ортодонтия хорошилкина

Рис. 17.3. Односторонняя врожденная расщелина губы, альвеолярного отростка и неба у больного Н.

1—3 — до ортодонтического лечения (7 лет); 4 —осанка нарушена; 5, 6 — форма лица улучшилась в результате ортодонтического лечения с помощью регулятора функции Френкеля III типа (9 лет); 7—9 — форма лица ухудшилась в результате увеличения нижней челюсти (18 лет). Объяснение в тексте.

Рис. 17.4. Контуры, скопированные с ортолантомограмм челюстей того же больного.

а — адентия | 8, резкий медиальный наклон коронок 8 | 8 (14 лет); б — оси наклона 8 | 8 нормализовались, мезиоди сталь нов соотношение боковых зубов ухудшилось (17 лет).

костью и межчелюстной тягой. На неправильно расположенных верхних зубах укрепляют дополнительные кольца с различными приспособлениями для фиксации лигатурных повязок. К верхней дуге в ее переднем участке по показаниям припаивают металлические приспособления для укрепления на них верхнегубных пел ото в, впереди опорных зубов — крючки для наложения резиновых колец в случае применения межчелюстной тяги. На нижней дуге крючки располагают в области клыков.

При резком сужении верхнего зубного ряда можно применить аппарат Дерихсвайлера. На вестибулярной стороне коронок для опорных моляров укрепляют трубки, в которые вводят концы назубных дуг для одновременного исправления положения верхних резцов с помощью межчелюстной тяги. При тесном

573

расположении нижних передних зубов, наличии сагиттальной щели между резцами, врожденном отсутствии зачатков верхних третьих постоянных моляров и нормальной величине языка с целью ортодонтического лечения удаляют отдельные нижние зубы, чаще первые постоянные моляры С помощью аппаратов Энгла, эджуайзтехники и межчелюстной тяги исправляют положение зубов и нормализуют прикус

Лечение подростков и взрослых наиболее эффективно после предварительной компактостеотомии в области перемещаемых зубов. В случаях чрезмерного увеличения языка и нижней челюсти показано хирургическое вмешательство

Сквозная двусторонняя расщелина губы, альвеолярного отро-

стка и неба. При такой аномалии передние участки боковых фрагментов верхней челюсти смещаются орально, что приводит к симметричной деформации верхней челюсти и ее наибольшему сужению на уровне клыков и первых временных моляров Межчелюстная кость обычно смещена вестибулярно и нередко повернута по оси, ее расположение влияет на степень сужения верхней челюсти Альвеолярный отросток в области клыков, а также временных моляров укорочен В области расщелины альвеолярного отростка находятся сверхкомплектные зубы Соотношение челюстей в мезиоди стальном направлении нередко нарушено

Младенческий период. Устранение деформации верхней челюсти начинают с ее неравномерного расширения, а именно большего в переднем участке и меньшего в боковых С этой целью применяют метод Мак-Нила и съемный аппарат с винтом, пружиной Коффина и другими приспособлениями для установления в правильном положении боковых фрагментов верхней челюсти и межчелюстной кости Такой аппарат изготавливают с внеротовыми отростками для его прикрепления с помощью эластичной тяги к чепчику Форму верхней челюсти исправляют до трехмесячного возраста, затем изготавливают ретенционный аппарат При прорезывании молочных зубов для них выпиливают ложе в базисе аппарата

Период временного прикуса После велопласти-ки ортодонтическое лечение по Мак-Нилу продолжают аналогично лечению при односторонней сквозной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба Стимулируют рост верхней челюсти по краям расщелины. Перед поступлением в школу осуществляют второй этап операции по Швекендину или радикальную уранопластику

Период сменного прикуса При прорезывании резцов, расположенных на межчелюстной кости, проявляется их неправильная закладка Центральные резцы повернуты вокруг оси, отклонены орально Боковые резцы либо отсутствуют,

574

Рис 17 5 Больная Д Двусторонняя врожденная расщелина губы, альвеолярного отростка и неба

<i — в начале ортодонтического лечения (8 лет), б — после вестибулярного перемещения резцов, в — дефект неба закрыт плавающим обтуратором г — диагностические модели чечюстеи (слева — до лечения, справа — после лечения), Д — отдаленные результаты лечения (22 года)

либо имеют неправильно сформированную коронку и расположены аномально В области дефекта альвеолярного отростка, а также по краям расщелины обычно находятся сверхкомплектные зубы Прикус нарушен, соотношение боковых зубов чаще листал ьное, в переднем участке зубных дуг глубокое резцовое перекрытие, в области верхних клыков и первых временных моляров — зубоальвеолярное укорочение и нередко открытый прикус

