ортодонтия хорошилкина

4)сочетания аномалий положения отдельных зубов и аномалий прикуса в сагиттальном, трансверсальном и вертикальном направлениях;

5)периода формирования прикуса;

6)состояния перемещаемых зубов;

7)избранного метода лечения — ортодонтического или сочетанного с хирургическим и др ;

8)контакта пациента с врачом.

Особое внимание следует уделять силе действия несъемных дуговых аппаратов. Силы, развиваемые эластичной проволокой, называют первичными. Под вторичными силами подразумевают действие вспомогательных средств: спиральных пружин для раскрытия промежутка между зубами или стягивания зубов, эластичных колец, сближающих зубы. Если эластик изготовлен из латекса, который резко набухает в слюне, то кольца необходимо менять 2 раза в сутки. Если же кольца сделаны из пластмассы и силикона (в том числе цепочки из аластика), то их можно применять в течение 4—6 нед, поскольку они не растягиваются и не деформируются в полости рта.

Для перемещения зубов рекомендуется применять следующие силы: при наклоне одного зуба — 50—70 г, при корпусном перемещении однокорневого зуба — 70—90 г, многокорневого — 150 г, при вращении передних зубов — 150 г, при зубоальве-олярном удлинении (1 зуб) — 25 г, укорочении (1 зуб) — 25 г.

Рекомендуемое давление на резцы нижней челюсти должно быть меньше, чем на 63 | 36. с учетом величины поверхности корней различных зубов.

Силу для перемещения отдельных зубов выбирают, принимая во внимание площадь корней зубов, направление их перемещения, вид перемещения (наклонное или корпусное) и свойства ортодонтической проволоки.

По отношению к трем взаимно перпендикулярным плоскостям различают следующие аномалии зубных дуг: в трансверсальном направлении суженные и расширенные зубные дуги, в вертикальном — удлиненные и укороченные зубные дуги, зубоальвеолярное укорочение и удлинение в отдельных сегментах зубных дуг.

Суженные зубные дуги характеризуются изменением их формы, обусловленным уменьшением расстояния между срединной плоскостью и зубами, расположенными латерально от нее. Аномалию формы верхнего зубного ряда определяют по отношению к срединному небному шву, нижнего — по отношению к срединной плоскости лица и челюсти.

Сужение зубных рядов может наблюдаться при нейтральном, дистальном или мезиальном соотношении боковых зубов, а также при вертикальных аномалиях прикуса. Принято разли-

731

чать сужение зубной дуги альвеолярной, базальной или соче-танной формы, что выявляют на поперечных распилах диагностических моделей челюстей. Наблюдаются следующие неправильные формы

суженных зубных рядов.

1)остроугольная, когда сужение локализуется в области клыков;

2)седловидная, когда сужение наиболее выражено в области моляров;

3)V-образкая, когда зубной ряд сужен в боковых участках, а передний участок выступает в виде острого угла;

4)трапециевидная, когда сужен и уплощен передний участок зубного ряда;

5)общесужен ная, когда все зубы (передние и боковые) располагаются ближе к срединной плоскости, чем в норме.

Сужение может быть одноили двусторонним, симметричным или асимметричным, на одной или обеих челюстях с нарушением смыкания зубных рядов или без него. Для расширения зубной дуги применяют назубные вестибулярные дуги, а также пружинящие небные дуги «квадр-хеликс» (рис. 20.39). Различают сужение зубной дуги с протрузией передних зубов без трем между ними, с протрузией передних зубов и скученным их положением, с протрузией передних зубов и тремами между ними. Чаще отмечаются тесное положение передних зубов, повороты отдельных зубов по оси, вытеснение одного или нескольких зубов из зубного ряда в вестибулярном или оральном направлении, ретенция отдельных зубов.

Перед началом лечения во избежание ошибок следует учесть:

1)соотношение боковых зубов (нейтральное, дистальное, мезиальное);

2)сужение дуги (зубной, альвеолярной, базальной);

3)положение боковых зубов (является ли тесное положение передних зубов следствием недоразвития базиса челюстей или других причин);

4)завершился ли активный рост челюстей;

5)можно ли устранить аномалию ортод оптическим методом или требуются вспомогательные методы лечения, в том числе хирургические.

Лечение заключается в расширении зубных дуг и их апикального базиса, установлении зубов в правильное положение, а также в определении ортодонтических показаний к удалению отдельных зубов или к другим оперативным вмешательствам (компактостеотомия, пластика укороченной уздечки языка и др.).

