ортодонтия хорошилкина

моляров располагаются по отношению к одноименным верх. ним зубам с «дистальной» ступенью при разнице в размерад зубов, равной 3—4 мм, такое нарушение является признаком дистального прикуса, поскольку, несмотря на стираемость зубок положение 6-х зубов не нормализуется. Если дистальные поверхности вторых временных моляров располагаются в одной плоскости, а верхние временные клыки артикулируют при этом буграми или располагаются впереди нижних клыков, то прику< рассматривают как дистальный. В отсутствие трем между врс< менными зубами, в частности трем приматов на нижней челюсти, временные моляры не могут сместиться вперед под давлением прорезывающихся нижних

шестых зубов и первые постоянные моляры устанавливаются в бугровых контакта»! Рассчитывать на улучшение их смыкания можно в возрасте 10-» 12 лет, когда вместо больших временных

моляров прорезыва* ются премоляры и появляется свободное место Если произоцц ли преждевременная потеря отдельных верхних временных зубо! и мезиальное перемещение верхних постоянных шестых зубов, то формируется дистальный прикус.

Взаимоотношения боковых зубов отражаются на положения передних. Отсутствие контакта между резцами и сагиттальная щель между ними может быть результатом протракции верхнего или ретракции нижнего зубного ряда. С целью дифференциала* ной диагностики изучают гнатостатические модели, а в каче* стве ориентира используют орбитальную плоскость. В норме по Симону она проходит через среднюю треть коронок верхних клыков. Мезиальное смещение верхних зубов может быть ус* тановлено на моделях челюстей по расположению верхних клыков впереди линии RPT, которая представляет собой перпендикуу ляр к срединному небному шву, проходящий через конен! резцового сосочка [Schmuth G. P., 1955], или с помощью диагностических треугольников [Хорошилкина Ф. Я , 197(ф О протрузии верхних передних зубов может также свидетель* ствовать расположение первых премоляров на боковой TPF головы впереди «стресс-оси» [Bimler Н. Р , 1964]. '

Неправильное соотношение передних зубов при дистальном прикусе возможно не только вследствие их наклона или пере* мещения, но также несоответствия величины коронок резцов^ которое выявляют с помощью индекса Герлаха при прямой прикусе (1,22), индекса Тонна при нормальном перекрытий резцов (1,35), индекса Малыгина при глубоком перекрытий (1,42) При дистальном одностороннем прикусе нередко обна-руживается несоответствие правого и левого боковых сегментов на верхней и нижней челюстях Основными причинами такого несоответствия являются кариес на контактных поверхностях зубов, ранняя потеря временных моляров w клыков, аденти*

440

или ретенция вторых премоляров и последующее смещение вперед первых постоянных моляров, разница в величине зубов правой и левой стороны.

При дистальном прикусе имеется тенденция к увеличению перед w0 сегмента верхней зубной дуги по сравнению с ор-•гогнатическим

прикусом. Это отражается на положении верхних передних зубов. Степень выраженности отклонений зависит от глубины резцового перекрытия. При прямом прикусе уменьшается овал верхнего зубного ряда и увеличивается возможность тесного расположения зубов при одних и тех же размерах переднего и боковых сегментов. Для дистального прикуса характерно увеличение верхнего переднего сегмента по сравнению с другими вследствие индивидуальной макродентии. В результате такой морфологической особенности возникает несоответствие размеров зубных рядов в сагиттальном направлении.

Расположение нижних передних зубов зависит от положения верхних На нижней челюсти несоответствие величин переднего и боковых сегментов встречается в 2,5 раза реже, чем на верхней Сравнение размеров боковых сегментов правой и левой стороны является важным диагностическим признаком одностороннего мезиального перемещения зубов. Отклонения в размерах и положении зубов нередко приводят к тому, что определяются значительные различия между длиной зубных рядов по дуге и суммой мезиодистальных размеров коронок 12 зубов, образующих эти дуги, по Нанце. При протрузии верхних резцов зубные дуги удлиняются, при ретрузии — укорачиваются Величина переднего отрезка зубньк дуг находится в прямой зависимости от степени отклонения передних зубов. В тех случаях, когда передний отрезок нижней зубной дуги удлиняется, прогноз лечения менее благоприятный, поскольку нельзя рассчитывать на уменьшение сагиттальной щели за счет вестибулярного отклонения нижних резцов.

