ортодонтия хорошилкина
.pdf20.3.Устранение аномалий положения зубов, нарушений формы и размеров зубных дуг
Аномалии положения отдельных зубов и их групп наблюдаются при нейтральном прикусе и сагиттальных аномалиях (нейт- ро-, дисто- и мезиооккдюзия). Они бывают при трансверсальных аномалиях прикуса (экзо- и эндоокклюзия), а также при вертикальных в результате супра- и инфрапозиции групп зубов (супра- и инфраокклюзия).
Принято различать следующие аномалии положения зубов:
1)мезиоили дистопозицию (для резцов медиоили латеропозиция, последнюю для центральных резцов называют диастемой);
2)экзоили эндопозицию (для резцов про- и ретропози-ция),
3)супраили инфрапозицию по отношению к окклюзионной плоскости;
4)тортопозицию;
5)транспозицию.
В процессе ортодонтического лечения эджуайз-техникой различных нозологических форм зубочелюстных аномалий одной из наиболее часто встречающихся ошибок является нарушение последовательности проведения лечебных мероприятий Лечение делится на пять этапов:
1)нивелирование расположения зубов;
2)установка продольных осей зубов в правильное вертикальное положение;
3)устранение промежутков между зубами путем их корпусного перемещения — стягивания;
4)юстировка положения зубов;
5)ретенция достигнутых результатов ортодонтического лечения.
После первого этапа переходят ко второму, затем к третьему и т. д., что является дидактическим принципом лечения.
Следует подчеркнуть, что ошибки в процессе лечения нередко обусловлены отсутствием необходимого качества, размера и формы назубных дуг, выполненных из круглой проволоки соответствующего диаметра, а также прямоугольной проволоки соответствующего сечения. Качество некоторых отечественных прямоугольных дуг относительно низкое. На них имеются шероховатости, искривления, что препятствует перемещению зубов. Технические трудности являются одной из причин, затрудняющих последовательность выполнения лечебных мероприятий.
Для успешного ортодонтического лечения при аномалиях положения отдельных зубов и их групп сначала необходимо создать достаточное место в зубной дуге для неправильно
712
0-0
Рис 20 28 Устранение диастсмы.
1 — неправильное равномерное сближение 1 | 1 зубов не обеспечит место Для
L-2 зуба в зубной дуге, 2—7 — правильное
расположенных зубов путем расширения, удлинения зубной Дуги или удаления отдельных зубов. Стремление установить зуб за счет его подтягивания к дуге при недостатке места для него ошибочно. Это приводит к удлинению срока лечения и нарушениям пародонта.
713
Рис. 20.29 Нормализация ангуляции зубов с помощью назубной дуги, пружин
и лигатурных повязок.
Мезиоили дистопозиция зубов. В результате мезиопозиции отдельных зубов или их групп наблюдаются тесное расположение передних зубов, вытеснение отдельных зубов или их групп из зубного ряда, ретенция зубов, чаще одного или двух клыков, вторых премоляров.
Наиболее частые ошибки — расширение зубных дуг при индивидуальной и абсолютной микродонтии и стремление установить зубы в правильное положение, что приводит к экзопозиции боковых зубов, перекрестному прикусу за счет отклонения коронок, сужению апикального базиса зубной дуги и рецидиву аномалии.
714
Диастема. Одной из ошибок устранения диастемы является стремление сблизить центральные резцы в тех случаях, когда один из них занимает правильное положение, а другой отклонен или смещен латерально. В результате такого лечения нарушается совпадение средней линии между центральными резцами верхней и нижней челюстей, а также резцами и срединной линией лица, не обеспечивается достаточное место в зубной дуге для остальных неправильно расположенных зубов (рис. 20.28).
При мезиодистальном перемещении отдельных зубов с использованием резиновой тяги или пружин ошибочны сильное натяжение и закручивание металлических лигатур вокруг крыльев брекета перемещаемых зубов. В связи с развитием большой силы трения перемещение зубов затрудняется или не происходит (в частности, при устранении диастемы, дисталь-ном перемещении клыков на место удаленных первых премоляров).
