ортодонтия хорошилкина

туры, а также для наложения инструментов при работе с кольцами При использовании большого количества колец раздвигают зубы с

помощью металлической лигатуры, сепарацион-ных резиновых прокладок или специальных пружин. После тщательной припасовки колец перед их укреплением на зубоврачебном цементе просветы эджуайзов и трубок закрывают расправленным воском или заклеивают лейкопластырем, его же накладывают на кольца и делают «донышко» Это предотвращает вытекание цемента и его затекание в просветы замковых приспособлений. Кольца раскладывают на предметном стекле соответственно зубной формуле, чтобы избежать ошибок при их укреплении. Зубы тщательно очищают перекисью водорода, протирают этиловым спиртом, затем высушивают эфиром или горячим воздухом Через 15—20 мин после укрепления колец с помощью цемента зубы очищают от его излишков

Техника приклеивания замковых приспособлений зависит от вида клеевого композитного материала Необходимо

1)тщательно очищать зубы перед приклеиванием деталей аппарата,

2)применять губной ретрактор (расширитель), слюноотсос, пинцет, фиксирующий деталь (пинцет обратного действия)

Эмаль зуба высушивают струёй теплого воздуха и в течение 1 мин обрабатывают специальным кислотным составом, приложенным к упаковке клеевого композитного материала (консайз, эвикрол, гель и др.) Затем сильной струёй воды тщательно неоднократно промывают зубы до полного удаления протравливающего состава Коронку зуба высушивают. Затем фиксируют эджуйаз-брекет в специальном пинцете Замешивают жидкие компоненты клеевой композиции, например А +

Виз консайза, наносят эту смесь на эмаль зуба, а также опорную площадку брекета. Затем в течение 30 с замешивают пастообразные компоненты А + В, желательно на жидком остатке ранее примененных компонентов Это позволяет получить более текучую пасту, которая лучше покрывает соответствующий участок эмали зуба и опорную площадку брекета при его придавливании к зубу Клеющий материал равномернее растекается по зубу, образуя тонкую пленку

После этого пинцет разжимают Его обратный плоский конец, похожий на тонкий шпатель, вводят в прорезь брекета С большой силой брекет прижимают к зубу и удерживают его в таком положении до затвердения клеевого композитного материала. При использовании «стареющего» клеевого материала процесс

430

можно ускорить, воздействуя струёй горячего воздуха (от стоматологической установки или от фена для сушки волос) Приклеивание брекетов должно быть выполнено особенно тщательно Расстояние от прорези шлица до края зуба должно быть строго выдержано

На 21|12 укрепляют брекеты более узкие, чем на верхние зубы Каждый брекет должен располагаться под прямым углом к длинной оси зуба Зубы-антагонисты не должны накусывать на брекеты противостоящих зубов. При повороте зуба вокруг оси надо правильно приклеить брекеты к вестибулярной поверхности зуба. Создан измерительный прибор, облегчающий приклеивание брекетов («паук») На четырех его ножках имеются маркировки 3,5, 4 и 5 мм.

После приклеивания брекетов назубную дугу можно накладывать и фиксировать через 20—30 мин, но лучше делать это на следующий день

Проволочную четырехгранную дугу изготавливают из прямых отрезков проволоки, выпускаемых в трубчатых пластмассовых упаковках с цветной маркировкой длины дуг, а также силы их действия Дуги выпускают также в виде стандартных заготовок, имеющих определенный радиус кривизны переднего участка и перегибы впереди первых премоляров Передний участок верхней или нижней зубной дуги измеряют с помощью гибкой пластмассовой линейки, а затем с учетом размера подбирают соответствующую дугу Проволочная дуга

— активно действующий элемент эджуайз-техники На изогнутых участках она возвращается в исходное положение, превращая потенциальную энергию в кинетическую Под ее воздействием происходят перемещение зубов, исправление формы зубного ряда, улучшение прикуса При использовании стандартной эджуайз-

431

техники три изгиба дуги делают поочередно Изгибы nepaot очереди — это изгибы в боковых участках в латеральном и горизонтальном направлениях. Ступе необразные изгибы делают перед трубками на опорных молярах. Дугу прижимают к вестибулярной поверхности вторых премоляров