Ширина зубных дуг при дистальном прикусе в среднем достоверно меньше, чем при ортогнатическом прикусе (в области 4|4 — на 2,72 мм, в области 616 — на 3,44 мм, в области 4[4'— на 0,98 мм).

При протрузии верхних передних зубов отмечается сужение апикального базиса верхней зубной дуги.

Важно сравнить данные измерений зубных дуг у каждого больного со средней индивидуальной нормой, которую определяют по методам,

предложенным A. Ponth, H Linder, Р. Топп, G Korkhaus, A Howes и Н Г Снагиной, а также по методу "ерчаха (рис. 16.1).

Гнатические формы. Такие формы дистального прикуса могут быть результатом недоразвития тела или ветвей нижней челю-^и, уменьшения величины нижнечелюстных углов, дисталь-

441

Рис 16 Г Сравнительное изучение зубных дуг по Герлаху

а — правильное соотношение размеров передних и боковых сегментов, б — превалирование размеров верхних сегментов над нижними, в — превалирование размеров нижних сегментов над верхними

ного положения нижней челюсти вместе с височно-нижнече-люстными суставами по отношению к верхней челюсти и основанию черепа. Сходная клиническая картина возникает при чрезмерном развитии верхней челюсти, ее мезиальном положении относительно нижней челюсти и основания черепа В клинической практике с целью дифференциальной диагностики нарушений величины и расположения верхней или нижней челюсти используют пробу Эшлера—Битнера

Больному предлагают выдвинуть нижнюю челюсть до нейтрального прикуса и оценивают при этом выражение лица Если оно улучшается, дистальный прикус обусловлен недоразвитием нижней челюсти, если ухудшается — нарушением верхней челюсти Если выражение лица сначала улучшается, а затем ухудшается, то имеются нарушения в обеих челюстях Более глубокая дифференциальная диагностика осуществляется при изучении боковых ТРГ головы, на которых различают зубоаль-веолярную, гнатическую краниальную или сочетанные формы дистального прикуса

Диагноз ставят после клинического обследования, изучения анамнеза жизни, диагностических моделей челюстей и дополнительных исследований — изучения боковых ТРГ головы, фотографий лица в фас и профиль, ЭМГ жевательных и мимических мышц и др Выясняют, чем обусловлена аномалия прикуса, уточняют диагноз, составляют план лечения с учетом возраста

В клинической практике, кроме двух классических форм дистального прикуса, описанных Е Н Angle, встречаются и другие его разновидности В зависимости от формы и размеров

442

1)устранение тормозящего влияния неправильно функционирующих мышц губ, щек, языка на рост и формирование челюстей,

2)нормализацию функций зубочелюстной системы — дыхания, глотания, речи и жевания,

3)исправление положения зубов, формы зубных рядов и прикуса;

4)стимулирование роста апикального базиса зубных дуг в тех участках, где отмечается задержка их развития;

5)сдерживание роста верхней челюсти и стимулирование роста нижней челюсти.

Разрабатывают план лечения и намечают последовательность лечебных мероприятий с учетом разновидности дистального прикуса по Малыгину.

При первой разновидности дистального прикуса обычно имеются контакты между резцами, функции зубочелюстной системы не нарушены, ортодонтическое лечение не требуется, несмотря на глубокое резцовое перекрытие. После потери боковых зубов или их повышенной стираемости расширяются показания к протезированию для предупреждения глубокого прикуса

При второй разновидности дистального прикуса важно учитывать несовпадение средней линии между резцами, что может происходить в результате бокового смещения нижней челюсти в связи с неправильными межзубными контактами или нарушениями в области мышц и височно-нижнече-люстных суставов После исправления положения зубов положение нижней челюсти обычно нормализуется, если асимметрия не обусловлена нарушением ее роста

При третьей разновидности дистального прикуса До расширения зубных рядов следует дифференцировать тесное положение передних зубов в результате сужения зубных рядов

итесное положение, возникшее при их укорочении вследствие чезиального смещения верхних боковых зубов или макроден-

'''ии, особенно резцов; это приводит к недостатку места для ^РХНИХ клыков, к их вестибулярному или небному прорезыванию, а также ретенции В ряде случаев показаны не расши-

443

Рис. 16.2. Клинико-морфологические разновидности дистального прикуса по Малыгину.

