AA_2012_04-045-050

4. Гнойные заболевания костей, суставов и околосуставных тканей

Рис. 143. Пути распространения гноя из тазобедренного сустава (по В.Ф. Войно-Ясенецкому)

Рис. 144. Пути распространения гноя из коленного сустава (по В.М. Хромову): А – передняя поверхность конечности; Б – задняя поверхность конечности

221

Клиническая хирургия

–внутренний затек бедра;

–задний затек бедра;

–наружный затек бедра;

–подколенный затек;

–задний затек голени;

–наружный затек голени.

В случае разрушения капсулы голеностопного сустава гнойный экссудат чаще распространяется по сухожилиям сгибателей.

При прорыве гноя из полости плечевого сустава обычно развиваются затеки под дельтовидную мышцу, подлопаточную область или под грудные мышцы (рис. 145).

Передняя поверхность плечевого сустава и грудной клетки (рис. 145, А):

–надключичный затек;

–поддельтовидный затек;

–подмышечный затек;

–передний затек плеча;

–передний затек предплечья;

–субпекторальный затек;

–переднезубчатый затек.

Задняя поверхность плечевого сустава и грудной клетки (рис. 145, Б):

–надостный затек;

–подостный затек;

–подтрапецевидный затек;

–широкий затек спины;

–поддельтовидный затек;

–задний затек плеча;

–задний затек предплечья.

Прорыв локтевого сустава чаще сопровождается такими затеками между мышцами предплечья, как:

–передний затек на плечо;

–наружный затек предплечья;

–передний затек предплечья;

–задний затек на плечо;

–задний затек на предплечье.

Диагноз гнойного артрита, как правило, больших затруднений не вызывает. Анализ жалоб и объективные данные позволяют предположить воспаление сустава. Указание на травму, наличие рядом с суставом гнойного очага при типичной клинике гнойного артрита помогают в большинстве случаев поставить правильный диагноз неспецифического гнойного артрита. Затруднения возможны при множественном поражении суставов, когда можно заподозрить острый суставной ревматизм, и при дифференциальной диагностике специфических артритов. Отметим некоторые особенности этой группы артритов.

Специфические артриты наблюдаются при многих инфекционных заболеваниях: пневмонии, гриппе, тифах, ангине, гонорее, сифилисе, туберкулезе и др. Инфици-

222

4. Гнойные заболевания костей, суставов и околосуставных тканей

Рис. 145. Пути распространения гноя из плечевого сустава (по Б.М. Хромову)

рование сустава происходит метастатически. Развиваются они, как правило, во время заболевания или в ближайшие дни после выздоровления.

Пневмококковые артриты чаще развиваются у детей после перенесенной пневмонии. На фоне значительного улучшения общего состояния ребенка и рентгенологической картины в легких неожиданно повышается температура тела, появляются боли в одном или нескольких суставах. Сустав становится отечным, болезненным. Диагноз подтверждается пункцией сустава, содержимое – сливкообразный гной или мутная серозная жидкость. При исследовании микрофлоры высевается диплококк.

Гонорейные артриты, как правило, развиваются на второй неделе заболевания гонореей. Поражается обычно один сустав; у мужчин – чаще плечевой, у женщин – тазобедренный. При пункции экссудат серозный или серозно-фибринозный, при микроскопическом исследовании определяется гонококк.

При сифилитических артритах чаще страдают коленные суставы, реже – локтевые или плечевые. Больные отмечают характерные ночные боли в суставах. При значи- тельной объективной деформации движения в суставе остаются малоболезненными. При распаде гуммы может произойти нагноение суставной полости с типичной картиной гнойного артрита. На рентгенограмме – выраженный остеосклероз и периостальные наложения в области диафизов, гуммозные очаги в эпифизах с разрушением костной структуры. Чаще всего реакция Вассермана положительная.

Итак, обследование больных острым гнойным артритом имеет свои особенности. При сборе анамнеза необходимо выяснить наличие травмы сустава, в случае отсутствия последней предполагается гематогенный путь инфицирования.

При осмотре следует обращать внимание на полусогнутое вынужденное положение конечности, наличие гиперемии кожных покровов и степень изменения конфигура-

223

Клиническая хирургия

ции сустава. Необходимо сравнивать пораженный сустав с симметричным. При пальпации определяют местную гипертермию кожи над суставом, болезненность, флюктуацию, которая указывает на скопление жидкости в полости сустава или наличие параартикулярной флегмоны. При большом количестве выпота в коленном суставе отмечается симптом баллотирования надколенника. Необходимо определить объем движений в пораженном суставе. Степень ограничения движений косвенно указывает на выраженность воспалительного процесса.

Большое значение для исследования имеет пункция сустава: по характеру выпота удается уточнить особенность воспалительного процесса (серозный, гнойный, гнойногеморрагический и др.). Эвакуированный выпот подвергается микробиологическому исследованию для определения вида патогенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

При исследовании крови выявляются обычные признаки гнойного воспаления: лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ, в биохимическом анализе крови определяются белки острой фазы.