Изгибы второй очереди — это изгибы в вертикальном направлении, придающие четырехгранной дуге в боковых участках волнообразный вид Они служат для коррекции осевого положения зубов относительно окклюзионной плоскости и апикального базиса челюсти

Изгибы третьей очереди — это вращательные изгибы в переднем участке дуги относительно боковых участков. Дуга, введенная с напряжением в прорези брекетов, осуществляет наклон корней зубов в необходимом направлении. С этой целью ее латеральные концы поворачивают навстречу друг другу При этом происходит перемещение корней зубов кнаружи, а коронок зубов внутрь, т. е. вращение перемещаемых зубов.

Применяют полные назубные дуги и частичные — секционные по Риккетсу; их вставляют в квадратную трубку, расположенную ближе к окклюзионной поверхности. Ютилити-дугу и ее модификации вставляют в трубку квадратного сечения, расположенную ближе к десневому краю

Техника Бергена пригодна для лечения при наличии постоянного прикуса как у подростков, так и у взрослых. Техника Риккетса может быть использована и в периоде сменного, прикуса.

»

Готовые дуги фиксируют в брекетах с помощью тонкой^ проволочной лигатуры или эластичных колец, которые зацепляют за крылья брекетов, а затем натягивают поверх дуги на противоположные крылья. Чтобы облегчить придание прово» лочным лигатурам удобной формы, применяют специальный щипцы Лигатурной повязкой охватывают крылья брекета^ натягивают проволоку, закручивают ее и отрезают излишек» Скрученный конец лигатуры загибают под дугу, чтобы он не травмировал мягкие ткани. На качество дуги влияют ее форм* и размер, а также степень активирования. :

Стандартную дугу изготавливают из ли гиро ванной хромони-» келевой ти хромокобальтовой стали. В некоторые специальны» составы, например элгилой голубой или нитинол, вводят специальные добавки; технология их изготовления является секретом производящей фирмы Применяют также дуги, которые представляют собой тонкий стальной тросик, состоящий из трех и более скрученных проволок Такая дуга обладает большой упругостью и эластичностью.

В случаях, когда необходимо усилить пружинящие свойств»

432

дуги и обеспечить перемещение зубов на значительное расстояние, на ней делают петли или пружины, напоминающие завиток английской булавки, их располагают в горизонтальном и вертикальном направлении. Чем больше перегибов на дуге, тем меньшее воздействие на зубы она оказывает

Дуги бывают различной длины. Полная дуга располагается на протяжении от одного опорного моляра до противоположного Частичные дуги — это отрезки проволоки, находящиеся между двумя или большим числом зубов. С их помощью перемешают отдельные зубы.

Пассивно изогнутую дугу активируют за счет ее перегибания. Укорочение или удлинение дуги, ее расширение или сужение, перемещение по вертикали позволяет изменять положение зубов, форму зубного ряда в трех взаимно перпендикулярных направлениях. Перемещение зубов производят с помощью круглой скрученной проволоки, состоящей из нескольких металлических нитей (твистфлекс). Такая проволока очень эластичная, гибкая, позволяющая перемещать зубы с помощью малых сил. Используют также круглые дуги диаметром .014" или .016", прямоугольные и квадратные кантовые дуги различного сечения Для закрепления дуг в замковых приспособлениях используют лигатуру, эластичные нити, эластик, аластик или цепочки Металлические лигатуры представляют собой мягкую стальную проволоку диаметром 0,25 или 0,3 мм. Лигатурную проволоку толщиной 0,25 мм используют для укрепления дуги, а 0,3 мм

—в случаях редкого назначения больного на прием к врачу

Вкачестве активно действующих элементов применяют специальные ортодонтические пружины, которые выпускают в виде стандартных заготовок или изготавливают индивидуально из отрезков круглой или четырехгранной проволоки. Для сближения зубов или раскрытия места между ними используют навитые спиральные пружины, резиновую тягу или мягкую резиноподобную пластмассу в виде одиночных или множественных колец.