1 — без деформации зубных дуг; 2 — с боковым смещением нижней челюсти в привычной окклюзии; 3-е тесным положением верхних передних зубов, сужением зубных дуг при нормальной их длине; 4 — с удлинением верхнего зубного ряда, протрузией верхних резцов с тремами без сужения зубных дуг; 5 — с удлинением верхнего зубного ряда, протрузией верхних резцов с тремами

рение, а сокращение зубных рядов и создание места для передних зубов за счет удаления отдельных из них, чаще первых премоляров на одной или обеих челюстях.

При четвертой разновидности дистального прикуса нередко выявляют вредные привычки (сосание пальцев, прикусывание нижней губы и др.). Если в периоде сменного прикуса соотношение коронок временных клыков правильное, а первых постоянных моляров — бугровое вследствие разницы в величине коронок верхних и нижних временных моляров, не превышающей 2 мм, то после устранения вредной привычки можно рассчитывать на саморегуляцию. При более выраженной аномалии необходимы профилактические и лечебные мероприятия для устранения вредной привычки: психотерапия, ортодонтическая лечебная гимнастика, применение ортодон-тических аппаратов (вестибулярная пластинка, пропульсор Мюлемана, активатор Андрезена — Хойпля и др.).

Метод щитовой терапии основан на применении съемных вестибулярных аппаратов (пластинок), которые располагаются между губами и щеками, с одной стороны, зубами и альвеолярными отростками — с другой. При введении такой пластинки-щита в рот разъединяются мягкие ткани, окружающие зубные ряды с наружной и внутренней их поверхности. Вестибулярный щит механически отодвигает мягкие ткани, располагающиеся при аномалиях прикуса между зубными рядами, устраняет препятствие для сближения зубов. Он защищает зубные ряды от давления при вредной привычке сосания пальца, губы или других предметов, препятствует прохождению воздушной струи через рот, нормализует смыкание губ, функцию дыхания и глотания, создает благоприятные условия для расположения

ифункции мышц околоротовой области (губ, щек, языка) и может быть использован для гимнастических упражнений, тренирующих круговую мышцу рта. В литературе встречаются следующие названия таких аппаратов: вестибулярная пластинка, ротовой (оральный) щит, ротовая (оральная) заслонка.

Вестибулярная пластинка Кербитца прилегает к вестибулярной поверхности зубов и альвеолярных отростков, достигая переходных складок слизистой оболочки. A. Korbitz в 1914 г. высказал мнение, что для развития и формирования зубных

исужением зубных рядов, б—с удлинением верхней зубной дуги, протрузией верхних

передних зубов и их тесным положением, сужением зубных дуг; 7 — асимметрия верхней

инижней зубных дуг при одностороннем укорочении и расширении зубной дуги с противоположной стороны, протрузия верхних резцов с одной стороны и их ретрузия с другой стороны, 8 — с укорочением зубных дуг, ретрузией верхних центральных резцов

ипротрузией боковых при нормальной ширине зубных дуг; 9 — с укорочением и сужением зубных дуг и ретрузией всех резцов.

445

рядов большое значение имеет взаимодействие мышц губ, щек и языка. Предложенная им вестибулярная пластинка рекомендуется для нормализации носового дыхания и устранения вредной привычки сосания пальца или прикусывания губы. По мере накопления опыта работы с вестибулярной пластинкой ее стали применять для устранения сагиттальных и вертикальных аномалий прикуса в ранних стадиях их развития.

Р. G. W. James и соавт. (1932) сочли возможным использо" вать вестибулярную пластинку для активного ортодонтического лечения, а именно для наклона верхних резцов в язычном • направлении. С этой целью верхнюю и нижнюю границы вестибулярной пластинки располагают в наиболее высоких и низких участках переходных складок. Задние края заканчивают в области дистальной поверхности вторых временных или первых постоянных моляров. На поверхности пластинки, соприкасающейся с коронками верхних резцов, следует сделать накусоч-ную площадку для их режущих краев. Она обеспечивает устойчивость аппарата и предотвращает его соскальзывание вверх к переходной складке. Пластинка должна прикасаться только я нижней части вестибулярной поверхности и режущим краям коронок верхних резцов, подлежащих наклону в небном направлении. От остальных зубов, а также от альвеолярных от« ростков она должна находиться на расстоянии требующегося расширения, но не более 2,5 мм.

