ортодонтия хорошилкина

Рис 199 Варианты удаления отдельных зубов (заштрихованы) при дистальном прикусе (а)

Рис 199 Продолжение Результаты лечения (б)

Удаление вторых премоляров производится значительно реже, чем первых Оно показано при

1)небном, язычном или вестибулярном положении, недостатке или отсутствии для них места в зубном ряду,

2)сочетании удаления первых премоляров на одной челюсти и «выравнивающей экстракции» вторых премоляров — на другой, чаще нижней челюсти, при нерезко выраженном тесном расположении нижних резцов,

3)адентии отдельных вторых премоляров («выравнивающая экстракция»),

4)ретенции вторых премоляров, показаниях к мезиальному перемещению первых постоянных моляров

Есчи в зубных рядах нет вторых премоляров, то перед решением вопроса об удалении каких-либо зубов необходим рентгенологический контрочь, так как нередко наблюдается реюнция или врожденное отсутствие зачатков этих зубов После удаления верхних вторых премоляров обычно происходит самопроизвольное перемещение моляров в сторону дефекта, после удаления нижних — перемещение первых премоляров в дистальном а моляров — в мезиальном направлении В последнем случае тесное расположение нижних передних зубов может самоустраниться После удаления вторых

премоляров высота прикуса снижается меньше, чем после удаления первых В связи с этим при нейтральном и дистальном прикусе нередко осу-Ществчяют комбинированное удаление зубов — верхних первых и нижних вторых премоляров Желательно удалять нижние вторые "речочяры до прорезывания нижних клыков

^дачение первых моляров было широко распространено в прошчом Их систематическое удаление по мере

653

прорезывания производили с целью профилактики кариеса и улучшения смыкания зубных рядов. Изучением последствий раннего удаления этих зубов занимались Л. В. Ильина-Марко-сян, В. А.

Соколова, Е. Н. Angle, R. Frankel, E. Hausser, P. Hotz, G. Korkhaus, E. H.Reichenbach, G. P. Schmuth, A. M. Schwarz и др. Авторы подтвердили неблагоприятное влияние удаления первых постоянных моляров на формирование прикуса, артикуляцию зубов и окклюзию. Однако в связи с тем, что первые постоянные моляры чаще других зубов бывают поражены кариесом, разрушены, рано потеряны, их место может быть использовано для исправления положения отдельных зубов, что позволяет устранить дефект зубной дуги.

Удаление первых постоянных моляров показано при:

1)разрушении их коронок и изменениях периапикальных тканей, не поддающихся консервативному лечению;

2)открытом прикусе, наличии контактов между зубными рядами только на первых постоянных молярах (до прорезывания вторых постоянных моляров);

3)дистальном прикусе, резко выраженном тесном расположении верхних зубов, ретенции 5 1 5 (удаление 6_|_6), ме-зиальном прикусе, резко выраженном тесном расположении нижних зубов, адентии 5 | 5 (удаление 61 6);

4)резко выраженном дистальном прикусе в возрасте 6 лет для улучшения соотношения зубных дуг (удаление 6 | 6).

«Выравнивающую экстракцию» зубов при нейтральном прикусе производят после потери одного или двух первых постоянных моляров. Удаляют одноименные один или оба зуба противоположной челюсти, но с учетом их состояния и прогноза такого лечения.

При дистальном прикусе после удаления верхних первых постоянных моляров «выравнивающая экстракция» зубов необязательна (рис. 19.10), после удаления нижних — необходима, а при мезиальном прикусе — наоборот. Нередко при «выравнивающей экстракции» зубов осуществляют их комбинированное удаление, например моляров на одной челюсти и премо-ляров на другой. Удалять первые постоянные моляры рекомендуется для предотвращения затрудненного прорезывания третьих постоянных моляров при тесном расположении передних зубов и недоразвитии челюсти.

