AA_2012_04-045-050

8. Хирургические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

состоит в следующем. Внутривенно вводят определенное количество индикатора (красители – эванс синий, конго красный и др., полиглюкин), который через непродолжительное время равномерно распределяется в плазме крови. Через 5–10 мин берут кровь из другой вены и по степени разведения индикатора судят о его концентрации. Определив объем циркулирующей плазмы, косвенным путем, на основании соотношения объема циркулирующей плазмы и гематокритного числа, вычисляют объем циркулирующей крови. Определение объема циркулирующей крови с помощью радиоактивных изотопов обладает большой точностью, однако для этого требуются специальная аппаратура, наличие «меченых» эритроцитов, альбуминов и др. Эти обстоятельства ограничивают его применение. В целом указанные методы весьма трудоемки, требуют дополнительного времени и оборудования, поэтому на практике чаще всего ориентировочно степень кровопотери определяют по клини- ческим признакам: бледности кожных покровов и слизистых оболочек, состоянию сознания, частоте пульса, артериальному давлению, количеству эритроцитов и концентрации гемоглобина, показателю гематокрита.

При кровопотере 1-й степени (легкой) сознание пациента не нарушено, кожа и видимые слизистые обычного цвета, пульс менее 100 уд./мин, показатель систолического артериального давления больше 100 мм рт. ст., показатель центрального венозного давления 5–25 мм вод. ст., гемоглобин более 100 г/л, эритроциты более 3,5·1012/л, гематокрит более 40. У таких пациентов дефицит глобулярного объема не превышает 20%.

У пациентов с кровопотерей 2-й (средней тяжести) степени сознание также не нарушено. Отмечаются умеренная бледность кожи и слизистых и тахикардия (100– 120 уд./мин). Систолическое давление колеблется от 80 до 100 мм рт. ст., центральное венозное давление менее 5 мм вод. ст. Количество эритроцитов составляет 2,0–3,5·1012/л, а гемоглобина 80–100 г/л; гематокрит 30–40. В такой ситуации дефицит глобулярного объема оценивается в 20–30%.

Для 3-й (тяжелой) степени кровопотери характерны спутанность сознания, резкая бледность кожи и слизистых, выраженная тахикардия (более 120 в минуту) и гипотензия (систолическое давление менее 80 мм рт. ст.). Отмечается значительное снижение центрального венозного давления (до 0), количества эритроцитов (менее 2,0·1012/л) и гемоглобина (менее 80 г/л), гематокрита (менее 30). Дефицит глобулярного объема превышает 30%.

Ориентировочное представление о степени кровопотери дает так называемый «шоковый индекс», который равен отношению частоты пульса к систолическому артериальному давлению. В норме этот показатель равен или несколько превышает 0,5. Повышение его до 1 соответствует потере до 30% объема циркулирующей крови с развитием состояния «угрожаемого шока», а возрастание до 1,5 – потере 40% ОЦК и развитию «выраженного шока» (табл. 1).

Следует, однако, иметь в виду, что в первые часы после развития кровотечения клиническая картина и лабораторные показатели не всегда соответствуют истинной тяжести кровопотери за счет физиологических механизмов компенсации, что может явиться причи- ной недооценки врачом степени кровопотери.

Основные задачи лечебно-диагностического процесса при желудочно-кишечных кровотечениях:

311

Клиническая хирургия

–распознавание источника и остановка кровотечения;

–оценка степени тяжести и адекватное восполнение кровопотери;

–патогенетическое воздействие на заболевание, осложнением которого стало кровотечение.

Диагноз на догоспитальном этапе устанавливается обычно у половины больных, и нет необходимости его уточнять. Дополнительное время на собирание подробного анамнеза и детальный осмотр больного тратить не следует. Врач должен убедиться

âсамом факте желудочно-кишечного кровотечения и провести показанные неотложные мероприятия на месте и по пути следования в хирургическое отделение. При этом строго соблюдается триада: холод, голод и покой. Больного транспортируют на носилках. При тяжелом кровотечении, коллапсе приподнимают ножной конец носилок (положение Тренделенбурга). Прием воды и пищи запрещен. На живот кладут пузырь со льдом или холодной водой. Состояние облегчается при вдыхании кислорода через маску. Больного срочно доставляют в хирургическое отделение.

