ортодонтия хорошилкина

язычка мягкого неба или на середину лимфоидной бляшки на задней стенке глотки, как рекомендовала 3 И Часовская Между задней стенкой глотки и задним краем обтуратора должно быть пространство (0,5—2 мм) для беспрепятственного прохождения воздушной струи при носовом дыхании Это пространство следует увеличивать по мере развития мышц глотки Слизистая оболочка мягкого неба не должна постоянно касаться нижней поверхности обтуратора Мягкое небо, поднимаясь, замыкает носоглоточное пространство.

В некоторых случаях при изготовлении «плавающего» обтуратора детям в возрасте до 4 мес при односторонней сквозной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба трудно обеспечить его фиксацию в связи с недостаточно выраженным нижним носовым ходом на стороне расщелины Изготовление обтураторов в таких случаях откладывают до шестимесячного возраста При недостаточной фиксации «плавающего» обтуратора его корригируют самотвердеющей пластмассой и после этого выдерживают в холодной воде под повышенным давлением

Разобщение ротовой и носовой полостей с помощью обтуратора защищает слизистую оболочку носовой полости от раздражения пищей, предотвращает евстахииты и связанные с ними осложнения, нормализует функции глотания, дыхания, речи, жевания Чем раньше дети начинают пользоваться «плавающим» обтуратором, тем лучше они его осваивают и тем успешнее приобретают навыки речи Нежелательная компенса-торная активность мимических мышц, связанная с затрудненным произношением звуков речи, у таких детей отсутствует Речь становится внятной, без гнусавого оттенка Постепенно нормализуются положение языка и функция мышц околоротовой области Постоянная тренировка мышц мягкого неба при пользовании «плавающим» обтуратором способствует их утолщению Если до освоения обтуратора при односторонней сквозной расщелине наблюдается привычное мезиальное смещение нижней челюсти, то после его освоения челюсть обычно устанавливается в правильном положении, что предупреждает развитие мезиального прикуса

Однако применение «плавающего» обтуратора имеет и недостатки функция мышц мягкого неба не нормализуется, поскольку дефект не устраняется, а лишь закрывается При сокращении мышц мягкого неба расщелина увеличивается В связи с этим с физиологической точки зрения более показаны раннее оперативное вмешательство — велопластика и раннее ортодонтическое лечение по Мак-Нилу

При врожденной сквозной расщелине (односторонней или двусторонней) дефект альвеолярного отростка обычно сочета-582

ется с дефектом зубного ряда — отсутствием бокового резца, а иногда и ранней потерей других зубов При замещении дефектов зубного ряда следует отдавать предпочтение съемным пластиночным протезам, базис которых можно использовать для укрепления ортодонтических приспособлений Протезы с двойным рядом зубов в переднем участке верхней челюсти рекомендуются только для взрослых На зубах, расположенных под базисом протеза или окруженных пластмассой, следует укреплять коронки и применять для фиксации таких протезов телескопическую систему коронок В указанных случаях желательно отдавать предпочтение ортодонтическому лечению, а не челюстному протезированию После устранения деформации верхнего зуба ряда путем ортодонтического лечения с предварительной компактостеотомией условия для зубочелюстного протезирования улучшаются

Прогноз лечения различных разновидностей врожденной расщелины в челюстно-лицевой области неодинаков При изолированной расщелине губы, губы и альвеолярного отростка, мягкого или мягкого и твердого неба прогноз лечения благоприятный При односторонней и двусторонней врожденной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба требуется чередование активных периодов ортодонтического лечения и ретенционных периодов до окончания формирования постоянного прикуса

Длительность ретенционного периода зависит от вида расщелины, качества проведенных оперативных вмешательств При наличии зубочелюстных деформаций, обусловленных изолированной расщелиной губы, губы и альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба, ретенционными аппаратами следует пользоваться в течение 1 года После исправления деформаций, вызванных сквозной односторонней или двусторонней врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба, ретенционные аппараты или протезы следует применять до окончания формирования постоянного прикуса, а иногда в течение всей жизни

17.2. Системные аномалии развития

Синдром Робена. Описан Р Robin в 1929 г Характеризуется резким недоразвитием тела и ветвей нижней челюсти, мик-рогениеи — недоразвитием костной части подбородка, гло-соптозом Нередко такое нарушение сочетается с врожденным несращением твердого и мягкого неба и микроглоссией У новорожденных с таким заболеванием значительно нарушена форма лица, особенно в профиль. Нижняя гнатическая часть лица скошена кзади, укорочена, в связи с чем такое лицо

