ортодонтия хорошилкина

прямляясь, она передает давление через каппы и пелоты на верхнюю челюсть и расширяет ее. Дуга не должна прилегать к коронкам центральных резцов, если они не подлежат перемещению. Дугу изготавлияют из ортодонтической проволоки диаметром 0,9—1 мм. В области отсутствующих боковых резцов на дуге делают пружины в виде английской булавки Их располагают в горизонтальной плоскости.

Длительность лечения зависит от периода формирования прикуса, степени выраженности сужения и его вида (зубоаль-веолярная или апикальная форма, одностороннее или двустороннее сужение, наличие обратного перекрытия боковых зубов)

С помощью съемного аппарата с расширяющим винтом при его раскручивании на пол-оборота один раз в неделю в течение 1 мес можно расширить зубной ряд на 2 мм В случае применения несъемных конструкций (аппарат Дерихсвайлера и др.) винт раскручивают на полоборота ежедневно Соответственно сокращается период активного лечения

Ретенция достигнутых результатов обеспечивается в основном с помощью пластиночных одночелюстных аппаратов с кламмерами и другими приспособлениями для их фиксации. ' Важно обеспечить плотное, плоскостное прилегание аппарата к оральной стороне коронок зубов и пользоваться ретенцион-ным аппаратом до достижения взаимообусловленности формы и функции, зубочелюстной системы Чтобы определить период завершения ретенции достигнутых результатов, пациенту рекомендуют снимать ретенционную пластинку на 2—4 ч в дневное время, и если сужения зубной дуги не происходит, то пользоваться ею в течение 1 мес только ночью

Расширенные зубные дуги характеризуются увеличением расстояния между срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами Основными этиологическими факторами расширения зубных рядов и их апикального базиса являются' при зубоальвеолярных формах патологии — вредные привычки, парафункции, неправильная закладка зачатков зубов, задержка смены временных зубов, при гнатических формах — макрогнатия наследственная или приобретенная, опухоли (например, тератома), смещение нижней челюсти в сторону, аномальное положение нижних боковых зубов

Расширение зубной дуги наблюдается при нейтральном, дистальном или мезиальном соотношении боковых зубов и вертикальных аномалиях прикуса Встречается значительно реже, чем сужение Расширение зубной дуги может быть односторонним, двусторонним, симметричным, асимметричным, на одной или обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов или с нарушением

420

Лечение ортодонтическое или в сочетании с хирургическим. Для исправления формы зубной дуги чаще применяют механическидействующие одночелюстные аппараты — дуги Энгла, кольца с межчелюстной тягой. На стороне расширения дугу изгибают так, чтобы она оказывала давление на опорные и перемещаемые зубы Для сужения верхнего зубного ряда применяют несъемный каркасный аппарат. Он состоит из опорных колец на верхние боковые зубы

(чаще первые премоляры и моляры) С вестибулярной стороны к ним припаивают штанги, прикасающиеся к коронкам верхних боковых зубов и передающие на них давление в оральном направлении С небной стороны к коронкам припаивают 3—4 отрезка расплющенной проволоки диаметром 1,2 мм и по средней линии неба раскрученный ортодонтический винт. Металлические элементы аппарата должны отстоять от свода неба на 1—3 мм Аппарат укрепляют на зубах с помощью фосфатили висфат-цемента. Через сутки начинают закручивать винт, что приводит к оральному перемещению боковых зубов.

В случае применения функционально-действующих аппаратов, например регулятора функций Френкеля, на стороне зубоальвеолярного расширения боковой щит должен прилегать к зубам и альвеолярному отростку При нарушении прикуса печение такое же, как при перекрестном прикусе (см главу 16)

15.2. Аномалии зубных дуг в сагиттальном направлении

Удлиненные зубные дуги определяют по их общей длине и длине переднего отрезка зубной дуги Причинами этой аномалии являются нарушение носового дыхания или ротовое дыхание, вредные привычки (сосание пальца, карандаша и др), макро-дентия, сверхкомплектные зубы, расположенные в зубной дуге, нарушение глотания, неправильная артикуляция языка и передних зубов

Передние зубы выступают из-под губы, между ними нередко имеются тремы или зубы расположены тесно, губа находится в области сагиттальной щели между резцами Нарушения обычно сочетаются с сагиттальными, трансверсальными и вертикальными аномалиями прикуса.