После удаления первых постоянных моляров в старшем возрасте для закрытия места в зубной дуге требуется большой объем лечебных мероприятий. Наблюдаются осложнения в виде поворотов вокруг оси вторых моляров, их мезиального наклона, образования перекрестного прикуса. Первые постоянные моляры целесообразно удалять в ворасте от 9,5 года до 11 лет, т. е. до прорезывания вторых моляров. Эта рекомендация осо-

654

ближения нижних вторых моляров к поверхности альвеолярного отростка желательно воздерживаться от удаления нижних первых моляров. Если пациент не может лечиться у ортодонта, то лучше удалить эти зубы в 11 лет. Более благоприятное перемещение соседних зубов наблюдается на верхней челюсти. У подростков старше 12 лет предпочтительнее удалять первые премоляры, а не первые моляры.

Удаление вторых моляров рекомендуется редко и показано при следующих нарушениях:

1)тесном расположении премоляров, мезиальном наклоне их коронок, кариозном разрушении вторых моляров и хорошем состоянии первых;

2)тесном расположении зубов, рахитическом открытом прикусе, когда имеются контакты между зубными рядами только на вторых молярах (их следует удалять до прорезывания третьих моляров);

3)резком вестибулярном отклонении вторых верхних моляров и лингвальном — нижних, когда они в глубоком перекрестном смыкании при наличии зачатков третьих моляров;

4)предположении о затрудненном прорезывании третьих моляров, если вторые сильно разрушены, плохо вылечены и т. д.

Решить вопрос об удалении вторых постоянных моляров можно лишь после рентгенологической оценки состояния периапикальных тканей этих зубов и первых моляров, наличия и расположения третьих моляров Следует также учитывать закономерности смещения зубов, описанные L J. Baume, и траектории смещения, описанные R. Frankel

Удаление третьих моляров по ортодонтическим показаниям производится не очень редко При зубочелюстных аномалиях важно определить величину зачатков этих зубов, их расположение, адентию отдельных третьих моляров. Минерализация зачатков этих зубов начинается с 6—8 лет. Их отсутствие, выявляемое при рентгенологическом исследовании в возрасте старше 14 лет, свидетельствует об адентии. Известно, что при прорезывании третьих моляров усиливается тесное расположение передних зубов, активируется рост челюстей В связи с этим после завершения ортодонтического лечения сагиттальных аномалий прикуса для прогнозирования его отдаленных результатов важно решить вопрос о целесообразности сохранения или удаления зачатков этих зубов

Удаление зачатков третьих моляров показано при'

1)мезиальном прикусе гнатической формы в возрасте 11 лет у девочек и 13 лет у мальчиков в препубертатном периоде

656

целесообразно удалять зачатки 8 I 8 с целью задержки развития нижней зубной дуги при адентии 8 1 8:

2) мезиальном прикусе, обусловленном односторонней сквозной расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба

У 35% больных с аномалией прикуса, обусловленной врожденной односторонней расщелиной верхней губы, челюсти и неба, наблюдается адентия одного или двух верхних третьих моляров, нередко зачатки нижних резко наклонены мезиально При их прорезывании наблюдается активный рост нижней челюсти, ухудшается смыкание зубных дуг за счет мезиального сдвига нижних зубов, уменьшается глубина резцового перекрытия. В связи с такими осложнениями целесообразно удалять зачатки нижних третьих моляров.

Следует подчеркнуть, что удаление зачатков нижних третьих моляров довольно несложно, а верхних — затруднено. В редких случаях имеются зачатки четвертых постоянных моляров Если они находятся на одной челюсти, то ее зубной ряд смещается мезиально, что нарушает прикус Такие зубы подлежат удалению

Вопрос об удалении отдельных зубов по ортодонтическим показаниям следует решать лишь после оценки данных обследования больного и определения прогноза лечения с морфологической, функциональной и эстетической точек зрения. Известно, что после продолжительного ортодонтического расширения и удлинения зубных дуг они не всегда сохраняют приданную им величину и форму на длительное время Значительно увеличить недоразвитый апикальный базис зубных дуг трудно В связи с этим ортодонтическое лечение нередко приводит к наклону зубов, их неблагоприятному установлению в окклюзии, иногда к малому резцовому перекрытию или открытому прикусу Чрезмерное расширение зубных дуг, особенно при узком лице, неблагоприятно влияет на челюстно-лицевые взаимоотношения Эти соображения позволяют обосновывать ортодонтические показания к удалению отдельных зубов, которые должны быть расширены при плохом контакте больных с ортодонтом и при заболеваниях слизистой оболочки полости рта, когда пользование ортодонтическими аппаратами нежелательно Нарушения правил удаления отдельных зубов, неправильный их выбор, отказ от «выравнивающей экстракции» зубов приводят к ошибкам в ортодонтической практике