Расширенные зубные дуги характеризуются увеличением расстояния между срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами. Расширенные зубные дуги встре-

732

Рис. 20.39. Правильное расположение пружинящих небных дуг для симметричного (1—4) и асимметричного (5—8) двустороннего расширения верхнего зубного ряда.

чаются значительно реже, чем суженные. Они наблюдаются при нейтральном, дистальном или мезиальном соотношении боковых зубов и вертикальных аномалиях прикуса. Расширенная форма

733

зубной дуги может быть одно- и двусторонней, симметричной, асимметричной, на одной или на обеих челюстях с нарушением смыкания зубных рядов или без него.

Удлиненные или укороченные зубные дуги характеризуются изменением общей длины и длины их передних отрезков.

Удлинение чаще наблюдается в области верхней зубной дуги,

особенно при дистальном прикусе с протрузией резцов верхней челюсти. С целью укорочения верхней зубной дуги нередко удаляют отдельные зубы на верхней челюсти, чаще первые пре моляры. После этого перемещают клыки верхней челюсти в дистальном направлении. В практической работе наблюдаются ошибки, которые заключаются в том, что при длительном перемещении клыков передние зубы недостаточно анкируют Происходит перемещение резцов верхней челюсти в латеральном и оральном направлениях, между ними появляются тремы, что приводит к нежелательному оральному наклону коронок резцов и вестибулярному смещению их корней. При

этом затруднен контроль за перемещением передних зубов После до-

стижения нейтрального смыкания клыков (I класс по Энглу) нередко

совершают другую ошибку — сокращают тремы между зубами,

стремятся устранить сагиттальную щель между зубными рядами путем сокращения верхней зубной дуги с помощью аластика при одновременном пользовании нитиноловой дугой, укрепленной на зубах верхней челюсти. Это приводит к усилению орального наклона коронок резцов и вестибулярного наклона их корней, зубоальвеолярному удлинению в области передних зубов, углублению резцового перекрытия. Укорочение зубной дуги верхней челюсти с целью предотвращения названных ошибок надо проводить в иной последовательности. В начале лечения перед перемещением клыков необходимо анкировать передние зубы, т. е. взять их в блок и зафиксировать жесткими лигатурными повязками. После достижения нейтрального соотношения клыков (I класс по Энглу) нитиноловую дугу необходимо заменить четырехгранной с дополнительными изгибами для наложения межчелюстной тяги с целью сокращения сагиттальной щели между резцами. Такое лечение следует проводить медленно для достижения корпусного перемещения передних зубов, а не их наклона, что является ошибкой На этом этапе лечения важно анкировать клыки и позади расположенные зубы. Аналогичный принцип необходимо соблюдать при перемещении зубов и на нижней челюсти.

Если по ортодонтическим показаниям удаляют отдельные зубы только на верхней челюсти, а передние зубы нижней челюсти находятся в положении протрузии, то на нижнем зубном ряду следует фиксировать жесткую четырехгранную дугу для

734

предупреждения вестибулярного отклонения передних зубов нижней

челюсти

При скученном положении передних зубов нижней челюсти, причиной которого могут быть вредные привычки, гиперфункция мышц подбородка и круговой мышцы рта, в случаях достаточного развития базиса нижней челюсти целесообразно использовать бампер Его располагают в преддверии полости рта с опорой на первых постоянных молярах нижней челюсти. Бампер применяют с целью:

1)предотвращения мезиального перемещения первых постоянных моляров нижней челюсти, перестройки функции мышц, окружающих нижнюю челюсть и нижний зубной ряд с вестибулярной стороны;

2)устранения парафункции мышц;

3)создание условий для нормального развития альвеолярного отростка нижней челюсти и облегчения перемещения зубов, особенно при скученном расположении резцов. Исправление положения моляров. В результате ошибок, допускаемых при исправлении аномалий положения отдельных зубов, формы зубных дуг и аномалий прикуса, наблюдается смещение опорных моляров, что приводит к осложнениям и затрудняет ортодонтическое лечение

вдальнейшем.

Нарушения положения опорных, а также впереди расположенных зубов наблюдаются при неправильном припасовывании колец или припаивании к ним трубок: может развиться открытый или глубокий прикус, а также перегрузка пародонта опорных зубов. Ошибки, допускаемые при изготовлении колец с трубками на опорные моляры, должны быть устранены до укрепления колец с помощью цемента на зубах.

