ширину основания брекета. Раздвигание зубов происходит в среднем в течение 2—2,5 мес. В процессе лечения фиксация дуги в брекетах премоляров должна быть жесткой, на клыках, расположенных в зубной дуге, — тоже жесткой. Если клык находится вне зубной дуги и места для него в дуге недоста-

723

точно, то сначала необходимо создать место, а затем подтягивать клык к дуге лигатурой. При этом важно пользоваться раздвигающими зубы навитыми пружинами. После приближения брекета клыка к дуге и создания необходимого для этого зуба места следует снять навитую раздвигающую зубы пружину и зафиксировать дугу в брекете клыка с помощью металлической лигатуры.

Супра- и инфрапозиция зубов. Супра- и инфрапозицию зубов определяют по отношению к окклюзионной плоскости. В положении супра- и инфрапозиции чаще находятся клыки верхней и нижней челюстей при резком недостатке для них места в зубной дуге. Основной способ лечения — создание места путем раздвигания соседних зубов, удлинения и расширения зубного ряда.

Основная ошибка состоит в стремлении создать место для клыков без учета формы лица, мезиодистальной ширины коронок резцов верхней челюсти и их суммы, а также ширины апикального базиса зубной дуги.

При показаниях к удалению отдельных зубов это лечебное мероприятие необходимо выполнить на верхней и нижней челюстях. Супра- и инфрапозиция зачатков зубов наблюдается при их ретенции.

Выведение ретенированных зубов. Ретениро-ванными чаще бывают резцы верхней челюсти, клыки, вторые премоляры. Перед выведением ретенированных зубов следует проанализировать их положение в челюсти при изучении внут-риротовой близкофокусной рентгенограммы альвеолярного отростка или ортопантомограммы челюстей Наилучших результатов достигают при незавершенном формировании верхушки корня ретенированного зуба. Уточняют, имеется ли место в зубном ряду для ретенированного зуба, можно ли создать его в результате перемещения соседних зубов и изменения формы зубной дуги или же показано удаление какого-либо зуба. После анализа особенностей формирования прикуса следует наметить индивидуальный план лечения и последовательность проведения лечебных мероприятий (рис. 20.36).

Направляя больного к хирургу-стоматологу, важно указать, что именно необходимо выполнить для облегчения последующего ортодонтического лечения:

1)удалить задержавшийся временный зуб;

2)удалить один или несколько сверхкомплектных зубов, одонтому, кисту, препятствующие прорезыванию ретенированного зуба;

3)переместить место прикрепления уздечки верхней губы, иссечь основание уздечки в области срединной межальвеолярной перегородки;

724

Рис 20 36 Правильно выполненные пружины для зубоальвеолярного удлинения

вобласти передних и боковых зубов.

4)обнажить вестибулярную поверхность коронки ретенированного зуба по возможности на '/з""'/; его высоты'

5)удалить по ортодонтическим показаниям какой-либо постоянный

зуб.

Перед началом ортодонтического лечения до оперативного вмешательства следует подготовить аппарат. При показаниях к применению эджуайз-техники и изготовлению штампованных индивидуальных колец на опорные моляры необходимо установить сепарационные лигатуры около этих зубов сроком на 7—10 дней. Через 5 дней следует подтянуть их для ускорения раздвигания соседних зубов и обеспечения возможности примерки колец. После получения слепка с этими кольцами на зубах и отливки модели челюсти и кольцам припаивают или приваривают опорные вестибулярные трубки для дуги и затем укрепляют кольца на зубах с помощью фосфатили висфат-цемента.

На 2-й день после операции следует приклеить брекеты ко всем зубам, в том числе к обнаженной коронке ретенированного зуба, чтобы слизистая оболочка не закрыла ее (рис. 20.37) Обычно на таком зубе брекет укрепляют ближе к десневому

краю.