При показаниях к мезиальному перемещению боковых рез-
цов и клыков после устранения диастемы удобно пользоваться
Рис 20 30. Дистальное перемещение клыка: брекст расположен в центре коронки клыка (I), незначительно смещен дистально (2) для предотвращения поворота зуба. Дистальное расположение крючка на трубке 16 зуба способствует наклону маляра (3), мезиальное — предотвращает наклон (4).
715
Рис 20 31 Ошибки, допускаемые при дистальном перемещении клыков (а, 1— 3) Наложение цепочки эластика на брекеты для резцов и применение навитых пружин приводит к тесному их расположению. Правильное лечение заключается в жесткой фиксации резцов металлическими лигатурными повязками, применении навитых пружин и одночелюстной резиновой тяги (б,
4—6)
брекетами на эти зубы с крючками, расположенными ближе к мезиальной стороне брекета, что препятствует их повороту по оси На сближенные центральные резцы следует наложить восьмиобразную лигатурную повязку.
При мезиодистальном перемещении зубов необходимо обра-
716
щать внимание на наклоны их продольных осей и достигать правильной ангуляции. С этой целью важно следить за правильным расположением брекетов на перемещаемых зубах при использовании флекс- и нитиноловых, а также четырехгранных дуг.
Для нормализации наклона осей зубов применяют пружины Кислинга, а также изгибы на дугах и различные пружины, корригирующие их положение (рис. 20 29).
Дистальное перемещение клыков на место удаленных первых премоляров. При индивидуальной и абсолютной макродентии место в зубной дуге для неправильно расположенных клыков может быть создано за счет удаления отдельных зубов, чаще первых премоляров, реже — вторых премоляров или первых постоянных моляров при нейтральном прикусе — на обеих челюстях, при дистальном — на верхней, при мезиальном — на нижней.
С целью предупреждения поворота по оси клыков при их дистальном перемещении брекеты следует приклеивать ближе к дистальной поверхности коронок клыков (рис 20 30) После удаления первых премоляров как на верхней, так и на нижней челюсти с целью ортодонтического лечения ошибочным является стремление переместить дистально сначала клык нижней челюсти, а не верхней; при этом межзубные контакты препятствуют перемещению зуба. Необходимо сначала начать перемещение клыка верхней челюсти, а через 2 нед — нижней или делать это одновременно. Верхнечелюстная кость более пористая, а нижнечелюстная — более компактная В связи с этим перемещение клыков на верхней челюсти происходит быстрее, чем на нижней Следует обеспечить нормальные контакты коронок клыков и вторых премоляров верхней и нижней челюстей Если после дистального перемещения клыков образуются промежутки в зубной дуге между клыками и боковыми резцами, то их используют для исправления положения резцов, для которых места в зубной дуге недостаточно (рис 20.31) Для того чтобы не произошло мезиального смещения боковых зубов во время исправления положения резцов, что является ошибкой, следует анкировать клык, второй премоляр и первый постоянный моляр путем наложения лигатурной повязки между крючками на брекетах для клыков и на трубках для моляров Необходимо избегать сильного натяжения лигатурной повязки, так как оно может привести к нежелательному повороту по оси опорных моляров, нарушению трофики пародонта и его неблагоприятным последствиям
В начале дистального перемещения клыков следует прочно укрепить назубную дугу лигатурными повязками в брекетах на всех зубах, кроме клыков Затем надо прикрепить дугу к бре-кетам на клыках металлической лигатурой, охватив только ди-
717
стальные крылья брекетов, без значительного натяжения лигатуры Это необходимое условие для уменьшения силы трения дуги и успешного перемещения клыков с помощью резиновой тяги или пружин. Сначала надо применить резиновое кольцо или слабую навитую пружину между крючками на брекете клыка и трубке опорного моляра верхней челюсти Если пружина короткая, т е сильнодействующая, то можно уменьшить ее силу путем удлинения пружины с помощью лигатурной проволоки. На период сна рекомендуется использовать одновременно межчелюстную тягу от клыка одной челюсти к крючку на опорном моляре противоположной челюсти той же стороны.