R. Hotz и соавт. (1957) применяли вестибулярные пластинки, неплотно соприкасающиеся с зубными рядами и альвеолярными отростками в участках их недоразвития.

Клинические и технические этапы изготовления вестибулярных пластинок. Для снятия оттисков с челюстей лучше применять^] альгинатные оттискные материалы. Оттиски должны хорошо отображать зубы, альвеолярные отростки и область переходной складки слизистой оболочки. Конструктивный прикус определяют путем прикусывания размягченного воскового валика, изготовленного на восковом или пластмассовом прикуснощ шаблоне. При этом нижнюю челюсть перемещают вперед И( фиксируют в положении, при котором моляры находятся В.4 нейтральном соотношении. Величина разобщения между зубными рядами должна быть на 2 мм больше той, которая* наблюдается при положении нижней челюсти в покое. Модели складывают с учетом полученных отпечатков, затем загипсо-вывают в окклюдаторе.

Наиболее важен следующий этап изготовления вестибулярной пластинки — наслоение воска на модели. Один слой воска наносят на участке от дистальной поверхности последних моляров одной стороны до дистальной поверхности последних моляров другой стороны; верхняя и нижняя его границы дол-

446

)КНЫ простираться до переходной складки слизистой оболочки. Выравнивают ступень между верхними и нижними резцами, имеющуюся в связи с недоразвитием нижней челюсти и про-трузией верхних резцов.

Последующий этап — наслоение второй размягченной пластины воска на всю вестибулярную поверхность моделей челюстей, включая альвеолярный отросток и зубы, до наиболее высоко и низко расположенных участков переходных складок. Следовательно, все участки вестибулярной поверхности челюстей на их гипсовых моделях должны быть покрыты воском; в боковых участках слой воска большей толщины, чем в переднем.

После этого соскабливают воск, покрывающий нижнюю часть коронок вестибулярно отклоненных верхних резцов, и обнажают режущие края коронок верхних и нижних резцов. Создают разделительный слой, приглаживая воск пальцами, смоченными жидким мылом или мыльной водой. Затем двойной пластинкой воска обжимают вестибулярную поверхность заготовки. Излишки срезают, губные уздечки освобождают. После снятия с моделей края воска округляют, сглаживают. Полученную восковую форму вестибулярной пластинки накладывают на контрольные модели и проверяют точность ее изготовления. Она должна плотно прикасаться к режущим краям и нижней части вестибулярной поверхности коронок верхних резцов и отстоять от альвеолярных отростков боковых зубов на расстояние, требующееся для перемещения этих зубов и альвеолярных отростков в вестибулярном направлении. При глубоком резцовом перекрытии моделируют накусочную площадку для нижних передних зубов.

Нередко на наружной поверхности восковой пластинки по линии смыкания губ размещают концы проволочного полукольца, которое облегчает введение и выведение пластинки из полости рта и позволяет тренировать круговую мышцу рта с помощью гимнастических упражнений. После этого пластинку гипсуют в кювету, воск вываривают, пакуют, прессуют и варят пластмассу. В дальнейшем изготовление пластинки проводят как обычно.

Вестибулярными пластинками дети должны пользоваться в основном во время сна. Необходимо учитывать, что введение такой пластинки в рот делает невозможным ротовое дыхание. Дети, привыкшие дышать только через рот, начинают зады-^ться. Во избежание испуга и отказа от пользования пластиной следует сделать в ней отверстие для прохождения воздуш-нои струи. Оно должно находиться на уровне щели между зубами и губами и иметь диаметр от 3 до 7 мм. По мере освоения пластинки и привыкания к носовому дыханию это отверстие Уменьшают, а затем закрывают самотвердеющей пластмассой.

