ортодонтия хорошилкина

ииметь форму параллелограмма с закругленными углами. Дальнейшие этапы изготовления регулятора функций аналогичны описанным при лечении дистального прикуса.

Регулятор функций FR-III вводят в полость рта и слегка прижимают к нижней челюсти. После этого пациент должен переместить нижнюю челюсть назад и сомкнуть зубы. Особое внимание уделяют наклону и расположению верхнегубных пелотов. Давление верхней губы, отведенной верхнегубными пелотами от альвеолярного отростка и апикального базиса, передается в дистальном направлении на FR-III, наложенный на зубы нижней челюсти, а через него на нижние передние зубы под давлением вестибулярной дуги, а также на нижние боковые зубы и альвеолярный отросток под давлением окклюзионных накладок

ищечных щитов. Под воздействием регулятора функции нормализуется функция губ, щек и языка, стимулируются рост верхней челюсти и перемещение верхних зубов в вестибулярном направлении.

После освоения регулятора необходим врачебный контроль один раз в 3 нед. На каждом приеме регулятор осматривают и оценивают соотношение его деталей с тканями рта. Коррекция регулятора заключается в уточнении прилегания проволочных деталей и периодическом отведении верхних губных пелотов в вестибулярном направлении. Их выдвигают настолько, чтобы между их внутренними поверхностями и вестибулярной поверхностью альвеолярного отростка сохранялся промежуток в 2— 3,5 мм. Это делают так же, как при коррекции регуляторов FR-I и FR-II. Лингвальную дугу, прилегающую к небной поверхности верхних передних зубов, активируют лишь в конечном периоде лечения, когда произошел достаточный рост апикального базиса верхнего зубного ряда и показано вестибулярное отклонение верхних резцов. Давления на небную их поверхность достигают путем разгибания изгибов протрузионной дуги.

Для расширения верхнего зубного ряда можно применять небные пелоты с проволочными пружинами, оказывающими давление на зубы

иальвеолярный отросток в вестибулярном направлении. Для исправления диастемы и трем на небной дуге изгибают дополнительные петли. При их активировании давление передают на резцы через проволочные захваты, прилегающие к латеральной поверхности их коронок. Для вестибулярного отклонения резцов и поворотов их по оси можно изготовить отдельные пружины и зафиксировать их концы в губных пелотах или щечных щитах.

Успех лечения мезиального прикуса в значительной степени зависит от нормализации положения языка, достижения смыкания губ, носового дыхания и правильного глотания. При пользовании регуляторами функций нужно соблюдать следую-

512

щие рекомендации. Чтобы не вызвать перегрузки зубов в течение первых 1—2 мес лечения, особенно у детей 6—8 лет, следует пользоваться регулятором функций только 1—2 ч во второй половине дня для привыкания к аппарату. Затем этот срок постепенно увеличивают. После тренировочного периода аппаратом пользуются в течение суток, кроме времени приема пищи. Регулятор необходимо мыть и чистить щеткой, зубным порошком или пастой. Можно промывать его раствором гидрокарбоната натрия или перманганата калия. После еды рот следует прополаскивать водой для удаления остатков пищи. Хранить аппарат нужно в чистом виде в специальной коробочке, желательно жесткой, чтобы предотвратить его деформацию. Для этой цели удобны дорожные мыльницы. Перед введением в

полость рта регулятор нужно ополоснуть водой.

Чтобы вызвать у ребенка желание пользоваться аппаратом и смыкать губы, нужно показать ему отражение лица в зеркале без регулятора и с ним, фиксируя внимание на достигнутом эстетическом эффекте. При разговоре, глотании, мимике этот аппарат обеспечивает гимнастику мышц околоротовой области. Большое значение имеют логопедические упражнения — произнесение звуков, особенно при громком разговоре, когда ребенок вынужден смыкать губы и, следовательно, охватывать верхней губой пелоты.

Возрастные показания к применению регуляторов функций определяются тем, что лечение наиболее эффективно в периоде усиления роста челюстей, а это благоприятно для устранения аномалий прикуса. Наилучшие результаты лечения регуляторами функций достигают в возрасте 6—8 лет. При постоянном прикусе лечение желательно начинать до прорезывания вторых постоянных моляров и использовать усиление физиологического роста челюстей в мезиальном направлении в этом периоде. Регуляторы функций можно применять при лечении девочек до 13 лет, мальчиков — до 15 лет, однако положительные результаты наблюдаются в некоторых случаях и в более старшем возрасте, что зависит от индивидуальных сроков завершения оссификации скелета.