583

называют птичьим. После рождения ребенок нередко задыхается, наблюдается цианоз Затрудненное дыхание и питание обусловлены западением корня языка Кормление детей затруднено В связи с имеющимися нарушениями может развиваться аспирационная пневмония

Лечение заключается в оттягивании языка вперед, что облегчает дыхание и улучшает состояние новорожденного Р Robin предложил пришивать кончик языка к нижней губе и по возможности избегать трахеотомии.

Наилучших результатов лечения достигают при использовании моноблокового активатора, фиксирующего нижнюю челюсть в выдвинутом до 5 мм положении и разобщающего вершины альвеолярных отростков до 4 мм В переднем участке активатора по линии смыкания губ оставляют отверстие дчя прохождения воздушной струи и введения пищи Один раз в сутки активатор вынимают из полости рта При показаниях его корригируют путем спиливания пластмассы, промывают и вновь надевают Через 2—3 нед активатор вынимают из полости рта после каждого кормления. К 6 мес — ко времени прорезывания первых временных резцов — нижняя челюсть значительно увеличивается, язык занимает правильное положение, вопрос о показаниях к дальнейшему ортодонтическому лечению решают индивидуально.

Кроме такого способа лечения, рекомендуют укладывать новорожденного в специальную гипсовую кроватку лицом вниз с опорой на лоб, плечи, туловище, но с отверстием для средней и нижней частей лица При этом нижняя челюсть свисает, язык перемещается вперед, дыхание нормализуется При кормлении ребенка располагают вертикально и наклоняют голову

Операцию по поводу несращения неба проводят в зависимости от величины дефекта в обычные сроки (велопластику — в 1 год 2 мес, уранопластику — в 7 лет)

Значительное поражение костей при хондродистрофии приводит к нарушению роста ребенка (карликовый рост), укорочению конечностей, нарушению формы черепа (брахицефалия), уплощению лица и нарушению прикуса Однако при таких нарушениях ортодонтические мероприятия малоэффективны

Синдромы первой и второй жаберных дуг. Нарушения развития экто- и мезодермы первой и второй жаберных дуг проявляются нарушениями формирования тканей и органов челюстно-лицевой области. Возникают изолированные или сочетанные уродства: недоразвитие челюстей, скуловой кости, аномалии ушной раковины, языка, мягкого неба При более выраженных уродствах могут наблюдаться аплазия ушной раковины, нарушение формирования височно-нижнечелюст-ного сустава, недоразвитие костей лица Иногда такие нар)-

584

шения взаимосвязаны с атрофией и парезом мышц лица, неба, языка Наблюдается асимметрия развития правой и левой половин лица

При челюстно-лицевом дизостозе (синдром Франческетти и синдром Коллинза) выявляются «антимонголоидный» разрез глаз, недоразвитие нижней челюсти, нарушение прикуса, аномалии формы и размеров ушной раковины, асимметрия лица

Ортодонтическая профилактика нарушений смыкания зубных дуг обычно заключается в удалении отдельных молочных, а затем постоянных зубов на верхней челюсти и применении активатора в ночное время для стимулирования роста нижней челюсти и регуляции положения зубов В результате лечения можно достигнуть множественных контактов между зубными рядами Форму ушной раковины нормализуют хирургическим путем

Врожденный черепно-лицевой дизостоз (болезнь Крузона)

характеризуется уменьшением размера черепа, облитерацией его швов Кости свода черепа истончены, основание черепа укорочено, верхняя челюсть и носовые косги недоразвиты, нижняя челюсть выступает, прикус нарушен, что диагностируют при клиническом обследовании и изучении боковых ТРГ головы При осмотре лица отмечают пучеглазие и расхождение глазных яблок. Отставание в окостенении соединительноткан-ного соединения между основанием черепа и верхней челюстью проявляется подвижностью последней