При резком падении артериального давления необходимо осуществить пункцию или катетеризацию периферической вены (при наличии условий, инструментария, соответствующей квалификации специалиста – центральной, чаще – подключичной или наружной яремной) и произвести переливание плазмозамещающих растворов вначале струйно, а после повышения артериального давления до 80 мм рт. ст. – капельно. Показано внутривенное введение 10 мл 10%-ного раствора глюконата или хлорида кальция, 2–4 мл 1%-ного раствора викасола, 2–4 мл дицинона, 100 мл 5%-ного раствора аминокапроновой кислоты. При критической гиповолемии оправдано, наряду с инфузионной терапией, введение вазоконстрикторов: 2 мл 0,1%-ного раствора адреналина гидрохлорида, либо 2 мл 0,2%-ного раствора норадреналина, либо 0,5 мл 1%-ного раствора мезатона в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы.

Âстационаре для выбора метода лечения хирург должен уточнить:

–локализацию источника кровотечения;

–продолжается кровотечение или уже остановилось;

–степень устойчивости гемостаза;

–величину (степень тяжести) кровопотери;

–наличие рецидивов кровотечения в анамнезе;

312

8.Хирургические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

–длительность постгеморрагического периода;

–возраст больного, наличие и степень тяжести сопутствующей патологии. Большое дифференциально-диагностическое значение имеет тщательное выяс-

нение жалоб больного и анамнеза. Болевой и диспепсический синдромы в прошлом, усиление болей за несколько дней или недель до геморрагии, исчезновение их после появления признаков кровотечения (симптом Бергмана), после применения обезболивающих и спазмолитических препаратов, а также питьевой соды, антацидов свидетельствуют в пользу кровотечения язвенной этиологии.

Для кровотечения из опухолей желудка характерны короткий «желудочный» анамнез, тяжесть и тупые боли в эпигастральной области, похудание или отсутствие аппетита. При пальпации у многих больных определяется болезненность в эпигастрии. Можно пропальпировать объемное образование, увеличенную бугристую печень, выявить асцит. Типичными для кровоточащих опухолей высокой локализации (пищевод, желудок) являются рвота типа «кофейной гущи» или кровью, боль за грудиной, дисфагия.

Для опухолей нижних отделов желудочно-кишечного тракта характерны диспепсические расстройства, выделение крови при дефекации, болезненность при пальпации в проекции опухоли, пальпаторное определение опухоли через брюшную стенку или при пальцевом исследовании прямой кишки.

Эрозивный геморрагический гастрит и острые симптоматические язвы, осложненные профузным кровотечением, наиболее часто развиваются на фоне приема ульцерогенных лекарственных средств (нестероидные противовоспалительные препараты – аспирин, парацетамол, индометацин и им подобные, кортикостероиды – преднизолон и др.), а также вследствие экзо- и эндогенной интоксикации при различных заболеваниях, в послеоперационном периоде, при обширных ожогах и т.д. У таких больных при расспросе можно выявить факт лечения по поводу заболевания сердца и перифери- ческих сосудов (аспирин), острых респираторных инфекций (парацетамол), ревматологических заболеваний (НПВП, гормоны). У большинства больных отмечается болезненность в эпигастральной области.

Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени характеризуются острым началом, обильной кровавой рвотой; у многих больных отмечаются увеличение (или наоборот уменьшение) печени, похудание, снижение аппетита, слабость, расширение подкожных вен на передней брюшной стенке, спленомегалия, асцит, иногда желтуха.

Большое значение придается ректальному исследованию, которое должно выполняться всем больным, так как по цвету каловых масс можно определить не только факт самого кровотечения, но иногда и его источник – опухоль, геморроидальные узлы. «Кровавый» стул при геморрагиях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, рак желудка, гастроэзофагеальные флебэктазии) указывает обычно на массивное угрожающее жизни кровотечение. Дегтеобразный жидкий стул (мелена) также свидетельствует о профузном кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта с тяжелой степенью кровопотери. Оформленный стул черного цвета отмечается у больных с легкой и средней степенью кровопотери при кровотечениях из пищевода, желудка и двенадцатиперст-

313

Клиническая хирургия

ной кишки. Выделение при дефекации неизмененной крови, смешанной с каловыми массами, характерно для заболеваний подвздошной и толстой кишки. Ректальные геморрагии отличаются выделением алой крови в виде брызг или больших сгустков.

По мнению известного российского специалиста в области желудочно-кишечных кровотечений А.И. Горбашко, источник кровотечения удается определить только на основании анамнеза, жалоб и осмотра больного примерно у 65% больных.