Лечение путем удаления отдельных зубов имеет недостатки, которые проявляются при его неправильном планировании К ним относятся наклоны зубов, расположенных по краям дефекта зубного ряда, промежутки в зубном ряду, оставшиеся после удаления зубов, углубление резцового перекрытия. Чтобы свести к минимуму эти недостатки, важно удалять зубы свое-

657

временно. Удаление отдельных зубов (чаще первых премоля-ров) задолго до прорезывания клыков и вторых премоляров невыгодно, так как может произойти мезиальное смещение боковых зубов и возникает недостаток места в зубной дуге для клыков.

Тенденция к мезиальному перемещению зубов с возрастом не означает, что закроется каждый промежуток, оставшийся после удаления зуба, так как этому препятствуют контакты зубовантагонистов, но прорезывание вторых и третьих моляров способствует уменьшению трем. Следует учитывать, что тесное расположение зубов усугубляется при прорезывании вторых и третьих моляров. После «экстракционной терапии» состояние пародонта тесно расположенных зубов обычно улучшается. Прикус, достигнутый к концу ортодонтического лечения, изменяется мало. Результаты лечения устойчивые.

Компактостеотомия. Для ускорения ортодонтического лечения при резко выраженных зубочелюстных аномалиях и деформациях, а также получения более эффективных и стойких результатов лечения показано предварительное хирургическое вмешательство — компактостеотомия. Эта операция известна давно. Принцип ее заключается в удалении компактного слоя кости на определенном протяжении, что ослабляет сопротивление костной ткани механическому воздействию ортодонтических аппаратов. Такая операция производилась раньше в условиях стационара и была довольно травматичной.

А. А. Лимберг дал принципиально новую оценку сущности компактостеотомии. Он указал, что главное — это не механическое ослабление костной ткани, а биологическая реакция воспаления, возникающая в костной ткани в ответ на травму. В результате этой реакции наблюдается деминерализация костной ткани и активизируются репаративные процессы, что облегчает перестройку тканей под воздействием ортодонтичес-ких аппаратов. В. А. Дунаевский, К. В. Тюкалов, А. Т. Титова, 3. И. Часовская на основании экспериментальных исследований и клинических наблюдений подтвердили мнение А. А. Лим-берга и получили положительные результаты лечения, уменьшив объем хирургического вмешательства. Вместо удаления компактного слоя костной ткани они рекомендуют перфорировать его в шахматном порядке в области межлуночковых перегородок, верхушек корней зубов и контрфорсов

Г. Е. Цалолихин предложил свою модификацию компактостеотомии: через разрезы слизистой оболочки и надкостницы на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка делают отверстия через толщу межзубных перегородок без повреждения слизистой оболочки неба. Этим способом можно пользо-

658

Рис. 1911. Этапы компактостеотомии путем тоннелирования по Шварцману и Хорошилкинои (схема).

а — разрез слизистой оболочки и надкостницы, б

— тоннелирование, в — введение бора в тоннель и компактостеотомия, г — сближение краев надкостницы и слизистой оболочки

ваться при широких межзубных перегородках (диастема, протру-зия зубов). В случае тесного расположения зубов он неприемлем, поскольку увеличивается возможность повреждения корней зубов.

М. С. Шварцман и Ф. Я. Хорошилкина разработали щадящий способ компактостеотомии путем тоннелирования (рис. 19.11). Операцию производят под местной анестезией. Она состоит из четырех этапов. Первый этап — разрезы слизистой оболочки длиной 4—6 мм и надкостницы на вестибулярной поверхности

альвеолярного отростка вдоль или поперек межлуночковых перегородок перемещаемых зубов на уровне середины их корней, а с небной стороны — отступя 3—4 мм от десневого края. Горизонтальные разрезы показаны для последующего расширения зубного ряда, вертикальные — для зубоальвеолярного удлинения Второй этап — тоннелирование: узкой гладилкой делают тоннель под слизистой оболочкой и надкостницей вверх и вниз. Третий этап — введение бора в тоннель и нарушение компактного слоя кости. Четвертый этап — сближение краев слизистой оболочки и надкостницы (без наложения швов), обработка ран.