При выборе расстояния для

отведения концов дуги от трубок на опорных молярах следует

учитывать возможность обеспе-

Рис 20.40. Расположение концов назубной дуги в трубках опорных моляров с целью поворота зубов по оси (1), их вестибулярного (2) и орального (3) наклона

735

Рис. 20.41. Изменение положения [7 зуба, произошедшее после потери 16 зуба.

1 — устранение медиального наклона и зубоальвеолярного удлинения, 2 — мезиальное перемещение ("Тзуба

чения множественной жесткой фиксации зубов с целью равномерного распределения давления дуги на них. Если остальные зубы, расположенные в начале лечения вне зубного ряда, не могут быть жестко зафиксированы, то концы дуги следует располагать на расстоянии от 3 до 3,5 мм от трубок и не более, что обеспечит устойчивость опорных зубов (рис. 20.40).

В случаях ранней потери первых постоянных моляров, мезиального наклона коронок вторых моляров, а также их поворотов по оси нужно сначала нормализовать их положение. С этой целью используют нитиноловую дугу. Если возможно, то ее концы или концы пружинящей круглой или четырехгранной дуги вводят в трубки, фиксированные на вторых постоянных молярах. На круглых или четырехгранных дугах изгибают пружины для нормализации положения вторых моляров (рис. 20.41). На оральной поверхности колец моляров припаивают или приваривают крючки для облегчения их поворота по оси. После установления опорных моляров в правильном положении продолжают ортодонтическое лечение.

Ошибки возникают при недостаточном учете силы действия концов назубных дуг, неправильной фиксации отдельных зубов (применение колец аластика, цепочек аластика в тех случаях, когда требуется жесткая фиксация с помощью металлических лигатур дуги в брекетах). Смещение опорных зубов происходит при использовании без соответствующих показаний слишком узких или слишком широких дуг.

Наибольшие изменения в расположении опорных моляров наблюдаются при неправильном наложении одно- и межчелю-

736

Рис. 20.42. Расположение назубной дуги (1), перелом дуги между |_5 и |_6 зубами (2). Применение межчелюстной тяги вызывает поворот моляра по оси и зубоальвеолярное удлинение (2, 3).

стной резиновой тяги, зацеплении резинового кольца за дистальный конец дуги, что способствует вращению опорных зубов в оральном направлении. Аналогичная ошибка наблюдается при неправильном, а именно дистальном расположении крючка на трубке опорного моляра. Предотвратить поворот зуба по оси можно путем применения разновидностей небных дуг, небных дуг с накладкой из пластмассы в переднем участке свода неба и альвеолярного отростка, а также путем изгибов концов назубных дуг в горизонтальном и вертикальном направлениях. Применение специальных изгибов на концах вестибулярных и небных дуг позволяет изменить положение опорных моляров в трансверсальном и вертикальном направлениях, а также развернуть зуб по оси.

Применение лицевых дуг, особенно в сочетании с одно- и межчелюстной тягами, обеспечивает устойчивое положение опорных моляров.

В случаях перелома дуги, чаще происходящего между вторым премоляром и первым постоянным моляром, при пользовании одно- и межчелюстной тягой и несвоевременном обращении к врачу-ортодонту может произойти резкое изменение положения опорного моляра — поворот его по оси и оральное смещение (рис. 20.42). В результате такого осложнения не представляется возможным ввести конец дуги в трубку опорного моляра. Предварительно надо исправить его положение. С этой целью на оральной поверхности кольца опорного моляра необходимо укрепить крючок, наложить на зубной ряд нитиноловую дугу и не стремиться ввести ее конец в трубку повер-

Рис 20.43 Формы небной дуги Гожгариана для перемещения 6|6 зубов

1 — в вестибулярном, 2 — в оральном направлении, 3 — поворота по оси кнаружи, 4 — внутрь, 5 — поворота по оси 6J зуба и дистального смещения ^бзуба, 6 — орального наклона 6 |6 зубов, 7 — орального наклона 6J3y6a, 8 — вестибулярного наклона 6J3y6a

нутого по оси моляра, так как это невозможно. После жесткого укрепления всех зубов металлическими лигатурами следует наложить резиновое кольцо на крючок с оральной стороны зуба, провести его между первым постоянным моляром и вторым премоляром и укрепить на брекете второго премоляра. По показаниям можно аналогично натянуть цепочку аластика, укрепить ее в брекетах премоляров и зафиксировать на крючке брекета, укрепленного на клыке. После улучшения положения

• 738

опорного моляра нитиноловую дугу снимают и вводят ее конец в круглую трубку на опорном моляре, если не удается расположить ее в прямоугольной трубке. После жесткой фиксации дуги металлическими лигатурами ко всем зубам используют описанную выше резиновую тягу. Нормализация положения такого опорного моляра, смещенного в результате допущенных ошибок, происходит на верхней челюсти в течение 1—1,5 мес, на нижней — 1,5—2 мес.