Желательно наложить назубную дугу через 2—3 ч после приклеивания брекетов или на следующий день. Если показано раскрытие места в зубной дуге за счет раздвигания соседних зубов с помощью пружины, то ее надевают на дугу и устанавливают с упором в брекеты зубов, ограничивающих дефект. После этого укрепляют дугу с помощью лигатур. Пружину

725

Рис 20.37. Вертикальное перемещение 3 | 3 зубов

1,2— неправильное использование одночелюстной резиновой тяги приводит к развитию открытого прикуса, 3, 4 — правильное применение межчелюстной тяги и петель, изогнутых на дуге верхнего зубного ряда, облегчает перемещение клыков вниз и дисгально с помощью резиновой тяги

используют в тех случаях, когда имеется медиальный наклон или смещение зубов, ограничивающих дефект, и промежутки мехцу зубами с ихдистальной стороны. Если показано дисталь-ное перемещение одного зуба, то применяют резиновую тягу Резиновое кольцо укрепляют на брекете перемещаемого зуба (центрального или бокового резца) и крючке на брекете клыка.

726

С целью обеспечения устойчивости клыка, премоляров и моляра накладывают 8-образную лигатурную повязку на брекеты перечисленных зубов той же стороны челюсти.

Для перемещения резца в дистальном направлении можно сделать крючок на его лигатурной повязке путем закручивания ее средней части в виде кольца.

Ошибка при лечении заключается в стремлении обеспечить зубоальвеолярное вытяжение в области ретенированного зуба без предварительного создания для него места в зубной дуге Если показано применение пружины для раздвигания зубов, ограничивающих дефект, то пружину надо надеть на дугу до укрепления ее с помощью лигатур, охватывающих крылья брекета каждого зуба.

С целью вытяжения ретенированного зуба лучше применить малую силу, а именно резиновое кольцо диаметром 8—10 мм, толщиной менее 1 мм. Его можно сделать, если отрезать от резиновой части пипетки ее уплотненное основание, а затем расположить ножницы наискосок и отрезать кольцо нужного диаметра. Больного следует предупредить о необходимости ежедневно контролировать устойчивость перемещаемого зуба. В случае появления подвижности зуба следует снять резиновое кольцо и обратиться к врачу-ортодонту. Необходимо следить за медленным перемещением зуба, заменять резиновое кольцо один раз через 2 сут.

Если брекет, кнопка или крючок были приклеены у режущего края обнаженного ретенированного зуба, то после его частичного вытяжения и увеличения видимой вестибулярной поверхности его коронки целесообразно снять приспособление и укрепить брекет на коронке зуба в правильном положении. После приближения нижней поверхности опорной площадки брекета к назубной дуге важно установить нитиноловую дугу в горизонтальный паз брекета для дальнейшей коррекции положения зуба.

При показаниях к перемещению корня резца в оральном направлении, а его коронки — в вестибулярном нитиноловую дугу заменяют четырехгранной.

При необходимости вестибулярного отклонения коронки обнаженного зуба на его оральной поверхности можно приклеить кнопку или крючок и с помощью резиновой тяги к назубной дуге обеспечить вертикальное перемещение зуба с одновременным вестибулярным отклонением его коронки.

После установления зуба в зубной дуге и достижения правильных межокклюзионных контактов применяют съемный или несъемный ретенционный аппарат. Если перемещенный зуб подвижен, то лучше приклеить ретейнер, не снимая назубной дуги и брекетов. После укрепления ретейнера при снятии брекета

727

с подвижного зуба следует удерживать его пальцами, чтобы не вызвать неприятных ощущений у больного.

Особенности выведения ретенированного клыка зависят от расположения его коронки и корня в вестибулооральном направлении (торк), наклона продольной оси в мезиодистальном направлении (ангуляция) и степени поворота по оси. Чаще ретенированные клыки бывают наклонены или смещены ме-зиально и орально. После частичного обнажения коронки и укрепления кнопки, крючка или брекета следует с помощью резиновой тяги приблизить зуб к соответствующему ему месту в зубной дуге. При обратном перекрытии перемещаемого зуба зубами противоположной челюсти и наличии контактов между ними целесообразно равномерно повысить прикус с помощью пластинки, что облегчает перемещение клыка эджуайз- техни-кой и его установление в зубной ряд.

Необходимо стремиться к достижению правильного осевого наклона клыка, т. с. торка и ангуляции, а также его соотношения с зубами противоположной челюсти. С этой целью ни-тиноловую дугу заменяют четырехгранной и по показаниям применяют пружину Кислинга. Если нет стандартной пружины, то ее изготавливают из ортодонтической проволоки диаметром 0,6 мм и перед введением в

вертикальный паз брекета ударом молотка расплющивают соответствующий участок на наковальне.