Деформация верхней челюсти наблюдается чаще, чем нижней. При резком сужении верхнего зубного ряда и корпусном смещении боковых зубов в небном направлении (которое особенно характерно для больных с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба) следует оперировать как с вестибулярной, так и с оральной стороны челюсти. Нужно учитывать степень требующегося перемещения зубов и направление перемещения. В некоторых случаях можно перфорировать бором переднюю носовую ость, край грушевидного отверстия и основание скулового отростка, т. е. те участки, где кость утолщена.

659

При показаниях к вестибулярному отклонению зубов и их вертикальному перемещению компактостеотомию выполняют с вестибулярной стороны альвеолярного отростка и в области верхушек их корней, для корпусного перемещения зубов и поворотов их вокруг оси — как с вестибулярной, так и с оральной стороны. Зубы, расположенные вне дуги (чаще клыки), перемещают на место удаленных молочных или постоянных зубов после нарушения межлуночковой перегородки. Для дистального перемещения боковых зубов компактостеотомию нужно производить около перемещаемых зубов и позади них После операции назначают на 3—5 дней щадящую диету, средства для уменьшения отека, полоскание полости рта растворами перекиси водорода и перманганата калия Больной должен явиться на прием к врачу через 2—3 дня.

Ортодонтическое лечение следует начинать на 12—14-й день после компактостеотомии, т. е в периоде наибольшей деструкции костной ткани, в зонах ее нарушения («стадия размягчения кости» по Лимбергу), что значительно облегчает перемещение зубов вместе с их луночками, уменьшает перегрузку пародонта, ускоряет Ортодонтическое лечение. Задачами его являются исправление аномального положения зубов, устранение аномалий величины и формы зубных рядов, достижение множественных контактов между зубными рядами, обеспечение устойчивости зубов в новом положении, нормализация функций жевания, глотания, речи и дыхания. Для лечения можно применять съемные или несъемные ортодонтические аппараты. Аномальное положение зубов исправляют при помощи пружин различных конструкций, рычагов и дуг, закрепленных в базисе аппаратов или назубных вестибулярных дуг Энгла, эджуайз-техники. Большое внимание следует уделять фиксации съемных аппаратов Для разобщения прикуса можно делать окклюзионные накладки на боковые зубы При исправлении аномального положения зубов с помощью несъемных аппаратов желательно укреплять на перемещаемых зубах кольца с крючками Это облегчает фиксацию лигатур, позволяет устранить повороты зубов по оси и применить межчелюстную тягу для вытяжения зубов вместе с альвеолярным отростком.

В зависимости от степени выраженности деформации Ортодонтическое лечение продолжается в среднем 1—4 мес Для закрепления полученных результатов больные должны пользоваться съемными ретенционными пластинками или протезами, фиксированными кламмерами, и заниматься лечебной гимнастикой для устранения функциональных нарушений. Сроки ретенции (от 2 мес до 4 лет) зависят от морфологических особенностей зубочелюстной системы и степени выраженности функциональных нарушений Длительный пери-

660

Рис 1912 Больная Р до лечения (а, б) и в процессе ортодонтического лечения с предварительной компактостеотомией (в, г)

од ретенции требуется после расширения резко суженных зубных рядов, особенно у пациентов с врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба Съемные аппараты — протезы замещают недостающие зубы и при необходимости закрывают также остаточные дефекты на небе Окончание ретенционного периода определяют клинически устойчивостью зубов и нормализацией функций, рентгенографически — восстановлением структуры костной ткани над корнями зубов и между ними.

Проверка электровозбудимости зубов до и после лечения показала, что она меньше изменяется при вестибулярном отклонении зубов и больше — при зубоальвеолярном удлинении и поворотах вокруг оси.

661