ортодонтия хорошилкина

ствовал движениям языка. Штифт служит для фиксации опорной части винта в базисе аппарата.

Пластинка с расширяющим винтом Плана-са и секторальным распилом используется для протракции одного или двух передних зубов. Малые размеры винта и смещение в одну сторону его барабана позволяют установить винт в пластинке перпендикулярно длинной оси перемещаемого зуба без значительного утолщения аппарата. Распилы могут быть параллельными или сходящимися в сторону винта, чтобы сектор не заклинивало в базисе при раскручивании винта.

Из несъемных аппаратов применяют аппарат Энгла, аппарат Кеза и его модификацию, аппарат Мершо-на и оральный бюгельный аппарат со скользящей пружиной.

При перемещении резцов с помощью вестибулярной дуги Энгла зубы прикрепляют к ней лигатурной проволокой. Размер дуги регулируют путем перемещения гаек. По показаниям (чаще для лечения мезиального прикуса) используют межчелюстную резиновую тягу. При глубоком резцовом перекрытии сочетают применение аппаратов Энгла с межчелюстной резиновой тягой и аппаратом Брюкля (съемной пластинкой для нижней челюсти с наклонной плоскостью и кламмерами). Широко используют эджуайз-технику.

Аппарат Кеза состоит из несъемной опорной части и двух съемных вестибулярных дуг. Несъемная часть аппарата представляет собой:

1)кольца для верхних постоянных моляров с двумя горизонтально на разном уровне расположенными верхней и нижней трубками, прикрепленными с их вестибулярной стороны посредством жесткой металлической рамы;

2)кольца для перемещаемых верхних передних зубов со штангами, припаянными с их вестибулярной стороны;

концы штанг изгибают соответственно форме и величине верхней и нижней вестибулярных дуг, укладываемых в созданные ниши.

Съемная часть аппарата, модифицированная Ф. Я. Хорошил-киной (1976), состоит из колец со специальными рычагами, надеваемых на передние зубы, и двух дуг с крючками и резиновой тягой между ними для перемещения резцов.

Кроме механически-действующих аппаратов для вестибулярного отклонения передних зубов, применяют функционально-направляющие ортодонтические аппараты: съемные — аппарат Брюкля, аппарат Башаровой, каппа Бынина и др., несъемные — направляющую коронку Катца, каппу Шварца, комбинированные — направляющую петлю Курляндского и др.

390

Аппарат Брюкля представляет собой пластинку для нижней челюсти с наклонной плоскостью в области передних зубов, вестибулярной дугой и кламмерами на моляры. Посредством аппарата отклоняют вестибулярно верхние передние зубы и наклоняют орально по показаниям нижние передние зубы путем сжатия изгибов дуги. В таких случаях пластинка не должна прилегать к язычной поверхности резцов.

При изменении направления наклонной плоскости в процессе лечения и формирования накусочной площадки достигают зубоальвеолярного укорочения в переднем участке верхнего зубного ряда. Отсутствие окклюзионных накладок в области боковых зубов способствует зубоальвеолярному удлинению и, следовательно, лечению глубокого прикуса. Аппарат Брюкля является наиболее универсальным.

Направляющая коронка Катца— несъемный аппарат, укрепляемый на верхний резец. Его наклонная плокость опирается на нижние передние зубы. При смыкании зубных рядов верхний зуб перемещается вестибулярно, нижние — орально.

Направляющая петля Курляндского— комбинированный аппарат, состоящий из несъемной опорной части и съемной направляющей петли. Несъемная часть — опорные кольца на нижние боковые резцы, с вестибулярной стороны которых припаивают в вертикальном направлении четырехгранные трубки и горизонтальную штангу из проволоки диаметром 0,8—1 мм, прилегающую к центральным резцам. Из отрезка проволоки длиной 60—70 мм изгибают направляющую петлю. Ее концы затачивают и придают им квадратную форму, чтобы предотвратить их вращение в трубках. Концы загибают так, чтобы они были параллельны вертикально расположенным четырехгранным трубкам. После этого концы направляющей петли вводят в трубки. Ее средняя часть оказывает давление на зубы верхней челюсти и отклоняет их в вестибулярном направлении. Наличие съемной петли облегчает коррекцию аппарата и контроль за перемещением зубов в процессе лечения.