Если наблюдаются высокое расположение клыка на верхней челюсти и недостаточное прорезывание его коронки в связи с отсутствием или недостатком места в зубной дуге, то после удаления первого премоляра целесообразно не прикреплять брекет этого зуба к дуге, а применить круглосуточную одно-и межчелюстную тягу или рекомендовать межчелюстную тягу только на период сна Этот вопрос решает индивидуально лечащий врач
Важно учитывать расположение бугров клыков и их мезиальных поверхностей по отношению к вестибулярной поверхности боковых резцов не только на верхней, но и на нижней челюсти Если наблюдаются тесное расположение резцов на нижней челюсти, оральное смещение или наклон боковых резцов и наслоение коронок
клыков на вестибулярную поверхность резцов, то сначала следует переместить дистально клыки При этом не нужно укреплять дугу в брекетах на боковых резцах. Такое укрепление допустимо только при минимальном соприкосновении названных зубов Описанная ошибка удлиняет срок лечения и может вызвать изменения в периапикальных тканях боковых резцов
После удаления первых премоляров с целью ортодонтичес-кого лечения патологического нейтрального прикуса, сочетающегося с индивидуальной макродентией, можно применить навитые пружины для дистального перемещения клыков на верхней и нижней челюстях Если при этом избрана жесткая круглая нитиноловая дуга диаметром 0,5 мм и жестко фиксированы металлическими лигатурами резцы и премоляры, то при регулярном одновременном пользовании одно- и межчелюстной резиновой тягой достигают дистального перемещения клыков При этом опорные премоляры и моляры незначительно смещаются мезиально Применение нитиноловой дуги малого размера (0,4 мм), использование аластика для укрепления дуга в брекетах резцов являются ошибкой, так как под воздействием навитых пружин их положение может стать тесным Раздвигающая зубы пружина равномерно действует на резцы и дисталь-
718
Рис 20 32 Техника Рик-кетса с использованием различных способов закрепления зубов верхней челюсти
I — аппарат Нанце в сочетании с лицевой дугой и внеротовой тягой, 2 — расширение зубной дуги хеликс дугой, применение лицевой дуги и внеротовой тяги, 3 — ретракция 3J_3 зубов секционными дугами и применение ютилити-дуги, 4
— ретракция 3 |_3 зубов секционными дугами (а), контракция и межчелюстная резиновая тяга для лечения дистального прикуса (б), 5 — контракция зубной дуги, 6 — устранение промежутков между зубами после Удаления _5{_5 зубов
Рис. 20.33 Техника Риккетса с использованием различных способов закрепления зубов.
1 — ретракция 3 | зуба частичной дугой и стабилизация 6J6 зубов ютилити-дугои, 2 — использование ютилити-дуги для контроля мезиального перемещения 6 |6 зубов и дистального Т| зуба; 3 — дистальное перемещение Т| и мезиальное 551 зубов частичной дугой и контракциоиной ютилити-дугой; 4 — закрытие промежутка в области 4] зуба с помощью контракционной дуги с молярным -горком и легкой активацией; 5 — то же, но без молярного торка с сильной активацией, 6 — устранение дистальных промежутков между зубами после удаления вторых прсмоляров
но расположенные зубы. Под ее воздействием резцьг могут повернуться по вертикальной оси (чаще боковые), отклониться орально, поскольку аластик непрочно фиксирует зубы. При этом отказ от одно- и межчелюстной резиновой тяги усугубляет перечисленные нарушения и замедляет дистальное перемещение клыков.
Для дистального перемещения клыков на верхней и нижней челюстях можно использовать полные и секционные прямоугольные назубные дуги с различными пружинами (рис. 20.32; 20.33). Неправильный выбор пружин или их неправильное
расположение чаще наблюдается при дистальном перемещении клыков нижней челюсти, например, использование пружин изогнутых кверху или поворот дуги для нижнего зубного ряда на 180° препятствует смыканию зубных рядов и дистальному перемещению клыков верхней челюсти (рис. 20.34).
При использовании прямоугольных дуг с изогнутыми на них пружинами для дистального перемещения клыков и первых премоляров на верхней и нижней челюстях после удаления вторых премоляров, чтобы предотвратить поворот опорных моляров по оси и их мезиальный наклон, целесообразно использовать резиновую тягу не только с вестибулярной стороны зубной дуги, но и с оральной. С этой целью на оральную поверхность каждого клыка следует приклеить кнопку или
720