575

После радикальной уранопластики проявляется рубцовая деформация верхней челюсти Происходит ее сужение, формируется двусторонний вестибулярный перекрестный прикус больше выраженный в области молочных клыков и моляров' Нередко отсутствуют контакты между верхними и нижними клыками и первыми временными молярами

Для расширения верхней челюсти применяют съемные расширяющие пластинки с винтом или пружиной Коффина и кламмерами. Используют винты для неравномерного расширения, а именно большего в переднем участке верхней челюсти. При наличии устойчивых временных зубов применяют аппараты Дерихсвайлера, Левковича. В зависимости от расположения межчелюстной кости и верхних резцов выбирают способ их исправления Для установления верхних постоянных резцов в зубном ряду используют эджуайзтехнику, аппараты Энгла с межчелюстной тягой (рис. 17.5). В случае отсутствия межчелюстной кости после расширения верхней челюсти замещают дефект с помощью съемного протеза. После устранения резко выраженных нарушений прикуса при подвижной межчелюстной кости пользование ретенционным аппаратом является обязательным до смены молочных зубов постоянными. Чаще применяют съемный пластиночный аппарат с кламмерами, вестибулярной дугой и накусочной площадкой в переднем участке.

Период постоянного прикуса. Морфологические и функциональные нарушения с возрастом усугубляются Если ортодонтическое лечение не проводилось, то деформация верхнего зубного ряда усиливается. Исследование диагностических моделей верхней челюсти в симметроскопе и анализ данных их измерения позволили выделить основные формы верхнего зубного ряда при аномалиях, обусловленных врожденной двусторонней (рис. 17 6) расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба, в зависимости от положения фрагментов верхней челюсти и зубов [Хорошилкина Ф Я , 1970].

Причины, обусловливающие степень выраженности морфологических и функциональных нарушений при двусторонней расщелине, те же, что и при односторонней Однако, кроме них, имеют значение направление и степень смещения межчелюстной кости или ее отсутствие и положение боковых фрагментов верхней челюсти. Межчелюстная кость может находиться между боковыми фрагментами верхней челюсти в правильном положении или может быть незначительно смещена; при этом передние участки боковых фрагментов верхней челюсти располагаются ближе к средней линии, центр их вращения находится в области моляров. Нарушения прикуса выражены незначительно. Ортодонтическое лечение заключается в неравномерном расширении суженных участков верхнего

576

Рис 17 6 Формы (1—111) верхнего зубного ряда при аномалиях прикуса, обусловленных врожденной двусторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба (по Ф Я Хорошилкиной)

I — суженный зубной ряд; II — вытянутый зубной ряд, III — укороченный зубной ряд

зубного ряда и исправлении положения центральных резцов. При их кариозном разрушении и наличии дефектов зубного ряда и альвеолярного отростка в области расщелины ортодонтическое лечение завершают протезированием. Предпочтение отдают съемным протезам.

Межчелюстная кость может быть значительно смещена вперед и нередко повернута по оси. При этом передние участки фрагментов верхней челюсти значительно смещаются к средней линии. Сошник бывает изогнут в вертикальном направлении, что увеличивает глубину резцового перекрытия. Показаны неравномерное расширение верхней челюсти с помощью ор-тодонтических аппаратов и хирургическое лечение — ступене-образная остеотомия на сошнике с иссечением отдельных его участков. При небном расположении межчелюстной кости, ее недоразвитии эстетика лица резко нарушается Ортодонтическое лечение заключается в неравномерном расширении верхней челюсти, вестибулярном перемещении центральных резцов, исправлении поворота их вокруг оси. В старшем возрасте коронки верхних центральных резцов бывают разрушены, поэтому их восстанавливают протезированием.

В случаях отсутствия межчелюстной кости после компактостеотомии расширяют верхний зубной ряд, устраняют перекрестный прикус и замещают дефект верхней челюсти путем протезирования.

Длительность ортодонтического лечения зависит от вида врожденной расщелины и степени выраженности морфологических и функциональных нарушении в челюстно-лицевой области. Активное ортодонтическое лечение обычно сменяется периодами ретенции достигнутых результатов. По данным М. Т. Билаловой (1978), средняя продолжительность аппаратурного ортодонтического лечения при врожденной расщелине губы и альвеолярного отростка составляет 6,8±1,5 мес, при изолированной расщелине неба — 20,9+2,5 мес, при односторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба — 38,6±5,5 мес, при двусторонней — 47,1±6,7 мес.