Другой вариант аппарата Курляндского представляет собой ортодонтическую коронку для перемещаемого верхнего центрального резца, к которой с вестибулярной стороны припаивают вертикальную четырехгранную трубку длиной 3—4 мм и с внутренним сечением 1— 1,2 мм. Из отрезка ортодонтической проволоки диаметром 1,2—1,5 мм и длиной 60—65 мм изгибают Т-образную петлю так, чтобы ее концы сходились в вертикальной трубке. Горизонтальная часть петли должна повторять форму нижней зубной дуги в переднем участке. Вертикальную часть петли укрепляют в трубке.

391

Рис 14 5 Диагностические модели челюстей больной Б

л, б — модели челюстей, слева — до лечения (тесное положение передник зубов, наличие нестершихся бугров нижних молочных клыков, справа — через 1,5 года после сошлифовывания бугров нижних молочных клыков (произошла саморегуляция положения резцов и формы зубных дуг), в — через 5 лет ортогнатическнй прикус

После освоения в клинической практике наиболее универсального аппарата Брюкля (пластинки для нижней челюсти с наклонной плоскостью, вестибулярной дугой и кламмерами) стали редко применять каппы Шварца, направляющую коронку Катца и петлю Курляндского.

Нестершиеся бугры нижних временных клыков нередко являются причиной мезиального сдвига нижней челюсти, небного положения отдельных верхних передних зубов Своевременное их сошлифовывание способствует саморегуляции нарушений (рис 145).

функционально-действующие аппараты (аппарат Френкеля 111 типа и др.) обычно применяют при резко выраженном нарушении прикуса, сочетающемся с ретрузией передних верхних зубов и нарушениями функций зубочелюстнои системы.

Мезиальное положение боковых зубов, т е. их наклон или смещение по зубной дуге кпереди, может быть следствием их смещения в результате кариозного разрушения проксимальных поверхностей коронок зубов, ранней погери молочных или постоянных зубов, адентии или ретенции чаще боковых резцов или вторых премоляров, вредных привычек сосания, ротового дыхания и других причин.

В результате мезиального смещения боковых зубов зубной ряд укорачивается, место в зубной дуге для постоянных клыков и премоляров уменьшается (иногда отсутствует), что является причиной прорезывания зубов вне зубной дуги или их ретенции. Чаще возникают аномалии положения клыков; их вестибулярное расположение выделяют в особую группу и обозначают различными терминами: высокое стояние верхних клыков (Г А. Андерсон), вестибулярное положение клыков (Л. Е Оли-кер), губощечное прорезывание зубов или супралабиоаномалия (Д. А. Калвелис).

Вестибулярное положение клыков возникает в результате мезиального смещения боковых зубов, несоответствия ширины коронок зубов ширине апикального базиса зубных дуг, сужения зубных рядов, латерального смещения резцов вследствие ди-ас1емы, наличия сверхкомплектных зубов и других причин, неправильной закладки зачатков клыков, задержки смены вторых молочных моляров и др.

Основные приемы лечения вестибулярного положения клы-^в: дистальное перемещение боковых зубов, мезиальное перемещение резцов, расширение зубных дуг, удаление отдель-чых зубов, чаще первых премоляров, и перемещение клыков в Дистальном направлении на освободившееся место. План •лечения и ортодонтические аппараты выбирают в зависимости °т этиологии данной аномалии, периода формирования зубо-челюстной системы, наличия или отсутствия места в зубной

393

дуге для клыков, расположения соседних и противостоящих зубов, вида прикуса.

При вестибулярном прорезывании клыков и наличии для них места в зубном ряду целесообразно делать массаж в области коронок 3—4 раза в день по 4—5 мин, что способствует их правильному установлению. В случае сужения зубных рядов их расширяют. Важно уточнить, находится ли клык на соответствующем ему месте — между боковым резцом и первым пре-моляром — или он смещен в мезиодистальном направлении.

Для лечения применяют как съемные, так и несъемные механическидействующие ортодонтические аппараты: из съемных аппаратов — пластинки с пружинами, рычагами, вестибулярными дугами (различных конструкций), из несъемных — аппараты Энгла, эджуайзтехнику с резиновой или другой лигатурной тягой. На перемещаемых зубах укрепляют кольца с крючками, кнопками, рычагами, вертикальными или косонап-равленными штангами. В качестве опоры используют боковые зубы, на которых фиксируют кольца с трубками или замковыми приспособлениями.