После установления зуба в правильном положении дугу снимают, затем укрепляют ее концы в четырехгранных трубках и завершают ортодонтическое лечение применением четырехгранной дуги.

Изменить положение первых постоянных моляров можно, используя небную дугу Гожгариана: переместить зубы в вестибулооральном направлении, повернуть по вертикальной оси, а также в вертикальном направлении, придав концам дуги соответствующее направление. С помощью дуги удается воздействовать на оба зуба или обеспечить перемещение одного из них в необходимом направлении

(рис. 20.43).

Применяя эджуайз-технику системы Риккетса, при изгибании прямоугольных дуг важно особое внимание обращать на направление их концов. Для обеспечения устойчивости опорных моляров следует отгибать концы дуг в вертикальном направлении в сторону пришеечного участка коронки на 45° и в оральном — на 30°.

Необходимо рассчитывать силу действия несъемного ортодонтического аппарата и по закону Ньютона силу противодействия, а следовательно, возможность обеспечения устойчивого положения опорных зубов. При применении большой силы действия аппарата и сильном давлении на зуб он либо не перемещается, либо перемещается крайне медленно. Устойчивость опорных зубов зависит от:

1)площади корней опорных и перемещаемых зубов: чем она больше, тем большая сила требуется для перемещения зубов, и наоборот;

2)направления перемещения зубов: в мезиальном направлении зубы перемещаются легче, требуется меньшая сила, в дистальном направлении — труднее, необходимо приложить большую силу, так как это направление противоположно росту и физиологическому смещению зубов;

3) наличия препятствия на пути перемещаемого зуба — рядом расположенного соприкасающегося зуба.

Для осуществления корпусного перемещения зуба требуются большая сила и отсутствие препятствия на пути перемещаемого зуба. В частности, при дистальном перемещении клыка на место удаленного первого премоляра под воздействием приложенной

относительно малой силы зуб наклоняется в сторону наименьшего сопротивления.

Анкирования опорных зубов можно достигнуть за счет:

1)включения в опору большего количества зубов, имеющих достаточную площадь корней, например вторых постоянных моляров;

2)изгибов на концах дуг между вторыми премолярами и первыми молярами под углом 30° к окклюзионной плоскости, препятствующих смещению опорных зубов.

20.4.Устранение аномалий прикуса

Различают аномалии прикуса в сагиттальном направлении — дисто- и мезиоокклюзия, в трансверсальном — эндо- и экзо-окклюзия, в вертикальном — супра- и инфрапозиция групп зубов.

Дистоокклюзия — нарушение смыкания первых постоянных моляров в мезиодистальном направлении в результате дисталь-ного расположения нижних моляров по отношению к верхним. Дистальное соотношение моляров может быть обусловлено мезиальным смещением боковых зубов верхней челюсти.

Для устранения неправильного положения клыков при этой патологии используют эджуайз-технику. Применение только на-зубной дуги для верхней челюсти не всегда бывает успешным. После удаления первых премоляров на верхней челюсти с помощью одночелюстной резиновой тяги перемещают дисталь-но клыки. При этом могут произойти мезиальное смещение опорных моляров, уменьшение места в зубной дуге, необходимого для правильного установления клыков, а также ухудшение смыкания боковых зубов. Если одновременно исправляют тесное расположение резцов или проводят мезиальное их перемещение — стягивание, то нередко наблюдают вестибулярное отклонение опорных моляров, а в случаях несвоевременного прихода больного к врачу — образование перекрестного прикуса.

Избежать осложнений можно при использовании эджуайз-техники на обеих челюстях, межчелюстной резиновой тяги для дистального перемещения клыков верхней челюсти или анки-рования опорньк моляров с помощью бюгеля. Кроме того, можно укрепить кольца на первых постоянных молярах нижней челюсти с крючками с их вестибулярной поверхности для наложения межчелюстной резиновой тяги, а также укрепить опорную лингвальную дугу (рис. 20.44). Использование лицевой дуги с внеротовой тягой обеспечивает устойчивое положение 6 |6.

При дистальном прикусе с протрузией резцов верхней челюсти, наличием сагиттальной щели между ними и глубоким

740