Конструкцию регуляторов функций выбирают в зависимости от периода формирования прикуса. При временном и в начальном периоде сменного прикуса используют регуляторы для раннего лечения с проволочными деталями, опирающимися на окклюзионную поверхность молочных моляров. Эти детали предотвращают опрокидывание регулятора и поддерживают необходимое разобщение прикуса. При резко выраженных зубочелюстных деформациях в возрасте старше 11 лет при соответствующих показаниях лечение регуляторами функций желательно сочетать с предварительным удалением отдельных

зубов, что особенно показано при резком нарушении прикуса и конфигурации лица. Чаще удаляют нижние первые премоля-ры или разрушенные кариесом первые постоянные моляры. Нормализация функций зубочелюстной системы — дыхания и кровообращения — ускоряет ортодонтическое лечение.

В период постоянного прикуса лечение подростков и взрослых представляет большие трудности, так как нарушения прикуса и деформации лица становятся более выраженными и устойчивыми. При лечении подростков и взрослых с зубоальвеолярной формой мезиального прикуса применяют те же механически-действующие и функционально-направляющие аппараты, что и в период сменного прикуса, но предпочтение отдают несъемным аппаратам — эджуайз- техни-ке, сочетая их действие со съемными.

Позиционер — съемный эластичный челюстно-функ-циональный аппарат «Elasto FK.O» предложен в 1945 г. Кеслин-гом (США). Автор изготовил его из специального материала «Selikon-Kautshuck», который позволял за счет своих эластичных свойств перемещать зубы на расстояние до 3 мм. В процессе дальнейшего развития первоначальных идей было создано б типов позиционеров, для изготовления которых в настоящее время применяют новый материал «Elasto-Synsill».

При изготовлении позиционера определяют конструктивный прикус. Модели челюстей загипсовывают в артикуляторе. На гипсовых моделях обозначают направление продольных осей каждого зуба с вестибулярной и оральной его поверхностей и нумеруют зубы соответственно зубной формуле. Затем выпиливают каждый зуб, устанавливают его на гипсовой модели в правильном положении и фиксируют с помощью воска. Изготавливают эластичный позиционер, который перемещает каждый неправильно расположенный зуб и устанавливает его в зубной ряд. С его помощью можно переместить резцы и клыки на расстояние до 3 мм, обеспечить зубоальвеолярное укорочение — до 1 мм, зубоальвеолярное удлинение боковых зубов — до 2 мм, а также переместить мезиально зубы верхней челюсти на расстояние до 2 мм, нижней — до 1 мм. При выполнении двухчелюстных позиционеров прикус повышают в боковых участках зубных рядов на 2 мм, в переднем — на высоту, в 2 раза большую. Обеспечивают прозрачность аппарата, что облегчает выявление участков сдавления слизистой оболочки дес-невого края и альвеолярного отростка и коррекцию позиционера. Цель применения эластичного позиционера — охватить коронки зубов, а при использовании брекетов, приклеенных к эмали, охватить также их и переместить зубы в заданном направлении до их правильного установления в зубном ряду. Позиционеры используют при лечении нерезко выраженных

514

зубочелюстных аномалий, а также для завершения лечения после снятия назубных дуг эджуайз-техники.

Позиционер «Elasto-Aligner» применяют для исправления положения отдельных зубов при наличии для них места в зубной дуге, а также для исправления мезиального, перекрестного, открытого прикуса, биальвеолярной протрузии. С помощью этого аппарата можно расширить верхний зубной ряд до 6 мм.

Позиционер «Elasto-Finischer» используют при устранении зубочелюстных аномалий с помощью эджуайз-техники после снятия назубных дуг. Металлические брекеты оставляют приклеенными к зубам. Готовят позиционер на моделях челюстей, на которых устанавливают зубы в правильном положении. Эластичный позиционер натягивают на брекеты. Под его воздействием при пользовании в течение 2 ч днем, а также ночью закрытия межокклюзионных пространств между зубными рядами, равных 3 мм, достигают в течение 1—2 мес. Затем в течение 2 мес проводят лечение ретейнерами в виде литых шин.

Применяя позиционер «Elasto-Bond» с целью лечения, в основном нерезко выраженного открытого прикуса, специальные брекеты из пластмассы наклеивают на зубы, подлежащие перемещению. Зубы на моделях челюстей устанавливают в правильном положении, изготавливают позиционер и натягивают его на брекеты. Под воздействием эластичного аппарата происходят перемещение зубов и их правильное установление в прикусе.