Врожденный черепно-ключичный дизостоз. Наблюдаются ха-

рактерные изменения лица в связи с большим широким лбом и маленькой лицевой частью Верхняя челюсть и ее пазухи недоразвиты, твердое небо укорочено, а нижняя челюсть обычно нормальных размеров Отмечается запоздалая смена временных зубов недоразвитыми постоянными зубами Описанные изменения черепа сочетаются с дефектами ключиц в их латеральных участках В связи с этим в плечевом поясе наблюдается патологическая подвижность" плечи можно сместить вперед и к средней линии туловища

Ортодонтическая профилактика состоит в стимулировании роста верхней челюсти, достижении множественных контактов между зубными рядами нередко после удаления отдельных зубов на нижней челюсти

Врожденные кисты и свищи. Обусловлены неправильным развитием щитовидно-язычного протока и аномалиями жаберных щелей Больные со срединными и боковыми свищами шеи обычно обращаются к стоматологу-хирургу При кисте корня языка могут быть нарушены функции дыхания, глотания, речи Такие нарушения неблагоприятно влияют на формирование прикуса Раннее оперативное лечение нормализует функцию

585

языка и способствует саморегуляции нарушений смыкания зубных дуг. Ряд врожденных уродств нередко сочетается со снижением интеллекта или значительной умственной отсталостью К таким нарушениям относят болезнь Пфаундлера—Гурлер — форш остеохондродистрофии раннего детского возраста, при котором нарушение формы лица включает недоразвитие верхней челюсти и

увеличение размеров нижней.

Врожденная язычно-лицевая дисплазия характеризуется уплощением лица, расщеплением языка, сочетанием этих нарушений с врожденной расщелиной верхней губы и неба. нарушением скелета. Ортодонтическое лечение таким больным не показано.

Гл а ва 18

ЗУБОЧЕЛЮСТНЫЕ АНОМАЛИИ И ДЕФОРМАЦИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРОЦЕССАМИ, ТРАВМАТИЧЕСКИМИ И ДРУГИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ

Острые и хронические воспалительные процессы, травма зубов и челюстей и другие повреждения зубочелюстной системы одонтогенного или неодонто генного происхождения неблагоприятно отражаются на ее формировании, особенно в периоды активного роста В результате перечисленных повреждений нередко происходит задержка роста одной из челюстей или одной стороны челюсти в сагиттальном, трансверсальном, вертикальном направлениях, а также смещение зубов, что приводит к деформации зубочелюстных дуг, нарушению прикуса и формы лица.

1В.1. Последствия кариеса и других воспалительных поражений зубов

Кариес зубов и его последствия приводят к разрушению коронок, изменениям в периапикальных тканях, ранней потере зубов. Воспалительные процессы (последствия остеомиелита, кист др.) обусловливают потерю зубов, дефекты альвеолярного отростка. Перечисленные нарушения приводят к смещениям зубов в сторону дефекта, изменениям формы зубных дуг, альвеолярных отростков и нарушениям прикуса. В детском возрасте в связи с бурным ростом организма отклонения в развитии зубочелюстной системы наступают в короткие промежутки времени и бывают резко выраженными.

Разрушение коронок зубов. Кариозному разрушению подвергаются группы зубов, однако чаще временные моляры и первые постоянные моляры. Дефекты их коронок со стороны жевательной поверхности способствуют снижению высоты прикуса, выдвижению противостоящих зубов, отклонению передних зубов, изменениям окклюзии и пародонта. Такие нарушения наиболее выражены в периоде смены зубов, когда высоту прикуса удерживают первые постоянные моляры Разрушение проксималь-ных поверхностей коронок молочных и постоянных моляров приводит к мезиальному сдвигу позадистоящих зубов, укорочению зубной дуги, неправильному положению отдельных

587

зубов, их ретенции, нарушениям прикуса. В результате кариозного разрушения передних зубов наступают морфологические изменения. Функциональные нарушения при разрушении боковых зубов выражаются в вялом и недостаточном жевании, смещениях нижней челюсти. При разрушении передних зубов нарушаются откусывание пищи, речь, глотание.

Профилактика неблагоприятных последствий кариеса заключается в предупреждении его развития, восстановлении анатомической формы коронок зубов с помощью пломб, вкладок, коронок. В детской практике восстановительные коронки изготавливают так, чтобы их край заканчивался на уровне десны. Рядом расположенные зубы раздвигают путем наложения се-парационных лигатур; сепарация с помощью диска не показана. Жевательную поверхность зубов восстанавливают соответственно их анатомической форме.