В периоде временного прикуса устранение вредных привычек, нормализация функций зубочелюстной системы способствуют саморегуляции нарушений По показаниям могут применяться вестибулярные пластинки, активатор Андрезена— Хоипля и др В периоде сменного и постоянного прикуса, кроме перечисленных мероприятий, используют ортодонтические аппараты различных конструкций; при показаниях удаляют

421

отдельные зубы. Укорочения зубного ряда достигают с помощью механически-действующих ортодонтических аппаратов в сочетании с межчелюстной и внеротовой тягами. В случаях тесного положения зубов предварительно создают место в зубной дуге для зубов, подлежащих перемещению. Применяют расширяющую пластинку с ретракционной дугой и кламмерами на моляры. Чтобы предотвратить мезиальное смещение боковых зубов, на ретракционной дуге укрепляют съемную лицевую дугу, усиливающую ретракцию зубов. С этой целью дугу располагают ближе к режущим краям резцов. Ее фиксируют на назубной дуге с помощью замковых приспособлений или припаянных к лицевой дуге горизонтальных трубок, распиленных вдоль и надеваемых на назубную дугу. Используют также кламмеры Адам-са с навитыми трубками по Вольскому для введения в них концов скользящей назубной дуги, соединенной с лицевой.

Положительных результатов достигают путем применения аппаратов Энгла с межчелюстной резиновой тягой: протрузию зубов устраняют скользящей дугой. На противоположной челюсти можно укрепить оральную (лингвальную) дугу, соединенную с опорными коронками или кольцами на молярах, на вестибулярной стороне которых припаивают крючки для зацепления резиновых колец межчелюстной тяги. Укорочения зубной дуги достигают путем мезиального перемещения боковых зубов после удаления отдельных премоляров (чаще первых).

Укороченные зубные дуги определяют по их общей длине и длине переднего отрезка зубной дуги. Укорочение зубного ряда может быть следствием аномалий формы, величины, числа и расположения зубов, недоразвития челюсти, вредных привычек сосания или прикусывания губы, языка или каких-либо предметов. Укорочение зубного ряда вследствие мезиального смещения премоляров и моляров нередко обусловлено не одной, а несколькими причинами: кариозным разрушением прокси-мальных поверхностей коронок зубов, ранней потерей молочных или постоянных зубов, частичной адентией, ретенцией зубов, неправильным расположением зачатков постоянных зубов или их прорезыванием вне зубной дуги.

Нередко наблюдаются скученное положение зубов, вытеснение отдельных зубов из зубного ряда (чаще в оральном направлении), ретенция некоторых зубов (чаще клыков). Нарушение может быть односторонним или двусторонним. Отмечается западение губы, при глубоком прикусе — укорочение нижней части лица. Укороченный нижний зубной ряд нередко наблюдается при дистальном прикусе, а укороченный верхний зубной ряд — при мезиальном.

С целью лечения применяют съемные ортодонтические аппараты: пластинки Шварца с винтами, пружинами, линг-

422

Рис 15.10 Аппараты для удлинения зубных рядов.

а, б — съемные пластиночные с секторальными распилами, в — несъемные I — дуга Энгла, 2 — аппарат Герлинга—Гашимова, 3 — укороченные отрезки дуг Энгла с гайками

вальными дугами и другими приспособлениями, а также секторальными распилами (рис. 15.10).

При раскручивании винта в пластинке с секторальным распилом происходит вестибулярное отклонение резцов и дистальное перемещение боковых зубов под воздействием прилегающих к ним выступов пластмассового базиса, кламме-ров и других приспособлений. Винт располагают параллельно окклюзионной плоскости, его длинную ось устанавливают в направлении перемещения зубов. Распил производят на уровне середины коронок клыков. При выпиливании сектора в пластмассе, равного ширине коронок перемещаемых зубов, важно следить за тем, чтобы стороны распила были параллельными, поскольку это предупреждает заклинивание подвижного сектора. При прямом и открытом прикусе покрывают пластмассой оральную поверхность перемещаемых верхних передних зубов. При обратном резцовом перекрытии передние зубы разобщают с помощью окклюзионных накладок из пластмассы на боковые зубы Секторальный распил в заднебоковом участке позволяет "РИ достаточной опоре аппарата перемещать боковые зубы в дистальном направлении, а также в дистально-вестибулярном или оральном, что зависит от расположения винта. Перемещение боковых зубов в дистальном направлении, т. е. в сторону Ьолее широкой части зубной дуги, способствует не только Удлинению, но и расширению зубного ряда.