Втех случаях, когда необходимо значительно изменить уровень расположения отдельных зубов при невозможности установить и зафиксировать дугу в замковых приспособлениях — бре-кетах, для повышения эластичности дуги изгибают петли. Горизонтальные петли (Т-петля, Г-петля, перекрещенная) применяют для коррекции вертикального расположения зубов, а мртикальные петли (стягивающая

—закрытая, расширяющая — °ткрытая) — для коррекции их горизонтального расположения, расширения промежутков между зубами или их устранения.

При изгибании петель используют принцип безопасной знглийской булавки. Укрепленная в замковом приспособлении

433

петля в силу своей эластичности раскрывается и обеспечивает перемещение зуба в необходимом направлении.

Для коррекции прикуса используют межчелюстную тягу. Важно укрепить опорные для дуги зубы, чаще первые постоянные моляры, чтобы они не сместились в процессе исправления положения других зубов Этого достигают с помощью внеротовой тяги В результате чрезмерного давления через на-зубную вестибулярную дугу на брекетьг и зубы могут нарушиться кровообращение и перемещение зубов В связи с этим рекомендуется давление от 150 до 200 г/см2 На 21[12 используют меньшую силу, чем на 63)36

По Рейтеру, для перемещения зубов применяют следующую силу

Наклон однокорневого зуба 50—70 г/см2 Корпусное перемещение однокорневого зуба 70—90 » Корпусное перемещение

Положительных результатов достигают через б нед A Hassund различает пять фаз лечения с помощью эджуайз-техники

1)фазу нивелирования расположения зубов,

2)фазу установления продольных осей зубов в правильном вертикальном положении,

3)фазу устранения промежутков между зубами путем их корпусного перемещения — стягивания,

4)фазу юстировки положения зубов;

5)фазу ретенции достигнутых результатов ортодонтического лечения

Фаза нивелирования положения зубов включает их перемещение в вертикальном направлении и выравнивание кривой Шпее, вестибулооральное перемещение, поворот вокруг оси, исправление формы зубных дуг, исправление положения первых постоянных моляров и вторых, изменивших свое положение в результате потери первых

Для достижения коррекции расположения зубов в вертикальной и горизонтальной плоскостях, а также для поворота зубов вокруг оси используют дуги твистфлекс и круглые дуги 014" и 016"

Фаза нивелирования зубов занимает в среднем 6—12 нед, что зависит от степени перемещения зубов

Фаза установления продольных осей зубов в правильном положении включает перемещение зубов вдоль дуги в мезиодистальном направлении, устранение промежутков между зу-

434

бами за счет перемещения клыков на место удаленных по ортодонтическим показаниям первых прсмоляров, устранение промежутков между передними зубами, исправление наклона осей передних зубов путем их вращения и устранение глубокого и открытого прикуса

После удаления первых премоляров прежде всего устанавливают в правильном положении клыки нижней челюсти путем их дистального перемещения При этом следят, чтобы они были перемещены дистально настолько, чтобы в дальнейшем, в следующей фазе лечения, было бы достаточно места для правильного расположения передних зубов Если между клыком и вторым пре моляром остается промежуток, то его устраняют путем мезиального перемещения боковых зубов На верхней челюсти клыки перемещают дистально до их установления с зубами нижней челюсти по I классу Энгла Используя эджуайз-технику, дистальное перемещение клыков осуществляют с помощью четырехгранной дуги 16' х 16" на верхней челюсти и 01б"х 022" на нижней челюсти Применяют как межчелюстную, так и одночелюстную тяги

Мезиальное перемещение передних зубов, их стягивание производят путем натяжения резиновых цепочек или резиновых нитей При нарушении средней линии между центральными резцами после дистального перемещения клыка корригируют среднюю линию специальной дугой или же устанавливают каждый зуб отдельно в правильном положении

Исправление осей наклона передних зубов происходит автоматически при использовании брекетов и чигатур для укрепления в них четырехгранной дуги, что позволяет поворачивать их и отклонять

После установления группы зубов в правильном положении следует заблокировать их путем наложения 8-образной лигатурной повязки, что удлиняет фазу ретенции достигнутых результатов

Фаза установления продольных осей зубов в правильном положении занимает в среднем 2—3 мес