447

Язык при ротовом дыхании опускается на дно полости рта-его корень обычно смещен назад. В процессе пользования ве^ стибулярной пластинкой положение языка нормализуется, в результате чего он заполняет свод неба и оказывает давление на язычные поверхности боковых зубов, что способствует расширению верхнего зубного ряда.

В результате соприкосновения пластинки с вестибулярно отклоненными верхними резцами под воздействием силы сокращения губных мышц происходит их ретрузия. По мере перемещения резцов в небном направлении пластинка также постепенно перемещается назад и приближается к слизистой оболочке десны и альвеолярного отростка. Появление дополнительных контактов препятствует дальнейшей ретрузии верхних резцов, расширению верхней зубной дуги и перемещению нижней челюсти вперед. На этом этапе лечения показана переделка аппарата или его коррекция самотвердеющей пластмассой. Жидко замешанную самотвердеющую пластмассу наносят в углубления на месте соприкосновения вестибулярной пластинки с верхними резцами. При этом следует держать пластинку в руках так, чтобы отпечатки режущих краев верхних резцов были направлены вверх, — это предотвращает стекание пластмассы. После того как пластмасса несколько загустеет, аппарат вводят в полость рта и слегка прижимают к зубам для получения незначительно выраженных отпечатков наиболее выступающих резцов. Такая коррекция в процессе лечения может быть повторена.

Вестибулярной пластинкой можно исправить вестибулярное отклонение резцов и стимулировать рост нижней челюсти. При ее движениях усиливается давление нижней губы на пластинку, а через нее — на верхние резцы. Неприятные ощущения заставляют ребенка выдвигать нижнюю челюсть, что способствует ее росту и увеличению полости рта. Орто-донтическое лечение более эффективно при его сочетании с гимнастикой в дневное время. Гимнастические упражнения заключаются в том, что ребенок вводит в рот вестибулярную пластинку и оттягивает ее вперед, располагая большой палец в проволочном кольце. При этом губы сжимают, чтобы удержать пластинку во рту. Неоднократное повторение упражнения улучшает смыкание губ.

Для усиления давления аппарата на верхние передние зубы Ф. Я. Хорошилкина модифицировала вестибулярную пластинку с накусочной площадкой для нижних резцов, присоединив к ней лицевую дугу. С помощью резиновой тяги от концов лицевой дуги к крючкам на головной шапочке или шейной повязке оказывают давление на верхние передние зубы, что ускоряет их установление в зубном ряду. Кроме того, вестибу-

448

рис. 16.3. Сочетание функционально-действующих аппаратов с внеро-товои тягой (по Хорошилкиной).

| — с вестибулярной пластинкой; 2-е пропульсором Мюлемана; 3 — с регулятором функции Френкеля; 4 — с открытым активатором Кламмта; 5 — с активатором Андрезена — Хоипля; б—с формирователем прикуса Бимлера.

лярная пластинка с внеротовой тягой лучше удерживается в полости рта и быстрее осваивается ребенком (рис. 16.3).

Стандартная вестибулярная пластинка Ш о н х е р а изготавливается заводским путем. Выпускают пластинки трех размеров с учетом ширины зубных дуг.

Стандартная вестибулярная пластинка противопоказана при следующих нарушениях:

1)глубоком резцовом перекрытии;

2)истинном наследственном дистальном прикусе, развившемся под влиянием генетических факторов;

3)открытом прикусе, возникшем в результате сосания языка.

При открытом прикусе привычное соприкосновение языка с губой заменяется соприкосновением языка с пластинкой. Следовательно, положение кончика языка не нормализуется, и он служит препятствием для сближения резцов.

Вестибулооральная пластинка состоит из вестибулярной и язычной пластинок. Части аппарата соединены отрезками проволоки диаметром 0,8—1 мм. Их концы изгибают зигзагообразно и фиксируют в дистальных участках вестибулярного щита. Затем этими отрезками проволоки огибают дисталь-ную и язычную стороны нижних последних моляров, после "^его концы изгибают зигзагообразно и фиксируют в язычном Щите. Аппарат применяют для лечения дистального прикуса, сочетающегося с открытым, развившимся в результате сосания ^ыка или неправильного глотания.

Вестибулярная пластинка с язычной п р о -