423

Для удлинения верхнего зубного ряда за счет преимуще. ственно дистального перемещения боковых зубов изготавливал ют пластинку с двумя винтами. Располагают их между клыками и первыми премолярами. После распиливания аппарата образуется большой Т- образный опорный сектор для передних зубов и два сектора меньших размеров для боковых зубов. Неравномерного дистального перемещения боковых зубов достигают раскручиванием одного винта, равномерного удлинения зубного ряда — раскручиванием двух винтов. С целью удлинения нижнего зубного ряда устанавливают два винта между клыками и первыми премолярами.

Для дистального перемещения премоляров и моляров применяют как съемные, так и несъемные ортодонтические аппараты — аппараты Энгла с одночелюстной или межчелюстной опорой, капповый аппарат Каламкарова. Кроме того, можно использовать аппарат с межчелюстной и внеротовой опорой. При этом важно правильно выбрать конструкцию ортодонти-ческого аппарата с учетом биомеханических принципов активного и реактивного силового воздействия.

Для двустороннего дистального перемещения верхних боковых зубов целесообразно использовать лицевую дугу с внеротовой опорой на затылке или шее. Р. Г. Гашимов и С. И. Хме-левский рекомендуют соединять назубную и лицевую дуги аппарата не в одной плоскости, а под углом, чем достигается прямолинейное и вращательное силовое воздействие на зубы и перемещение их в нужном направлении. Дистальное перемещение премоляров и моляров при постоянном прикусе (после окончания периода активного роста челюстей) представляет значительные трудности. В таких случаях показаны компакто-стеотомия в области перемещаемых зубов или удаление отдельных зубов.

Удлинения зубных рядов достигают также путем применения функционально-действующих аппаратов (активатор Андрезена— Хойпля, регулятор функций Френкеля и др.), стимулирующих рост челюсти в сагиттальном направлении. К этим аппаратам присоединяют винты, пружины, рычаги и другие приспособления для воздействия на отдельные зубы или группы их.

15.3.Аномалии зубных дуг в вертикальном направлении

Зубоальвеолярное укорочение или зубоальвеолярное удлинение.

Наблюдается в отдельных сегментах зубных дуг. Такие нарушения сочетаются с вертикальными аномалиями прикуса — открытым и глубоким. Следует подчеркнуть, что в разных сегментах одного зубного ряда могут сочетаться различные виды

424

^рушении. Например, при открытом прикусе в переднем участке зубных дуг, обусловленном зубоальвеолярным укорочением, может наблюдаться зубоальвеолярное удлинение в боковых участках верхней зубной дуги, а при глубоком прикусе — наоборот.

Причины развития вертикальных аномалий зубных дуг, способы профилактики и лечения аналогичны таковым при вертикальных аномалиях прикуса (см. разделы 12.3, 16.4, 16.5).

15.4. Сочетанные аномалии зубных дуг

Кроме аномалий зубных дуг в трансверсальном, сагиттальном и вертикальном направлении, наблюдают разновидности, для лечения которых применяют пластинки с накусочной площадкой, расширяющие и удлиняющие зубной ряд с помощью многосторонних или комбинированных винтов, например многостороннего винта Бертони или Соловейчика. В зависимости от расположения винта, его конструкции и формы распилов достигают изменения формы верхнего зубного ряда.

Пластинка с к омбинированным винтом Клея имеет некоторые преимущества перед пластинкой с многосторонним винтом. Она менее громоздка и легче осваивается больным. В пластинке для расширения и удлинения зубного ряда распилы делают между клыками и первыми премолярами. При закручивании шпинделей в корпус винтов с помощью отвертки соединительная проволочная дуга скользит внутри защитных трубок, укрепленных в базисе. Она передает давление на передний сегмент ортодонтического аппарата. При неравномерном закручивании винтов достигают симметричного или асимметричного расширения и удлинения зубного ряда.

При конструировании пластинок с дугами, пружинами, рычагами и резиновой тягой основная задача состоит в выборе активно действующей детали и в ее расположении в аппарате. Важно, чтобы развиваемая сила была перпендикулярна длинной оси зуба и было учтено направление вектора силы.