При использовании позиционера «Elasto-Headgear» действие эластичного позиционера сочетают с применением лицевой дуги, внеротовой тяги к шапочкам различной конструкции, что ускоряет лечение.

Позиционер «Elasto-Strip» применяют в сочетании с пози-ционером «Elasto-Bond». Он представляет собой выполненную из эластичного материала полосу толщиной 2 мм, высотой 6 мм. Длину полосы выбирают с учетом количества зубов, подлежащих перемещению. Например, для перемещения 4 резцов в качестве опоры выбирают 6 зубов — клыки и премо-ляры. Полосу натягивают на брекеты, приклеенные к коронкам перемещаемых и опорных зубов. Такой эластичной полосой пользуются днем и ночью, снимая ее лишь во время приема пищи.

Позиционер «Elasto-Synsil» применяют для защиты зубов от травмы во время спортивных игр (бокс, дзю-до, карате, хоккей на льду или на траве, американский футбол, водное поло). Аппарат должен покрывать вестибулярную поверхность зубов и альвеолярного отростка верхней челюсти, частично небо. Отпечатки жевательной поверхности зубов нижней челюсти должны быть не глубже 1,5 мм, так как во время спортивных

игр для облегчения дыхания спортсмены открывают рот, а глубокие отпечатки затрудняют поступление воздушной струи.

Вслучаях резко выраженного зубоальвеолярного удлинения в переднем участке нижней зубной дуги при мезиальном прикусе, сочетающемся со смещением нижней челюсти вперед и глубоким резцовым перекрытием (на величину коронки резцов или больше), прогноз лечения в периоде постоянного прикуса с функциональной точки зрения менее благоприятен.

После применения аппарата Брюкля, аппарата Энгла для верхней челюсти в сочетании с аппаратом Брюкля, а также аппаратов Энгла с межчелюстной и внеротовой тягой в сочетании с аппаратом Брюкля (выбор аппаратов зависит от степени выраженности аномалии) можно добиться нормализации резцового перекрытия. Однако между зубными рядами в их боковых участках остается значительный промежуток, нередко достигающий 10 мм. Устранить такое нарушение путем протезирования не всегда представляется возможным. При резко выраженной кривой Шпее надежды на саморегуляцию положения боковых зубов за счет зубоальвеолярного удлинения не оправданы. Неправильный наклон продольных осей боковых зубов препятствует зубоальвеолярному удлинению.

Применение бюгельных протезов с окклюзионными накладками на жевательную поверхность боковых зубов позволяет создать лишь временный комфорт. Снятие протезов на период сна или даже на непродолжительное время приводит к перегрузке передних зубов, их отклонению, расшатыванию, углублению резцового перекрытия, ранней потере зубов в результате заболеваний пародонта. Обычно такие больные жалуются в период лечения на боли в височночелюстных суставах и собственно жевательных мышцах. Следовательно, не всем взрослым показано ортодонтическое лечение

мезиального прикуса. Оно бывает успешным при умеренной глубине резцового перекрытия, не превышающей 2/^ высоты коронок резцов.

Вслучаях сильно выраженной зубоальвеолярной ретрузии в области верхних передних зубов и зубоальвеолярной протрузии в области нижних, сочетающейся со смещением нижней челюсти вперед, применяют дуговые аппараты с межчелюстной тягой и аппарат Брюкля.

Аппарат Энгла простой конструкции укрепляют на верхних и нижних зубах. В качестве опоры используют обычно первые или вторые постоянные моляры. При примерке колец на эти зубы определяют местоположение крючков, скоб или кнопок, которые могут быть использованы в процессе лечения для зубоальвеолярного вытяжения в боковых участках зубных дуг. Их припаивают или приваривают на вестибулярной и оральной сторонах колец. На верхний зубной ряд наклады-

516

вают дугу, предназначенную для вестибулярного отклонения передних зубов, на нижний зубной ряд — скользящую для их орального наклона. К верхней дуге припаивают крючки, отступя вперед 2 мм от упорных гаек, и отгибают их назад. При показаниях к одновременному вертикальному перемещению зубов изгибают фасонные крючки, позволяющие применить горизонтально и косо направленную межчелюстную тягу. К нижней дуге Энгла припаивают аналогичные крючки в области клыков и отгибают их кпереди. Для устранения обратного резцового перекрытия одновременно с аппаратами Энгла рекомендуют пользоваться пластинкой для нижней челюсти с наклонной плоскостью в ее переднем участке, на которую должны опираться верхние передние зубы. С целью орального наклона нижних резцов упорные трубки перемещают на нижней дуге мезиально на 2 мм путем их накручивания по часовой стрелке и создают промежуток между ними и трубками, в которые вставляют концы дуги.