Вфазах устранения промежутков между зубами и юстировки положения зубов корригируют положение осей резцов, устраняют оставшиеся промежутки между зубами, достигают смыкания зубов в зубном ряду, контролируют направление осей клыков, премоляров и моляров, достигают плотных контактов между зубными рядами и совпадения средней линии между резцами С целью лечения применяют дуги, изогнутые с высокой степенью точности, исключающие нежелательное перемещение зубов

Вфазе ретенции после снятия назубных колец оставшиеся промежутки между зубами устраняют с помощью съемных

435

пластиночных аппаратов, активаторов, эластичных позиционе-Д ров. При скученном расположении зубов на нижней челюсад используют несъемный ретенционный аппарат — кольца на нижние клыки или первые премоляры с приваренной к ник язычной дугой.

Мульти-банд-техника — это многоэлементные несъемные ортодонтические аппараты, к которым относится и эджуайз» система с использованием кантовой проволоки. Она имеет преимущества перед применением съемных ортодонтических аппаратов. Через замковые приспособления — брекеты свдц действия проволочной дуги, пружин передается на зубы в трех направлениях: вперед и назад, вверх и вниз, по вертикально^! оси. Можно эффективно корпусно переместить зубы и изменит» расположение их корней в вестибулооральном и мезиодисталь* ном направлениях лишь с помощью несъемных ортодонтичес» ких аппаратов после освоения эджуайз-техники и при строгом

соблюдении рекомендаций относительно сил их действия.

Глава 16

АНОМАЛИИ ПРИКУСА

16.1- Дистальныи прикус

Основным признаком дистального прикуса является нарушение смыкания зубов в сагиттальном направлении вследствие дистального расположения нижних зубов по отношению к верхним, которому обычно сопутствуют изменения в трансвер-сальном и вертикальном направлениях. Дистальный прикус может развиваться под воздействием различных этиологических факторов и быть следствием ряда функциональных и морфологических нарушений в зубочелюстной системе. Он может возникнуть в результате генетически обусловленного несоответствия размеров и положения зубов и челюстей.

Дистальное соотношение челюстей у новорожденных (младенческая ретрогения) является физиологической закономерностью Функциональная нагрузка на нижнюю челюсть во время сосания способствует быстрому росту ее в течение 1-го года жизни. После прорезывания молочных резцов соотношение челюстей обычно нормализуется. Если рост нижней челюсти задерживается в результате неправильного искусственного вскармливания или других причин, то постепенно развивается ди-сталькый прикус. Функциональные расстройства, возникающие в результате усиления напряжения щечных и подбородочной мышц, ослабления и изменения тонуса круговой мышцы рта и жевательных мышц, способствуют развитию дистального прикуса Несмыкание губ приводит к нарушению синергизма и ангагонизма мышц околоротовой области, в результате чего губы деформируются верхняя приподнимается, укорачивается, а нижняя выворачивается, утолщается; образуется глубокая сунраментальная борозда. Искривление носовой перегородки, гипергрофия нижних носовых раковин, увеличение небно-гло-точных миндалин, а также хронические заболевания верхних Дыхательных путей являются механическим препятствием для носового дыхания В результате ротового дыхания и несмыкания ^б нарушается герметичность ротовой полости, в ней исчезает ^рицательное давление. Изменяется положение языка: он °пу с кается (глосоптоз), не прилегает к небу и язычным стоРонам верхних боковых зубов. Клинически это проявляется

437

образованием двойного подбородка. Такое нарушение приводит к сужению верхнего зубного ряда и закрепляет дистальное положение нижней челюсти. Напряжение щечных мышц способствует сужению верхней челюсти. В результате увеличивается глубина неба и уменьшается полость носа, что усугубляет имеющиеся нарушения. Вследствие нарушения функции дыхания, несоответствия размеров зубных дуг в сагиттальном направлении нижняя губа попадает в щель между верхними и нижними передними зубами. Под ее давлением верхние резцы отклоняются вестибулярно, а нижние орально, что усугубляет нарушение смыкания губ и их форму

Клинические проявления дистального прикуса разнообразны Зубы боковых сегментов (клыки, премоляры и моляры) находятся в бугровых контактах или располагаются впереди коронок одноименных нижних зубов. Е. Н. Angle в предложенной им классификации зубочелюстных аномалий отнес такие нарушения ко II классу и в зависимости от расположения верхних передних зубов выделил два подкласса