Аппарат Коркхауз а—Л и н д е для расширения и удлинения зубных дуг представляет собой раздвижную линг-вальную дугу, состоящую из трех свинчивающихся частей — средней и двух боковых, а также пружин Мершона и опорных колец. При раскручивании частей дуги с помощью сдвоенного гаечного ключа активируют пружины Мершона в сагиттальном и трансверсальном направлениях.

Аппарат Крозата применяют для исправления формы зубной дуги. Он состоит из колец на опорные зубы, чаще на первые премоляры и моляры, лингвального опорного бюгеля с пружинящими концами и Т- образной пружиной для исправ-

425

ления положения резцов. Аппарат может быть изготовлен со съемным лингвальным бюгелем, пружинящие концы которого укладывают на желобоватые упоры, присоединенные к вестибулярной поверхности опорных колец.

Аппарат Энгла является универсальным несъемным дуговым ортодонтическим аппаратом. Его используют для устранения неправильного положения отдельных зубов, их групп, нормализации формы зубных рядов и исправления сагиттальных, вертикальных и трансверсальных аномалий прикуса.

Представляет интерес аппарат Энгла новой конструкции с четырехгранными дугами и соответствующими им ортодонти-ческими замками — брекетами с прямоугольной прорезью для укрепления дуг на зубах. Модернизация этого аппарата на протяжении 30 лет привела к созданию высокоэффективной универсальной эджуайз-техники, широко применяемой в различных странах.

Эджуайз-техника состоит из опорных, фиксирующих и действующих элементов. В качестве опорных элементов применяют металлические кольца. Фиксирующими элементами являются горизонтальные трубки и замковые приспособления (эджуайзыбрекеты), которые крепят с помощью электросварки или электропайки на кольцах для опорных и перемещаемых зубов. В последнее время шире используются клеевые композитные материалы для фиксации брекетов к эмали зубов.

Действующим элементом несъемного аппарата является пружинящая проволочная четырехгранная дуга. Применяют дополнительные пружины (стандартные или индивидуальна изогнутые), тягу с помощью резиновых или эластичных колец из пластмассы (эластик и аластик), резиновой или шелковой, проволочной стальной лигатуры. ;

Кольца изготавливают индивидуально из коронок или бандажной ленты или используют стандартные. Для каждогц зуба имеется 45 размеров колец. Только 15—20% зубов имеют идеальную анатомическую форму, поэтому подобранное кольцо припасовывают к форме зуба. На стандартных кольцах с их язычной стороны имеются утолщения — упоры, которые используют для досадки колец с помощью механически-действующего приспособления. Применяют гладилки, штопферы, производят окончательную припасовку колец к зубам. Край кольца располагают параллельно режущему краю или окклюзионной поверхности зуба. Измеряют расстояние от замка, а также опорных трубок до режущего края или вершин бугров соответствующего зуба. Стандартные кольца выпускаются также с приваренными замками.

К кольцам приваривают следующие детали: фиксирующие приспособления (брекеты), которые фиксируют назубную ве-

426

Рис. 15.11. Правильное (а) и неправильное (б) расположение средней части замковых приспособлений эджуайз-техники на коронках зубов.

стибулярную дугу, горизонтальные трубки к кольцам на опорные моляры для фиксации назубной и лицевой дуг, крючки, кнопки для зацепления резиновых колец, лингвальные замки Для фиксации лингвальных дуг или W-образных пружин.

Фиксирующие приспособления (брекеты) для крепления ортодонтической дуги на зубах состоят из трех частей:

основной опорной площадки, имеющей форму поверхности эуба, четырехгранной прорези, служащей для крепления четырехгранной дуги, и крыльев для зацепления проволочной лигатуры или укрепления колец из различных эластичных материалов, фиксирующих дугу.

427

Важно, чтобы эджуаизы были правильно расположены и укреплены на коронке зуба (рис. 15.11). С помощью проволоки, укрепленной в эджуайзах, можно перемещать зубы в правильное положение. Прототип современного эджуайза был сконструирован Е. Н. Angle. Двойной брекет современной конструкции имеет два маленьких замковых приспособления. Они находятся на различном расстоянии друг от друга, что зависит от размеров коронок зубов. Такая конструкция препятствует нежелательной ротации зуба при его перемещении.