При показаниях к дистальному корпусному перемещению зуба следует по возможности приблизить место приложения силы к верхушке его.корня. С этой целью вертикальную штангу припаивают ближе к дистальной поверхности кольца на клык и приближают ее конец к переходной складке слизистой оболочки. Для дистального перемещения клыка и одновременного поворота его по вертикальной оси штангу приближают к середине кольца или к медиальной его поверхности в зависимости от требующегося поворота зуба. В процессе дистального перемещения клыков с помощью одночелюстного аппарата Энгла происходит мезиальное смещение боковых зубов, в результате чего место в зубном ряду, освобожденное для клыков за счет удаления первых премоляров, может сократиться. В связи с этим лучше пользоваться межчелюстной тягой, избирая опору на противоположной челюсти.

Дистальное перемещение первых постоянных моляров и премоляров показано при следующих аномалиях зубного ряда:

1) мезиальном смещении отдельных зубов, в том числе в сторону отсутствующих временных или постоянных зубов; 2) мезиальном смещении зубов в результате вредной привычки сосания большого пальца или других привычек: 3) частичной адентии; 4) компенсаторном смещении зубов на одной челюсти при укороченном зубном ряде на другой.

Для дистального перемещения премоляров и моляров применяют съемные и несъемные механически-действующие ортодонтические аппараты: съемные пластиночные с винтом или пружиной, капповые (аппарат Каламкарова), функционально-

394

направляющие аппараты с пополнительными механическидействующими приспособлениями для перемещения зубов, несъемные — раздвижную распорку Корк-хауза, аппарат Герлинга — Гашимова, аппарат Гашимо-ва — Хмелевского и др. (рис.

14.6).

Съемные пластиночные аппараты изготавливают с разнообразными пружинами. Применяют пружины руко-образные, с завитком, двойные, расположенные с вестибулярной и оральной сторон зубного ряда. Для одностороннего дистального перемещения боковых зубов винт устанавливают вдоль ската альвеолярного отростка челюсти так, чтобы длинная его ось была параллельна боковому сегменту зубного ряда. Клыки располагаются на повороте зубной дуги, поэтому винт, находящийся мезиальнее клыка, действует не в дистальном, а втрансверсальном направлении. Используют скелети-рованный винт с прямым

иизогнутым П-образным направляющим штифтом, ди-

стальный винт Вайзе, рас- Рис. 14.6. Ортодонтические аппараты с

ширяющий винт Планаса, лицевой дугой для дистального комбинированный винт Клея. На перемещения боковых зубов (схема).

мезиальной стороке а — несъемный, б — съемный.

перемещаемого зуба делают одноплечий или двуплечий клам-ме?, фиксирующие отростки которого

располагают в малом Акторе аппарата. Винт устанавливают параллельно альвеолярному отростку в направлении перемещения зуба.

Аппарат Каламкарова предназначен для последовательного дистального перемещения моляров и премоляров. Он Р^ставляет собой каппу из пластмассы, покрывающую зуб-

395

ной ряд, и отдельные коронки для сместившихся последних моляров с двумя горизонтальными трубками, припаянными к их вестибулярной и оральной стороне. В трубки вводят концы двух отрезков от дуги

Энгла с винтовой резьбой и навинченными на них гайками.

Предварительно на эти отрезки дуги навинчивают по две (или больше) гайки с втулками, после чего концы отрезков дуги

закрепляют в каппе из пластмассы с верстибулярной и оральной стороны с таким расчетом, чтобы гайки находились около зубов, подлежащих перемещению. Для удобства пользования каппой на ее окклюзионую поверхность накладывают тонкий слой самотвердеющей пластмассы и получают отпечатки противостоящих зубов; при этом последний зуб, покрытый коронкой, должен быть выключен из окклюзии. Зубы перемещают дистально, раскручивая гайки на '/., оборота через день. Переместив последний зуб, его закрепляют путем наложения на расположенные около него гайки самотвердеющей пластмассы. Постепенно перемещая моляры и затем премоляры в дистальном направлении, освобождают место в зубной дуге для аномально расположенного клыка.