После поэтапного комплексного лечения (ортодонтические, хирургические, миотерапевтические, протетические методы, обучение у логопеда и др.) требуются периоды ретенции достигнутых результатов. После лечения зубочелюстных аномалий, обусловленных одноили двусторонней расщелиной, такие периоды длятся до следующего этапа лечебных мероприятий. При прогнозировании устойчивости результатов комплексного лечения следует учитывать степень оссификации скелета и нарушения минерализации коронок и корней постоянных зубов. У таких больных нередко наблюдается недостаточная оссифи-; кация скелета. Сравнение периодов минерализации коронок и ;

корней постоянных зубов у пациентов с одно- и двусторонней врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба j со средней нормой свидетельствует о задержке минерализации ; постоянных зубов в периоде раннего сменного прикуса (6—8 лет), что является отражением общего состояния организма. Такие нарушения являются показанием к удлинению периода • ретенции достигнутых результатов лечения. |

При врожденной сквозной двусторонней расщелине губы,, альвеолярного отростка и неба нередко нарушаются сроки' прорезывания постоянных моляров и последовательность их| прорезывания на челюстях, что является отражением наруше-я ний их минерализации. Следует обращать внимание на степень" выраженности ротового дыхания, неправильного глотания,! неправильной артикуляции языка с окружающими тканями во| время речи, увеличения языка, а также небно-глоточных] миндалин, деформации и уплощения свода неба и другие'1 нарушения, способствующие рецидиву аномалий прикуса.з Ортодонт должен наблюдать за такими больными с первых дней ] жизни до старости. В юношеском возрасте необходима медико-| генетическая консультация, i

Хирургическое лечение при врожденных пороках развития лица и челюстей бывает наиболее успешным с точки зрения! дальнейшего развития зубочелюстной системы, если имеется] преемственность в лечении таких больных различными специ-|

578

алистами (хирурги, ортодонты, ортопеды, педиатры и др.). С ортодонтической точки зрения возрастные показания к пластике верхней губы зависят от вида расщелины и расположения фрагментов верхней челюсти. При расщелине губы и альвеолярного отростка, сквозной односторонней или двусторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба без нарушения расположения фрагментов верхней челюсти губу у ребенка можно оперировать сразу после рождения. В случаях нарушения расположения фрагментов верхней челюсти целесообразно до трехмесячного возраста исправить форму верхней челюсти по методу Мак-Нила, а затем выполнить хейлопластику.

Ортодонтическое исправление формы верхней челюсти, особенно при односторонней и двусторонней врожденной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба, облегчает хейлопластику в связи с нормализацией расположения верхней губы. Установление в правильном положении смещенной вперед межчелюстной кости до трехмесячного возраста и закрепление результатов ортодонтического лечения создают условия для более эффективного выполнения хейлопластики. Если ортодонтическое лечение не было проведено своевременно, то в возрасте старше 3 мес межчелюстная кость значительно смещается вперед за счет роста сошника, нередко поворачивается вокруг оси, что значительно затрудняет хейлопластику. Под давлением рубцово-измененной верхней губы после хейлопластики направление роста и местоположение межчелюстной кости изменяются. Она смещается вниз и назад. В результате такого нарушения увеличивается зубоальвеолярная высота, углубляется резцовое перекрытие. Нередко межчелюстная кость смещается орально, что в дальнейшем вызывает неправильное прорезывание верхних постоянных передних зубов. Такие нарушения, трудно устранимые в школьном возрасте, можно предупредить путем своевременного оказания ортодонтической помощи и последующей хейлопластики в младенчестве.

Относительно возрастных показаний к пластике неба с ортодонтической точки зрения единого мнения нет. Выбор возрастного периода зависит от вида расщелины. При расщелине мягкого или мягкого и твердого неба показана велопла-стика. При сквозной одноили двусторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба целесообразно применять двухэтапную операцию по Швекендику и ортодонтическое лечение, направленное на стимулирование роста верхней челюсти по краям расщелины по Мак-Нилу.

Первый этап операции заключается в велопластике (пластика мягкого неба), которую производят в возрасте от 10 До 14 мес, когда масса тела ребенка достигает 10—12 кг. При часто встречающейся ширине расщелины до 12 мм послабля-

ющих боковых разрезов по крылочелюстным складкам не делают, а следовательно, в этой области не возникает рубцов влияющих на дальнейшее развитие челюстей Такая пластичес-' кая операция и последующее ортодонтическое лечение по Мак-Нилу обеспечивают правильную функцию мышц мягкого неба, дальнейший рост верхней челюсти по краям расщелины, уменьшение размеров последней за счет сближения ее краев, развитие боковых участков челюстей, нормализацию прикуса Важно также подчеркнуть, что в результате пользования ортодонти-ческим аппаратом форма свода неба не нарушается, сужения верхней челюсти не происходит.