Âнастоящее время ключевое место в диагностике и лечении гастродуоденального кровотечения занимает экстренная эзофагогастродуоденоскопия, которая позволяет выявить источник кровотечения в 95–99% случаев, если оно исходит из верхних отделов желу- дочно-кишечного тракта. Для диагностической эндоскопии применяют гибкий эндоскоп с торцевой оптикой, который позволяет выполнить панэндоскопию верхних отделов пищеварительного тракта. Исследование выполняется на столе (эндоскопическом, операционном), который позволяет менять положение пациента во время эндоскопии, что помогает осмотреть все верхние отделы пищеварительного тракта даже при наличии в просвете большого количества крови. При проведении эндоскопии фиксируют следующее:

– наличие крови в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке;

– ее количество и характер;

– источник кровотечения (локализация и размеры);

–признакикровотечения:артериальноекровотечение(пульсирующее),подтеканиевеноз- ной крови, свежий сгусток, красный тромб, тромб в состоянии ретракции, тромбированный сосуд, гематома вокруг источника, имбибиция гемосидерином.

При профузных кровотечениях целью диагностической эндоскопии является оценка уровня кровотечения (в пищеводе, в желудке), что влияет на выбор оперативного доступа.

Для обобщения полученных данных удобно пользоваться классификацией язвенных гастродуоденальных кровотечений по Форресту (Forrest, 1987):

1. F-I-A – струйное (артериальное) кровотечение из язвы. 2. F-I-B – капельное (венозное) кровотечение из язвы.

3. F-II-A – тромбированный сосуд в дне язвы. 4. F-II-B – сгусток крови, закрывающий язву. 5. F-II-C – язва без признаков кровотечения.

6. F-III – источников кровотечения не обнаружено.

Âклинической практике принципиальное значение имеет определение эндоскопических признаков устойчивости гемостаза, от которых во многом зависит хирурги- ческая тактика.

Устойчивый гемостаз характеризуется отсутствием следов крови в желудке и двенадцатиперстной кишке, наличием в источнике кровотечения тромбированного сосуда белого цвета и отсутствием видимой пульсации сосуда в этом месте; в кратере язвы нет сгустков крови. Дно кратера под фибрином.

Неустойчивый гемостаз: в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживается свежая или измененная кровь, а в области источника кровотечения – сосуд с тромбом красного или коричневого цвета, рыхлый сгусток крови или пульсирующий сосуд.

314

8. Хирургические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

После установления источника кровотечения и его характера необходимо оценить возможность эндоскопической остановки. Разработано и применяется много методов лечебной эндоскопии при желудочно-кишечных кровотечениях: орошение или обкалывание источника кровотечения гемостатическими, сосудосуживающими препаратами; инъекции масляных композиций; аппликации пленкообразующими полимерами; склерозирование и диатермокоагуляция; клипирование кровоточащего сосуда в язве. В клинике хирургических болезней СибГМУ используются введение спирта в окружность кровоточащего сосуда, орошение кровоточащего участка аминокапроновой кислотой, радиочастотная «бесконтактная» электрокоагуляция и аргоноплазменная коагуляция кровоточащего сосуда. Хотя все эти эндоскопические методы остановки кровотечения у больных с тяжелой сопутствующей патологией относятся к временным, при отказе больного от операции они являются иногда и методом достижения окончательного гемостаза.

Таким образом, на современном этапе оказание адекватной медицинской помощи больным с гастродуоденальными кровотечениями может осуществляться только при развитой эндоскопической службе.

Действия хирурга при поступлении больных с желудочно-кишечным кровотече- нием должны быть четкими и организационно стандартными, с одной стороны, а с другой – индивидуализированными в выборе порядка, объема и содержания диагностических и лечебных мероприятий. Все перемещения больного с кровотечением внутри стационара, связанные с диагностическими или лечебными мероприятиями, осуществляются только на каталке в положении лежа. Больных, находящихся в критическом состоянии вследствие тяжелой кровопотери, неустойчивой гемодинамики, доставляют сразу в операционную, где проводят все диагностические мероприятия. В зависимости от выраженности проявлений кровотечения и тяжести состояния все больные с желу- дочно-кишечным кровотечением распределяются на 3 основные группы:

–первая группа – больные с явными признаками продолжающегося кровотечения и нестабильными показателями центральной гемодинамики, находящиеся в критическом состоянии. После предельно сокращенной гигиенической обработки их направляют прямо

âоперационную, где неотложные диагностические и лечебные мероприятия совмещают с предоперационной подготовкой;

–вторая группа – больные с выраженными признаками постгеморрагической анемии (тяжелая степень кровопотери), но без явных признаков продолжающегося кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта. Больных направляют в отделение реанимации и интенсивной терапии, где после введения катетера в магистральную вену

èначала интенсивной инфузионной терапии проводят комплексную диагностику основных нарушений общесоматического статуса, оценивают тяжесть кровопотери и составляют программу ее восполнения, ориентированную на реальные возможности обеспечения. Параллельно осуществляют диагностические мероприятия по распознаванию источника кровотечения, установлению факта его продолжения и остановки, а также лечебные мероприятия для достижения временного или устойчивого гемостаза при наличии более или менее убедительных признаков продолжающегося кровотечения;

315

Клиническая хирургия

–третья группа – больные с установленным (по анамнестическим и объективным данным) фактом перенесенного кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта, но с умеренными клиническими признаками постгеморрагической анемии или вообще без таковых. Больным этой группы необходимые лабораторные и аппаратные методы исследования проводят в условиях приемного отделения, а характер дальнейших диагностических и лечебных мероприятий зависит от категории лечебного учреждения.