Для дистального перемещения отдельных зубов, кроме функционально-действующих аппаратов, например активаторов Андрезена — Хойпля, открытого активатора Кламмта, регуляторов функций Френкеля, можно использовать механически-действующие элементы (винты, пружинь!, рычаги). При значительном сужении промежутка в области неправильно расположенного премоляра можно переместить в дистальном направлении моляры посредством винта или пружины. При этом на зубы, ограничивающие дефект, изгибают кламмеры.

Раздвижная распорка Коркхауза— несъемный аппарат. Его укрепляют в области рано потерянного временного моляра для сохранения и создания места в зубной дуге для премоляра. Аппарат состоит из опорного кольца с трубками на зубы, ограничивающие дефект. При раскручивании гайки, опирающиеся на концы трубок, смещают опорные зубы в противоположных направлениях.

Аппарат Герлинга—Гашимова, состоит из опорных колец на первые премоляры, припаянной к ним лингваль-ной дуги и действующей части в виде отрезков дуги Энгла с винтовой нарезкой, припаянных к вестибулярной поверхности колец на премоляры. Свободный их конец с упорными гайками вводят в трубки колец для перемещаемых моляров. Клинико-лабораторные этапы изготовления аппарата следующие.

Первый этап — получение оттисков с челюстей и изготовление коронок на первые премоляры и моляры.

Второй этап — припасовка коронок и получение с ними оттисков с челюстей. Отливка рабочих моделей челюстей с

396

коронками. Изгибание лингвальной дуги и припаивание ее к коронкам для первых премоляров. Металл с жевательной стороны коронок срезают и превращают их в кольца. Для одностороннего перемещения зубов лингвальную дугу делают короче на стороне перемещения. К

кольцам для подлежащих перемещению первых моляров с вестибулярной стороны припаивают горизонтальные трубки. Затем берут два отрезка стандартной дуги Энгла с винтовыми нарезками и навинченными гайками. Гайки вставляют в трубки, концы дуги должны выступать на 3—3,5 мм. Другие концы отрезков дуги припаивают к вестибулярной стороне колец, надетых на премоляры. Затем аппарат отделывают и полируют.

Третий этап— припасовка готового аппарата. Проверяют направление трубок и направление отрезков дуги с винтовой нарезкой. Определяют длину выступающих концов проволоки и возможность фиксации резиновых колец при показаниях к применению одночелюстной или межчелюстной тяги. Уточняют положение лингвальной дуги и опорных колец. Сначала укрепляют кольца на перемещаемых молярах, затем на опорных премолярах. Важно, чтобы во время укрепления аппарата гайки были накручены на отрезки дуги и не препятствовали введению ее свободных концов в горизонтальные трубки. После затвердения цемента гайки перемещают до упора в трубки путем их раскручивания. Под их давлением моляры перемещаются дистально, остальные зубы — мезиально, в результате чего создается место для вторых премоляров. По показаниям прикус разобщают.

Р. Г. Гашимов предложил вместо отрезка дуги Энгла с той же целью применять расширяющие винты малых размеров, которые припаивают к опорным кольцам, а также делать в таком аппарате удлиненную лингвальную дугу на стороне перемещения зубов. На кольце для перемещаемого моляра с язычной стороны припаивают короткую горизонтальную трубку или скобы. В них вставляют свободный конец лингвальной дуги, который служит направляющей, препятствуя наклону и вращению перемещаемого моляра.

Аппарат Гашимова — Хмелевского отличается тем, что его изготавливают с двумя горизонтальными трубками и двумя отрезками от дуги Энгла с резьбой на каждой стороне. С целью обеспечения регулируемого в вертикальной плоскости Дистального перемещения зуба в предлагаемом аппарате силовые стержни жестко соединены с опорным кольцом, расположенным на зубе, соседнем с перемещаемым, и установлены ча разных уровнях. Стержень,

приближенный к окклюзионному Участку для перемещаемого зуба,

имеет гайку с дистальной его бороны, а прилежащий к пришеечной части — с мезиальной.

397

Направляющий стержень находится с оральной стороны перемещаемого зуба. Активируют аппарат так, чтобы давление нижнего стержня несколько превышало натяжение верхнего, что контролируют по количеству поворотов гаек и клиническому результату воздействия на перемещаемый зуб. Зуб перемещается дистально, и его перемещение регулируют в вертикальной плоскости.