В настоящее время известно много конструкций, базирующихся на применении эджуайз-техники. Они различаются размерами и формой брекетов, направлением шлица, углами его наклона относительно основания замкового приспособления, наличием дополнительной опорной площадки для приклеивания к зубу, комбинацией с другими элементами, изменением расположения брекетов на кольцах. Эти дополнения делают для решения конкретных задач.

При использовании стандартной эджуайз-техники брекет приваривают так, чтобы он находился с вестибулярной стороны на средней трети кольца. Прорезь замка располагают параллельно краю кольца, а замок центрируют в мезиодистальном направлении по середине коронки.

С вестибулярной стороны зубной дуги видно, что длинные оси зубов наклонены в мезиальном направлении. Поскольку прорези замков после приварки к кольцам расположены параллельно режущим краям и окклюзионной поверхности зубов, четырехгранную дугу следует изгибать так, чтобы можно было контролировать перемещение осей наклона зубов в мезиодистальном направлении. Ее изгибают так, чтобы она без напряжения располагалась в прорезах замков. Для достижения этой цели передний участок дуги изгибают с помощью специального формирователя дуг.

Такие формирователи выпускают четырех размеров; различают их по цвету (голубой, красный, серебристый, золотой). Голубой формирователь универсальный для стандартной эджуайз-техники. В нем имеется пять канавокдля проволоки толщиной 0,41 мм (.016"), 0,43

мм (.017"), 0,45 мм (.018"), 0,5 мм (.020"), 0,55 мм (.022"). Все канавки

находятся под нулевым углом наклона относительно вестибулярной поверхности зуба и прорези замков Отрезок проволоки нужного размера вводят в соответствующую канавку формирователя, фиксируют с помощью вертикального штифта, а затем вращают формирователь. На четырехгранной проволоке получают полукруглый изгиб, по кривизне и протяженности соответствующий

переднему участку правильно сформированной зубной дуги. Кривизну и ее симметричность предварительно определяют с помощью специальной линейки. He-428

обходимо идеально изгибать дугу, чтобы достигнуть перемещения зубов в нужном направлении. В связи с этим на дуге делают ступенеобразные перегибы между клыками и первыми премо-лярами, а также перед введением дуги в трубки.

Модернизация стандартной эджуайз-техники состоит в том, что в других системах страйт-уайер-техники брекеты располагают не параллельно краю кольца и режущему краю резцов. Вместо перегиба дуги изменяют углы наклона пазов брекетов на отдельных зубах. Кроме того, применяют брекеты с косой прорезью под различными углами относительно основания. Для изгибания переднего участка дуги применяют формирователь, рассчитанный на один размер проволоки, но имеющий пять направляющих канавок (0, 7, 10, 13 и 16), позволяющих изогнуть четырехгранную дугу под разными углами. В стандартной эджуайз-технике для контролируемого вращения корней передних зубов необходимо изогнуть передний участок дуги под определенным углом, а затем с напряжением ввести его в прорези замковых приспособлений и зафиксировать дугу. За счет эластичных свойств проволочной дуги ее потенциальная энергия передается через брекет на зуб и перемещает его корень и коронку.

При использовании других систем с брекетами, имеющими косую прорезь, передний участок дуги делают с нулевым прогибом, затем с напряжением вводят в косые прорези и получают аналогичный лечебный ^эффект. Например, небный наклон корней зубов предусмотрен формой прорезей брекетов. Перемещение корней достигает 20°. В результате применения модернизированных систем эджуайз-техники лечение несъемными дуговыми аппаратами становится более рациональным и точным, изгибание дуг упрощается и ошибки при этом исключаются.

Опорно-фиксирующие трубки. Их опорную площадку приваривают обычно к кольцам на моляры или приклеивают к эмали. Прорези трубок имеют четырехгранную форму. Новые конструкции трубок закреплены на сетчатой площадке, которая хорошо приклеивается к эмали опорных моляров. Однако чаще на опорных молярах укрепляют кольца с трубками. Применяют по две—три трубки, укрепленные на одном основании. Две из них (четырехгранные) предназначены для крепления дуги и проволочных пружин из четырехгранной проволоки. Одну круглую трубку большого диаметра используют для фиксации лицевой дуги или губного пелота (бумпера). Ее располагают ближе к десневому краю.

По показаниям используют трубки, к которым приварен крючок для зацепления резиновой тяги. Крючки, кнопки применяют для фиксации резиновых колец и проволочной лига-

429