При решении вопроса о показаниях к сохранению или удалению молочных зубов с хроническим воспалительным процессом вокруг их корней важно учитывать их влияние на состояние зачатков постоянных зубов. Если терапевтическое лечение неэффективно, имеются абсцесс, свищ, то такие зубы подлежат удалению. При изучении рентгенограммы альвеолярного отростка определяют состояние костной оболочки фолликула постоянного зуба. Если она разрушена, то временный зуб следует удалить, чтобы предупредить повреждение зачатка постоянного зуба — гипоплазию его эмали, развитие фолликулярной кисты, абсцесса, смешение зачатка, его гибель, хроническую интоксикацию и сенсибилизацию организма.

Ранняя потеря временных зубов. Дети чаще теряют временные моляры, реже передние зубы. Одной из основных причин потери временных зубов являются кариес и его осложнения, реже остеомиелит, воспалительные процессы в челюстно-лицевой области, обусловленные неспецифической инфекцией.

Потерю временных зубов больше чем за 1 год до периода их физиологической смены считают преждевременной. В результате потери возникают характерные морфологические и функциональные нарушения: смещаются соседние с дефектом зубы корпусно или наклонно, укорачивается зубная дуга, происходит ее сужение, так как зубы смещаются мезиально в более узкую ее часть. Односторонняя потеря отдельных зубов приводит к асимметричной деформации зубоальвеолярной дуги. В области зубов, противостоящих дефекту, происходит зубоаль-веолярное удлинение, которое продолжается до тех пор, пока зубы не достигнут противоположной челюсти [Ильина- Марко-сян Л. В., 1949]. После ранней потери временных моляро* нарушается миодинамичное равновесие между языком и ще' '

588

ками, возникают специфические вредные привычки, например прокладывай ие языка между зубными рядами в область дефекта, сосание языка [Окушко В. П., 1965; Кучумова Т. М., 1972]. Межокклюзионное положение мягких тканей задерживает прорезывание постоянных зубов и может способствовать развитию

глубокого прикуса [Frankel R., 1968].

Преждевременная потеря временных моляров обусловливает неправильное жевание, а именно разжевывание пищи передними зубами, что в свою очередь способствует возникновению привычного смещения нижней челюсти вперед или вперед и в сторону. После ранней потери временных моляров может наблюдаться задержка прорезывания постоянных зубов или их раннее прорезывание, что связано со сроками потери молочных зубов. Заостренная форма альвеолярного отростка свидетельствует о глубоком залегании зачатков постоянных зубов. Среднеокруглая и округлая формы его встречаются после потери временньк зубов и при неглубоком залегании зачатков постоянных.

Потеря верхних временных резцов приводит к западению верхней губы и выступай и ю нижней. В таких случаях нередко наблюдаются задержка прорезывания верхних постоянных резцов, их оральный наклон, вестибулярное отклонение нижних резцов. В результате межрезцового положения губ и языка во время речи и глотания развивается открытый прикус. Отсутствие передних зубов является причиной затрудненного откусы вания пищи. Нарушение речи выражается в нечетком произношении свистящих и шипящих звуков в результате утечки воздуха, в неправильной артикуляции языка с окружающими тканями.

Деформация зубоальвеолярных дуг, смещение нижней челюсти и нарушение функций зубочелюстной системы, возникающие после ранней потери временных зубов, отражаются на формировании черт лица.

Своевременная санация полости рта у детей является важным мероприятием, предупреждающим возникновение и развитие описанных нарушений.

После преждевременной потери зубов выбирают способ лечения: замещение дефекта зубного ряда путем протезирования или ортодонтическое лечение, сочетающееся с протезированием.

18-2. Замещение дефекта зубного ряда путем протезирования

В периоде временного и сменного прикуса для замещения дефекта в переднем участке зубных дуг применяют съемные протезы, в боковых участках — преимущественно съемные и

589

по показаниям несъемные (коронки с распоркой). При выборе конструкций зубных протезов учитывают состояние имеющихся зубов, их величину и величину зачатков постоянных зубов, вид прикуса, положение нижней челюсти в покое по отно'-шению к привычной окклюзии, степень выраженности морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстной системе.

Показания к зубочелюстному протезированию уточняют с помощью рентгенологического исследования альвеолярного отростка, ортопантомографии или обзорной рентгенографии челюстей. Оценивают положение и степень развития зачатков постоянных зубов, наличие для них места в зубном ряду, возможность его сохранения или создания.