Второй этап операции — закрытие оставшегося дефекта в возрасте 5—6 лет, т. е. перед поступлением в школу

За пластику неба в возрасте 1 года или ранее высказываются немногие, в 3—4 года — В. С. Дмитриев, С Д Терновский, С. И. Воздвиженский и др., в 6—7 лет, т. е перед поступлением в школу — А. И. Евдокимов, Н. М. Михельсон, Ф М Хитров, в 12 лет и старше, т. е. в период постоянного прикуса, — А. А. Лимберг. Исследования, проведенные М. М. Ванкевич, Е Е Бабицкой, 3 И Часовской и др, показали, что ранняя радикальная уранопластика способствует задержке роста верхней челюсти и ее рубцовой деформации Возникает необходимость формирования свода неба после радикальной уранопластики, чего достигают применением специальных пластинок

Сроки проведения корригирующих операций в области носа, верхней губы, преддверия полости рта и неба зависят от степени выраженности морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстной системе и эстетических нарушений Если после пластики верхней губы наблюдаются ее рубцовое стяжение, укорочение, ограничение подвижности, отсутствует преддверие полости рта в области верхних резцов, то с орто-донтической точки зрения показана корригирующая пластическая операция, особенно при односторонней сквозной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба Ее следует проводить перед прорезыванием первых постоянных моляров и сменой резцов, т. е. в 5,5—6,5 года. Этот возрастной период наиболее благоприятен для начала ортодонтического лечения, поскольку совпадает с периодом активного роста челюстей и возможностью применения ортодонтических аппаратов Регулятором функций III типа можно устранить давление рубцово-измененной верхней губы на верхнюю челюсть, стимулировать ее рост и задержать рост нижней челюсти. Отсутствие преддверия полости рта в области резцов затрудняет применение этого аппарата Если корригирующая операция своевременно не выполнена, то ротовое дыхание и неправильное глотание при такой

580

деформации тормозят рост верхней челюсти, способствуют низкому расположению языка и при нарушении функции его — стимулированию роста нижней челюсти. С возрастом нарушение роста челюстей приводит к резко выраженным аномалиям Прикуса и деформации лица

Чем резче выражена аномалия зубочелюстной системы, тем шире показания к применению сочетанных методов лечения Лечебная гимнастика, хирургические операции, зубочелюстное протезирование, лечение зубов и заболеваний слизистой оболочки полости рта, ортопедическое и оториноларингологичес-кое лечение, логопедическое обучение и другие виды помощи могут предшествовать ортодонтическому лечению, сочетаться с ним или применяться после него. Использование комплексных методов диагностики зубочелюстных аномалий и деформаций и их лечение — залог достижения устойчивых результатов.

Зубочелюстное протезирование при дефектах верхней челюсти, обусловленных врожденной расщелиной. М. П. Барчуков, М. М. Ванкевич, А Н. Губская, А. Ф Ерофеевских, Л В. Иль-ина-Маркосян, А. А. Колосов и Н. Н Каспарова, А. В Криц-кий, И. С Рубежова 3. И. Часовская и др считают возможным закрывать дефект неба путем протезирования. Л. В Ильина-Мар-косян теоретически обосновала необходимость протезирования детей с дефектами зубов, зубных рядов, а также с врожденным дефектом неба Она рекомендует во время кормления детей грудного возраста вкладывать в полость рта пластинку из эластичной пластмассы, закрывающую дефект, а для детей в возрасте 3 лет и старше изготавливать обтураторы По мнению 3. И. Часовской, И. С. Рубежовой, М. П Барчукова и др., с первых дней жизни ребенка необходимо закрывать дефект неба и применять с этой целью обтуратор типа Кеза, называемый «плавающим» Он представляет собой пластинку, плотно прилегающую к твердому небу и дну носовой полости и закрывающую дефект Задний ее край располагают над верхним констриктором глотки. При рефлекторном сокращении этой мышцы на задней стенке глотки образуется выбухание в виде валика (валик Пассавана), который соприкасается с задним краем обтуратора, поддерживает его и толкает вперед При этом обтуратор слегка смещается — «плавает». Носоглоточное пространство замыкается при соприкосновении мягкого неба с нижней поверхностью обтуратора.

Затруднения при изготовлении «плавающих» обтураторов для новорожденных состоят в том, что у них верхний констриктор глотки развит недостаточно и не может служить ориентиром для определения местоположения задней границы обтуратора В таких случаях ориентируются на расположение основания

581