Для первого подкласса (II, класс по Энглу) типично вестибулярное отклонение верхних передних зубов с тремами или без них и с наличием сагиттальной щели между резцами При смыкании резцов обычно наблюдается глубокое резцовое перекрытие Характерные лицевые признаки аномалий' лицо выпуклое, нередко укорочена его нижняя часть, верхние резцы располагаются на нижней губе, под которой имеется глубокая супраментальная борозда, губы не смыкаются

Для второго подкласса (Ид класс по Энглу), который называют блокирующим прикусом, характерна ретрузия резцов, чаще верхних центральных. При этом верхние боковые резцы нередко бывают отклонены вестибулярно и повернуты по оси. Ретрузия верхних резцов приводит к ретрузии нижних резцов. Характерные лицевые признаки аномалии' укорочена нижняя часть лица, губы сомкнуты, нижняя губа утолщена, отвернута, под ней имеется глубокая супраментальная борозда, углы нижней челюсти близки к прямым Такая форма дистального прикуса нередко наблюдается как семейная особенность

Дистальный прикус вызывает ряд функциональных нарушений При наличии сагиттальной щели между резцами, перекрестного смыкания боковых зубов, открытого или глубокого прикуса нарушается функция жевания Отсутствие контактов между резцами является причиной затрудненного откусывания пищи. Уменьшение площади функционирующих жевательных поверхностей зубов приводит к ухудшению жевания Родители отмечают, что такие дети долго и медленно пережевывают пищу. При контакте нижних резцов со слизистой оболочкой неба происходит ее травмирование При сужении зубных рядов и

438

неправильном расположении резцов нередко возникают окклюзионная травма, воспалительные изменения слизистой оболочки альвеолярного отростка, боковых поверхностей языка и щек Межокклюзионное расположение языка и щек способствует развитию глубокого прикуса. Ротовое дыхание способствует нарушению функции и формы губ; несмыкание губ приводит к изменению положения языка, что усугубляет аномалию, так как давление мышц губ и щек не уравновешивается давлением языка

При нарушенной функции во время акта глотания язык отталкивается не от сомкнутых зубных рядов, а от губ и щек, располагаясь при этом между зубными рядами Это приводит к напряжению мимических мышц, всасыванию нижней губы, углов рта, щек, напряжению мышц шеи, наклону головы. Под давлением мышц языка, губ и щек изменяется положение зубов, развиваются сужение зубных дуг, протрузия или ретрузия передних зубов, углубляется резцовое перекрытие. Нередко наблюдаются вредные привычки (в том числе прикусывание нижней губы), также способствующие нарушению прикуса.

Нарушения речи выражаются в нечетком произношении звуков, неправильной артикуляции языка с окружающими тканями в результате нарушений положения зубов и прикуса. Нередко встречающееся укорочение уздечки языка препятству-e-i его правильной укладке в полости рта при глотании и речи.

Дистальный прикус может развиваться в результате морфологических отклонений как в зубоальвеолярной, так и в гна-жческой области.

Зубоальвеолярные формы. Эти формы дистального прикуса развиваются в результате несоответствия величины коронок верхних и нижних временных моляров, неполного прорезывания нижних первых постоянных моляров, несоответствия размеров сегментов зубных дуг, деформации зубных рядов в транс-версальном и сагиттальном направлениях, отклонений в форме и размерах зубных рядов, сочетающихся с отклонениями в размерах их апикального базиса. По мнению Е. Н. Angle, формирование сагиттальных аномалий прикуса начинается с неправильного установления и смыкания с нижними зубами верхних первых постоянных моляров, названных им «ключом окклюзии» Однако для правильного установления в прикусе первых постоянных моляров имеет значение соотношение дистальных поверхностей вторых временных моляров. Если нижние временные моляры на 2 мм больше верхних, то ди-стальные поверхности вторых временных моляров находятся в одной плоскости и первые постоянные моляры при прорезывании устанавливаются в бугровом смыкании [Schwarz А М., 1961 ] Если дистальные поверхности нижних вторых временных

439