Можно переместить верхние постоянные моляры и премо-ляры в дистальном направлении с помощью лицевой дуги, соединенной с назубной, а также внеротовой тяги с опорой на голове или шее. С этой целью на перемещаемых зубах укрепляют кольца с горизонтальными трубками, в которые вставляют концы назубной дуги, соединенные с лицевой дугой. На концы назубных дуг накручивают гайки и устанавливают их с упором в трубки. Назубная дуга не должна касаться передних зубов. Расстояние между ними величиной до 1,5 мм корригируют раскручиванием гаек. Давление внеротовой тяги передают на опорные зубы. Если верхние первые постоянные моляры находятся в бугровых контактах с одноименными нижними зубами, то их дистальное перемещение не вызывает особых затруднений. Больше времени требуется для дистального перемещения зубов при неправильных бугрово-фиссурных контактах между зубами. Двустороннее дистальное перемещение верхних'первых постоянных моляров наиболее эффективно до прорезывания вторых постоянных моляров, а вторых — в случае врожденного отсутствия зачатков третьих постоянных моляров.

Значительные трудности возникают при показаниях к неравномерному перемещению верхних первых постоянных моляров в дистальном направлении или при перемещении одного зуба с помощью внеротовой тяги. С этой целью удлиняют на 1—2 см конец лицевой дуги на стороне перемещаемого зуба или изменяют место соединения внутриротовой и лицевой дуг.

Следует учитывать, что при перемещении верхних боковых зубов в дистальном направлении, т. е. против направления естественного роста челюстей и смещения зубов, могут возникнуть осложнения в виде нежелательного наклона моляров и премо-ляров в дистальном или оральном направлении. Чтобы предотвратить это осложнение и обеспечить более корпусное дистальное их перемещение, нужно перенести место приложения силы в направлении корней перемещаемьк зубов. В случае применения аппаратов с внеротовой тягой необходимо регулярно, не реже одного раза в 2 нед контролировать смыкание зубов.

Дистальное положение боковых зубов наблюдается при наличии сверхкомплектных зубов, задержавшихся молочных моляров, новообразований, хроническом воспалительном процессе и других причинах.

398

Лечение в основном хирургическое (удаление сверхкомплектных или задержавшихся временных моляров, новообразований) или терапевтическое (устранение хронического воспалительного процесса). Мезиальное перемещение зубов может происходить после устранения причины, вызвавшей аномалию.

При наличии бугрово-фиссурных межокклюзионных контактов следует разобщить прикус в области зубов, подлежащих мезиальному перемещениюПрименение съемных пластиночных аппаратов с накусочной площадкой в переднем участке, пружинами, фасонными вестибулярными дугами и давлением на зубы, подлежащие перемещению, ускоряет лечение.

14.3.Аномалии положения зубов в вертикальном направлении

Аномалии положения зубов в вертикальном направлении определяют по отношению к окклюзионной плоскости.

Супрапозиция верхних или инфрапозиция нижних зубов — одна из разновидностей такой аномалии. Неполное прорезывание зуба может быть обусловлено недостатком для него места в зубном ряду, вредными привычками, механическим препятствием на пути прорезывания, нарушением формирования корня зуба или альвеолярного отростка и другими причинами.

Большинство конструкций ортодонтических аппаратов для вертикального перемещения отдельных зубов используют с целью вытяжения полуретенированных и ретенированных зубов, чаще резцов и клыков. После создания места в зубном ряду на зубе, подлежащем перемещению, укрепляют кольцо с крючком, скобой, штангой или другим приспособлением и способствуют зубоальвеолярному удлинению с помощью съемного пластиночного аппарата с пружиной или несъемных аппаратов—Энгла, эджуайз-техники, каппового, фиксированных на зубах той же или противоположной челюсти (рис. 14.7). В случае применения каппового аппарата или колец с их вестибулярной или оральной стороны припаивают горизонтальную штангу. Ее форма и расположение зависят от направления перемещения зуба в процессе его вытяжения и расстояния, на которое нужно переместить зуб. Для хорошей фиксации резинового кольца на штанге делают насечки или укрепляют крючки. Зубы перемещают с помощью одночелюстной или межчелюстной резиновой тяги.

Инфрапозиция верхних или супрапозиция нижних зубов может возникать после ранней потери противостоящих зубов, при частичной адентии, в результате тесного положения передних зубов, как последствие травмы.

399