Рентгенологическое исследование суставов в ранний период заболевания не выявляет отклонений; позже определяются утолщение контуров суставной сумки, остеопороз суставных концов костей; в более поздние фазы – сужение суставной щели, узурация хрящевой и костной тканей.

Лечение гнойных артритов. Терапия острого гнойного артрита сочетает местные и общие лечебные мероприятия.

Местное лечение включает:

а) пункцию сустава с эвакуацией гнойного выпота, промывание полости сустава раствором антисептика и введение антибиотиков. Лечебные пункции проводят ежедневно до прекращения скопления воспалительного экссудата в полости сустава;

б) иммобилизацию конечности с помощью гипсовой лонгеты или лечебной шины; конечность должна быть зафиксирована в физиологическом положении, это положение выгодно в функциональном отношении при развитии анкилоза;

в) физиотерапию: УВЧ, кварцевое облучение, электрофорез трипсина, антибиотиков и др.;

г) после стихания воспалительного процесса – лечебную физкультуру, массаж и другие мероприятия для восстановления функции сустава.

Общее лечение состоит из антибиотикотерапии, проводимой с учетом данных микробиологических исследований, иммунотерапии, переливаний белковых кровезаменителей, дезинтоксикационной терапии, рационального питания, насыщенного белками и витаминами.

Хирургическое вмешательство – артротомия – показано лишь в тех случаях, когда пункционный метод лечения с общей и местной антибактериальной терапией оказывается безуспешным. При артротомии из полости сустава эвакуируют гнойный выпот, фибринозные пленки, после чего вводят дренажи для активного длительного промывного санирования. При параартикулярной флегмоне необходимо ее вскрытие, дренирование и дальнейшее лечение по обычным правилам.

224

4. Гнойные заболевания костей, суставов и околосуставных тканей

Остановимся подробнее на такой манипуляции, как пункция сустава. Цели пункции многообразны: диагностика, определение характера экссудата, опорожнение сустава, промывание сустава, введение лекарственных средств.

Пункция сустава – ответственная операция. Она должна выполняться в стерильных условиях, как полостная операция.

Для пункции необходимы стерильные шприцы, игла диаметром не менее 1,5 мм, т.к. экссудат обычно густой, стерильные пробирки для отправления пунктата на исследование микрофлоры.

Перед проколом кожу сдвигают, чтобы при извлечении иглы ход был перекрыт сместившимися тканями. Для максимального опорожнения сустава нужно перед окончанием процедуры производить его умеренное сдавление. Полученный пунктат следует осмотреть макроскопически. Если он кроваво-красного цвета и жидкость в пробирке не прозрачна, то следует думать о гемартрозе; при внутрисуставном переломе пунктат того же цвета, но с каплями жира; пунктат прозрачный розовый характерен для старого гемартроза, желтоватый прозрачный малоклейкий – для серозного экссудата. При получении гноя становится ясно, что имеет место эмпиема сустава. После осмотра пунктат подвергается анализу в лаборатории.

Место пункции сустава следует выбирать в точках, где нет опасности повредить нервные стволы и сосуды.

Наиболее обоснованные точки для пункции крупных суставов

Плечевой сустав можно пунктировать спереди, сзади и сбоку (рис. 146).

При пункции спереди следует ориентироваться на клювовидный отросток лопатки. Его определяют пальпаторно и сразу под ним делают прокол.

При пункции сзади нащупывают основание акромеального отростка, под которым и делают прокол.

При пункции сбоку пальпируют акромеальный отросток и делают прокол над ним. Локтевой сустав пунктируют в области ямки красоты. Рука сгибается в локтевом

суставе под прямым углом, место прокола – между локтевым отростком и наружным мыщелком плечевой кости (рис. 147).

Пункция лучезапястного сустава делается на тыльной стороне кисти в ямке между сухожилием длинного разгибателя большого пальца и собственным разгибателем второго пальца. Кисть должна быть согнута и пронирована, чтобы суставная щель была максимально расширена (рис. 148).

Для пункции тазобедренного сустава можно использовать три точки:

1.На середине линии, проведенной от большого вертела бедренной кости к границе между внутренней и средней третями пупартовой связки. Направление иглы – к средней линии тела (рис. 149, а).

2.Для определения точки прокола проводят условную линию между вертелом бедренной кости и точкой пересечения пупартовой связки и бедренной артерии. От этой точки отступают 2 см вниз и 2 см латерально (рис. 149, б).

225

Клиническая хирургия

Рис. 146. Точки пункции плечевого сустава

Рис. 147. Пункция локтевого сустава

226

4. Гнойные заболевания костей, суставов и околосуставных тканей

Рис. 148. Пункция лучезапястного сустава

Рис. 149. Точки пункции тазобедренного сустава

3. Можно сделать прокол с боковой стороны. Сразу над большим вертелом бедренной кости, на 2 см выше его верхнего края. Направление – к головке бедренной кости (рис. 149, в).

Прокол коленного сустава лучше делать в верхненаружной его части. Точка прокола – на уровне верхнего края надколенника с наружной стороны (рис. 150).