Верхние центральные резцы, подлежащие вестибулярному перемещению, на которых укреплены ортодонтические кольца с крючками с их язычной стороны, подвязывают к дуге брон-зово- алюминиевой лигатурной проволокой диаметром 0,2 мм. Для предотвращения соскальзывания нижней дуги к режущим краям резцов ее фиксируют лигатурными повязками к первым или вторым премолярам. Под воздействием горизонтально направленной межчелюстной резиновой тяги верхние передние зубы перемещают вестибулярно, нижние — орально при одновременном пользовании пластинкой для нижней челюсти с наклонной плоскостью для верхних передних зубов. В результате такой тяги устраняют сагиттальную щель между резцами.

Однако оральное перемещение нижних передних зубов прекращается после приближения упорных гаек к трубкам. Для дальнейшего их наклона следует повторно переместить гайки по дуге в мезиальном направлении путем их равномерного поворота по часовой стрелке справа и слева. Это можно сделать, не снимая назубной дуги, а применяя специальный ключ или крампонные щипцы. Если же дальнейшее перемещение нижних зубов не требуется, то с помощью межчелюстной тяги продолжают перемещать в вестибулярном направлении верхние передние зубы. Через 2—4 нед после начала лечения к верхней дуге, кроме центральных резцов, фиксируют боковые, затем через 3—4 нед — клыки, а в дальнейшем через те же промежутки времени — первые, затем вторые премоляры. Чтобы переместить мезиально с помощью межчелюстной тяги первые постоянные моляры, резиновые кольца зацепляют за задние концы трубок, припаянных к кольцам на верхние опорные моляры. На нижней дуге используют крючки в области нижних клыков.

517

Достигнув нейтрального соотношения опорных зубов или улучшив их положение, приступают к коррекции прикуса в вертикальном направлении. Усиливают нагрузку на передние зубы, используя косо или вертикально направленные силы, и достигают зубоальвеолярного удлинения в области боковых. С этой целью зацепляют резиновые кольца за верхние участки крючков на верхней дуге и за нижние — на нижней. Кроме того, применяют межзубное вытяжение в области опорных зубов, натягивая резиновые кольца на крючки, находящиеся на вестибулярной стороне колец на эти зубы. С помощью аппарата Брюкля усиливают давление на передние зубы и разобщают боковые

(рис. 16.35).

Аппарат Энгла сложной конструкции (эджу-айз-техника) применяется для верхнего и нижнего зубных рядов в процессе лечения гнатической или смешанных форм мезиального прикуса. Аппарат состоит из колец, укрепляемых на опорных и перемещаемых зубах с замковыми приспособлениями — брекетами, имеющими прямоугольную прорезь. В нее вставляют четырехгранную дугу и укрепляют ее лигатурой. В процессе лечения зубы перемещают корпусно вдоль четырехгранной дуги, которая препятствует их враще-

нию (рис. 16.36).

Клинико-лабораторные этапы изготовления таких аппаратов следующие.

Первый этап — получение оттисков с челюстей и изготовление металлических колец (штампованных или сварных) для опорных и перемещаемых зубов.

Второй этап— примерка колец, получение оттиска для приварки замковых приспособлений, которые подбирают к каждому зубу в зависимости от его вида (резец, клык, пре моляр, моляр), величины их коронок и расположения на верхней или нижней челюсти, осевого наклона зуба или расположения в зубном ряду. Отливают модели челюстей с кольцами. Отмечают на кольцах общую среднюю линию с помощью марки-ровочного рейсфедера и наносят относительно этой линии разметки для приварки замков к каждому кольцу. Приваривают замки с прямой или косо расположенной прорезью. Для правильного изготовления аппаратов рекомендуют пользоваться специальными наглядными пособиями — плакатами с изображением соответствующей системы применяемой техники.