Перед выведением ретенированных вторых пре моляров важно определить взаимоположение осей премоляров и первых постоянных моляров. На верхней челюсти необходимо оценить соотношение их корней с верхнечелюстной пазухой.

Перед хирургическим обнажением коронок вторых премоляров продольные оси первых премоляров и первых постоянных моляров следует установить в правильном положении Массаж на уровне корней ретенированных зубов может ускорить приближение их коронок к поверхности альвеолярного отростка при незавершенном формировании верхушек корней.

После того, как в зубной дуге для ретенированного зуба создано достаточное место (или больше на 1 мм), обнажают его коронку, приклеивают брекет и начинают его вытяжение Если коронка зуба пальпируется с оральной или вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, то хирургическое ее обнажение нс откладывают.

После хирургического обнажения высоко расположенного ретенированного клыка верхней челюсти следует укрепить на нем брекет и начать вытяжение. Обычно (в том числе при ацентии боковых резцов) продольные оси ретенированных клыков наклонены мезиально. Длительное применение сильной одночелюстной резиновой тяги может привести к развитию открытого

728

Рис. 20.38 Поворот зубов по оси при наличии для них места в зубной дуге (I, 2) или после его создания (3—8).

1,2— правильный, 3 — неправильный (нельзя фиксировать дугу в брекетс резко смешенного зуба), 4—7 — необходимо постепенно приблизить его к дуге, 8 — правильный поворот зуба; 9 — этапы изготовления пружины

прикуса. В связи с этим следует начинать лечение с использования не одно-, а межчелюстной тяги с целью дистального отклонения этих зубов. Для того чтобы обеспечить направление тяги, желательно фиксировать место расположения резинового кольца на назубной дуге для верхней челюсти. С этой целью можно изогнуть на ней крючок или петлю для укрепления растянутого кольца, а затем дотянуть кольцо до крючка на моляре нижней челюсти той же стороны и укрепить его. Такая межчелюстная тяга предотвращает развитие открытого прикуса

Тортопозицня зубов. Обычно сочетается с недостатком места для них в зубной дуге. Это относится к резцам, клыкам и премолярам (рис. 20.38). Поворот маляров по оси чаще обусловлен ранним

729

кариозным разрушением впереди расположенных зубов, нарушением проксимальных контактов или потерей зубов.

При показаниях к ортодонтическому лечению без удаления отдельных зубов целесообразно в начале лечения использовать флексдугу или нитиноловую. При повороте по вертикальной оси одного или нескольких зубов сначала накладывают лигатуру на участок брекета, расположенный ближе к дуге. В результате эластичной тяги дуги происходят некоторый поворот неправильно расположенного зуба по вертикальной оси и приближение отдаленной стороны его коронки к дуге. Подвязывать такой зуб к дуге, охватывая лигатурой оба участка брекета, целесообразно лишь после его приближения к дуге и создания для него достаточного места.

Транспозиция зубов — неправильное их положение, при котором зубы (например, боковые резцы и клыки или клыки и первые премоляры) меняются местами. Причиной такой аномалии является неправильная закладка зачатков зубов.

Планировать лечение при транспозиции зубов следует после рентгенографии области неправильно расположенных зубов Ошибкой является стремление установить эти зубы на соответствующее им место в зубной дуге. Положительных результатов лечения можно достигнуть в тех случаях, когда проекция верхушек корней этих зубов расположена правильно, а коронки смещены на не соответствующее им место. Выбор способа лечения — хирургического (удаление отдельных зубов) или ортодонтического — зависит от степени их смещения и наклона корней Зубы, прорезавшиеся вне зубного ряда и повернутые по оси, целесообразно удалить. При дистальной транспозиции верхнего постоянного клыка и задержке временного клыка можно удалить молочный зуб и переместить на его место первый премоляр, установив клык между премолярами. Такой способ лечения эффективен при мезиальном наклоне корня первого премоляра.

Ортодонтическое лечение с помощью эджуайз-техники при транспозиции зубов не имеет специфических особенностей и отличий от исправления аномального положения зубов. Важно наметить направление перемещения зубов и завершить лечение избирательным пришлифовыванием бугров отдельных зубов, нарушающих окклюзию.

Длительность ортодонтического лечения разновидностей аномалий положения зубов зависит от:

1)наличия места в зубной дуге для неправильно расположенного зуба;

2)глубины резцового перекрытия;

3)наличия обратного перекрытия отдельных зубов или их групп;

730