Голеностопный сустав пунктируется обычно спереди у наружной или внутренней лодыжки (рис. 151).

Пункции сустава проводят ежедневно с введением растворов антибиотиков, пока экссудат не станет серозным, стерильным.

При безуспешности пункций можно воспользоваться методом постоянного промывания сустава. Сустав пунктируется с двух сторон толстой иглой в противоположных точках. По игле в полость вводят тонкие силиконовые трубочки, иглы убирают. По

227

Клиническая хирургия

Рис. 150. Пункция коленного сустава

Рис. 151. Пункция голеностопного сустава (а) и положение игл при пункции (б)

одной из трубочек в полость сустава вводят раствор антибиотика, по другой жидкость вытекает. К ней можно подсоединить активную аспирацию (рис. 152).

При выраженных симптомах гнойного артрита, тяжелом общем состоянии показана артротомия с целью обеспечения хорошего постоянного оттока гнойного отделяемого из полости сустава, промывания полости.

Операция чаще выполняется под общим обезболиванием, при выборе доступа к суставу необходимо учитывать локализацию процесса и топографию нервно-сосудис- того пучка.

Для вскрытия плечевого сустава пользуются задним разрезом по Кохеру и передним по Лангенбеку. Задний разрез делается от акромиального отростка лопатки вниз вдоль волокон задней части дельтовидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и дельтовидную фасцию. Волокна дельтовидной мышцы разъединяют тупым путем и разводят рас-

228

4. Гнойные заболевания костей, суставов и околосуставных тканей

ширителями. Обнажаются малая и большая подостные мышцы. Их раздвигают вверх и вниз, после чего видна капсула сустава, которую рассекают вертикальным разрезом. Края капсулы подшивают к коже (рис. 153).

Рис. 152. Схема промывания тазобедренного сустава

Рис. 153. Задняя артротомия плечевого сустава:

а – линия разреза; б – капсула сустава обнажена; в – капсула сустава вскрыта

229

Клиническая хирургия

Передний разрез делается в положении больного на спине. Под лопатку оперируемого сустава подкладывают валик. Разрезом от акромеального отростка вниз рассекают кожу и подкожно-жировую клетчатку (ПЖК) до дельтовидной мышцы. Волокна дельтовидной мышцы раздвигают тупым путем. После пункции напряженной капсулы сустава ее вскрывают медиальнее длинной головки двухглавой мышцы плеча.

Локтевой сустав можно вскрыть по Кохеру. Разрез делают по наружному краю нижней четверти плеча, загибают его внутрь ниже головки лучевой кости. Рассекают кожу, ПЖК, фасцию и суставную сумку. После вскрытия и дренирования сустава конеч- ность фиксируют окончатой гипсовой повязкой в согнутом положении под углом 80° (рис. 154).

Лучезапястный сустав чаще вскрывают разрезом на тыльной поверхности кисти между сухожилием длинного разгибателя большого пальца и разгибателя указательного пальца. После промывания и дренирования сустава накладывают ладонную гипсовую лонгету (рис. 155).

Артротомия тазобедренного сустава делается в положении больного на животе с валиком под больной стороной. Разрез начинают на середине расстояния между гребнем подвздошной кости и большим вертелом бедренной кости; закругляя его, проходят на 2 см сзади от большого вертела и заканчивают на 4–5 см ниже его. После рассечения кожи, подкожной клетчатки надо держаться ближе к кости, чтобы не повредить седалищный нерв. По желобоватому зонду пересекают сухожильную часть большой ягодичной мышцы. Тупо разделяют подлежащие мышцы, открывают капсулу сустава. Ее рассекают вдоль шейки бедра (рис. 156). После промывания и дренирования сустава накладывают кокситную повязку.

Для вскрытия коленного сустава чаще применяют парапателлярный доступ вдоль бокового края надколенника, отступив от него 1–1,5 см (рис. 157). Паракондилярный доступ П.Г. Корнева позволяет вскрыть все завороты сумки коленного сустава, при этом рассекаются лишь боковые связки, но не затрагиваются сгибательный и разгибательный аппараты, центральные крестовидные связки, что позволяет сохранить форму и положение сустава (рис. 158).

Артротомия голеностопного сустава выполняется с передней, переднелатеральной и задней сторон. Одна только передняя артротомия не обеспечивает хорошего дренирования по причине сложного строения сустава. Рационально использовать сочетание двух передних (переднелатерального и переднемедиального) разрезов с задненаружным около малоберцовой кости, на 1–1,5 см кнутри от нее и параллельно ей (рис. 159, 160).

Гнойный артрит часто осложняется остеомиелитом суставных концов сопряженных костей, флегмоной мягких тканей. При тяжелом общем состоянии больных, выраженных разрушениях в суставе показана резекция сустава в пределах здоровых тканей. При обширных межмышечных затеках, нередко осложненных септическим состоянием, иногда единственной операцией, которая может спасти больного, оказывается ампутация конечности.

После артротомии сочетают местное (промывание антисептиками и антибиотиками) и общее лечение. Когда сняты острые явления, для ускорения рассасывания вос-

230