Третий этап — укрепление на зубах готовых колец и изгибание четырехгранной дуги с помощью специального формирователя, позволяющего сделать изгибы с соответствующими углами наклона. Правильность воздействия на зубы готового аппарата можно проверить в специальном приспособлении «Ден-таформ». Готовые кольца укрепляют на зубах цементом. Дугу

518

Рис 16 35. Контуры твердых и мягких тканей, скопированные с fin ковы. телерентгснограмм головы больной Е. до (а™и SW б. чения аппаратами Энгла в сочетании с аппаратом EpS

и^л^ан^Гс^^^^^^^^^ и ———————и тяги при

SL^T8?" ПPИCnoco6лeни» и Фиксируют ее проволоч-ванвдзуйп используют и как крючки для подтяги-"ия зубов к дуге с помощью лигатуры. Дополнительно при-

519

меняют резиновую тягу и пружины. Дуга может быть пассивной или активной, что зависит от показаний. Под воздействием одночелюстной

или межчелюстной резиновой тяги зубы перемещают в соответствующем направлении корпусно вдоль четырехгранной дуги, которая препятствует их вращению.

Такие аппараты применяют в тех случаях, когда перед лечением по ортодонтическим показаниям удаляют отдельные зубы (чаще нижние первые премоляры или разрушенные первые постоянные моляры) и требуется последующее корпусное перемещение зубов для закрытия появившегося дефекта и исправления мезиального прикуса. По показаниям действие этих аппаратов сочетают с действием пластинки для нижней челюсти с наклонной плоскостью для верхних зубов.

Межчелюстная и внеротовая тяга по О п-пенгейму и Биро показана для зубоальвеолярной протру-зии, стимулирования роста верхней челюсти и задерживания роста нижней челюсти. С этой целью применяют назубную дугу для верхней челюсти и каппу на подбородок. Назубную дугу делают из проволоки диаметром 1—1,2 мм. Ее концы изгибают в виде крючков, которые больной вводит в

опорные трубки на кольцах для моляров с дистальной стороны. Крючок для вне-ротовой тяги располагают в середине дуги. Подбородочную каппу изготавливают из пластмассы. В ее средней части укрепляют один конец штанги из проволоки диаметром 2,5 мм. Другой ее конец располагают на уровне смыкания губ и заканчивают крючком для наложения резиновой тяги.

Для стимулирования роста верхней челюсти назубную дугу закрепляют на одном конце штанги из проволоки диаметром 2,5 мм. Другой ее конец располагают на уровне смыкания губ и заканчивают крючком для наложения резиновой тяги.

Для стимулирования роста верхней челюсти назубную дугу закрепляют в фиксирующих приспособлениях. Дугу располагают на уровне шеек зубов. Для наложения внеротовой тяги крючок, имеющийся в средней части дуги, отгибают книзу и на уровне смыкания губ выводят из полости рта. Для вестибулярного перемещения верхних зубов и одновременного задерживания роста нижней челюсти подбородочную каппу соединяют резиновой тягой с верхней назубной дугой и головной шапочкой.

Комбинированный ортодонтический аппарат Хорошилкиной

применяется для лечения резкого сужения верхнего зубного ряда и его апикального базиса, сочетающихся с постериальным расположением верхней челюсти и мезиальным прикусом. Аппарат состоит из трех частей: О внутриротовой — несъемной опорной; 2) съемной для расши^ рения верхней челюсти; 3) внеротовой,

представляющей собой

520

Рис. 16.37. Комбинированный ортодонтический аппарат для лечения мезиального прикуса.

и — расположение внеротовой части аппарата на голове; б — внутри ротовая часть аппарата; в — схема действия аппарата.

специальную головную шапочку с накладками из пластмассы на лоб и подбородок (рис. 16.37).

Накладки готовят из самотвердеющей пластмассы на гипсовых масках лица, полученных по индивидуальным оттискам. Их соединяют между собой жесткими металлическими стержнями, расположенными по боковой поверхности носа. На уровне углов рта к стержням приваривают крючки для наложения резиновых колец и вытяжения верхней челюсти. Концы стержней зигзагообразно изгибают и укрепляют с помощью быс-тротвердеющей пластмассы в лобной и подбородочной накладках. На расстоянии 1 см от краев лобной накладки делают отверстия в пластмассе для соединения с шапочкой, изготовленной из корсажной ленты. Справа располагают шнуровку,

растяжение которой обеспечивает снятие и надевание шапочки. В

боковых участках подбородочной накладки укрепляют крючки Для фиксации внеротовой резиновой тяги, направленной к тапочке. Аппарат действует одновременно в трех направлениях — трансверсальном, сагиттальном и вертикальном: расширяет верхнюю челюсть, вытягивает ее вперед, активирует рост в области шовных

соединений с костями основания черепа, а

521