Съемные протезы для замещения дефекта зубного ряда в переднем участке имеют следующую особенность: передние зубы устанавливают «на приточке», поскольку искусственная десна может задержать аппозиционный рост костной ткани. Верхние искусственные зубы должны препятствовать зубоальвеолярному удлинению в области нижних зубов; с этой целью ими перекрывают нижние зубы или располагают их в краевом смыкании. Если дефект зубной дуги находится в боковом участке, то зубы устанавливают на искусственной десне. Заднюю границу съемных протезов заканчивают позади последних моляров. Протезы хорошо укрепляют с помощью различных кламмеров. Пользование протезами без фиксирующих приспособлений приводит к их смещению, возникновению вредной привычки удерживания их языком и закреплению неправильного его положения. Съемные протезы подлежат замене в периоде временного прикуса через 1,5 года и перед началом смены зубов, в периоде сменного прикуса — через 1 год.

Раздражающее действие протеза стимулирует рост челюсти и прорезывание постоянных зубов. При наличии ретенирован-ных зубов повышают прикус с помощью замещающих их искусственных зубов. Давление протеза в области ретенирован-ного зуба усиливает кровообращение и ускоряет рассасывание альвеолярного отростка. Если потеря временных зубов произошла в пределах года до физиологической смены молочных зубов постоянными, то замещать отсутствующие зубы путем протезирования не обязательно. Однако при неправильном, в частности бугровом, смыкании первых постоянных моляров, интенсивном прорезывании позадистоящих зубов, смещениях нижней челюсти и других функциональных нарушениях показания к протезированию расширяют. Если отсутствует несколько или все временные моляры, то дефекты зубных рядов замещают съемным протезом, который имеет лечебно-профилак- тическое значение.

590

При нейтральном прикусе, правильном расположении зубов отсутствующий временный моляр можно заместить коронкой с распоркой. При одностороннем мезиальном сдвиге зубов в сторону отсутствующего применяют раздвижную распорку с целью раскрытия промежутка для постоянного зуба.

Пациенты, пользующиеся протезами, должны находиться на диспансерном учете. Наблюдение за ними осуществляют каждые 8—10 мес с целью предупреждения развития зубоче-люстных аномалий.

Впериоде постоянного прикуса чаще теряют первые постоянные моляры, боковые резцы, первые премоляры. Для замещения дефектов зубных дуг используют съемные и несъемные протезы (мостовидные с фиксацией на коронках, полукоронках, вкладках). Конструкцию протеза выбирают с учетом степени формирования корней опорных зубов, локализации дефекта и вида прикуса. У большинства больных с зубочелюст-ными аномалиями (тесное положение зубов, ретенция отдельных зубов, аномалии прикуса в сагиттальном, трансверсальном |? или вертикальном направлении) стремятся использовать место в зубной дуге для размещения неправильно расположенных зубов.

Зубочелюстное протезирование эффективно спустя непродолжительное время после потери зубов, когда еще не произошло смещение соседних и противостоящих зубов. Если же деформация возникла, то требуется предварительное ортодон-тическое лечение, которое можно сочетать с протезированием. Чаще происходит физиологическое мезиальное перемещение зубов, что приводит к сокращению промежутка в зубной дуге, оставшегося после удаления зуба.

Впериоде временного прикуса базис съемного протеза используют для укрепления ортодонтических приспособлений, исправляющих форму зубной дуги: расширяющего винта, на-

•кусочной площадки, наклонной плоскости и др. При снижении прикуса его равномерно повышают на искусственных зубах протеза для верхней челюсти и на накусочной площадке для нижних передних зубов. Прорезывающиеся первые постоянные моляры устанавливаются на требуемом уровне.

Впериоде сменного прикуса нарушения, обусловленные ранней потерей временных или постоянных зубов, становятся более выраженными. Происходит мезиальный наклон или корпусное перемещение зубов, что приводит к укорочению зубной дуги. Такое нарушение устраняют перемещением сместившихся зубов в правильное положение и создают в зубной дуге достаточное место для постоянных зубов и их зачатков. Для латерального перемещения передних зубов и дистального — боковых используют пружины и вестибулярные дуги различных конструкций, винты, продольные или секторальные распилы

591