Необходимо помнить, что желудочно-кишечные кровотечения склонны к рецидивам – чем тяжелее состояние больного, тем вероятнее рецидив (до 30%).

Для всех больных, поступивших в хирургический стационар с желудочно-кишеч- ным кровотечением или с обоснованным подозрением на этот диагноз, обязательным диагностическим мероприятием, определяющим лечебную тактику, является фиброэзофагогастродуоденоскопия. Исключение составляют больные первой группы, у которых продолжающееся профузное кровотечение в ряде случаев не позволяет выполнить эндоскопию даже на операционном столе. В остальных случаях сроки эндоскопического исследования определяются показаниями и организационными возможностями. При отсутствии дежурной эндоскопической клиники надо организовать дежурство врача-эндоскописта на дому.

Если больной с кровотечением доставлен в стационар, где отсутствует эндоскопическая служба, то осуществляется вызов городской эндоскопической бригады.

Объем диагностических и лечебных мероприятий, проводимых в стационаре, должен включать:

–первоочередной осмотр ответственным дежурным хирургом;

–подсчет пульса, измерение артериального давления, регистрация ЭКГ;

–пальцевое исследование прямой кишки;

–исследование показателей периферической крови;

–определение гематокрита, показателей коагулограммы;

–определение группы крови и резус-фактора;

–мониторирование показателей гемодинамики;

–пункция и катетеризация центральных вен;

–определение ОЦК и его компонентов (желательно);

–катетеризация мочевого пузыря для контроля за почасовым диурезом;

–экстренное эндоскопическое исследование с попыткой гемостаза;

–введение в желудок холодного 5%-ного раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты с помощью постоянного назогастрального зонда.

При лечении больных с острым гастродуоденальным кровотечением различной этиологии необходимо придерживаться активной тактики, индивидуализированной по срокам, объему и характеру оперативного вмешательства.

Абсолютными показаниями к экстренной операции при гастродуоденальных кровотечениях являются:

1) массивные (профузные) кровотечения с клиническими признаками геморраги- ческого шока;

2) продолжающиеся кровотечения, особенно у лиц старше 60 лет, когда консервативные мероприятия оказываются неэффективными;

316

8.Хирургические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

3)рецидив кровотечения во время нахождения больного в клинике. Оперативное вмешательство выполняется всегда под общим обезболиванием, обяза-

тельным условием является катетеризация двух крупных вен, чтобы обеспечить адекватное кровезамещение. Доступ – верхнесрединная лапаротомия.

По срокам выполнения операции можно подразделить на экстренные, ранние сроч- ные и плановые.

Экстренная операция выполняется в любое время при продолжающемся кровотечении у больных с тяжелой и средней степенью кровопотери. В первую очередь это касается пациентов с язвенным кровотечением, у которых операция является патогенетически обоснованным методом лечения и позволяет рассчитывать на достижение надежного окончательного гемостаза. Эффективное выполнение эндоскопического гемостаза позволяет выиграть время для проведения короткой предоперационной подготовки, направленной, прежде всего, на коррекцию имеющихся нарушений деятельности жизненно важных органов и систем, восполнение дефицита ОЦК и глобулярного объема, пополнение запасов крови, дополнительные диагностические и лечебные мероприятия в связи с имеющейся сопутствующей патологией. Этим больным показано выполнение ранней срочной операции (утром, после ургентного дежурства).

Консервативное лечение назначают больным с легкой и средней степенью кровопотери (дефицит глобулярного объема до 30%) или больным, поступившим в стационар с длительным по времени периодом геморрагии, с выраженной постгеморрагической анемией, отсутствием симптомов продолжающегося кровотечения и признаками устойчивого гемостаза, выявленными при эндоскопическом исследовании (наличие плотного белого тромба в язве). Оперативное вмешательство, при наличии показаний, выполняется в плановом порядке не ранее трехнедельного активного лечения в стационаре после перенесенного кровотечения при условии восстановления адаптационно-компенсаторных механизмов и факторов неспецифической защиты. Тяжелая и средней тяжести кровопотеря из хрони- ческой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с неустойчивым гемостазом служит основанием для проведения интенсивной терапии, направленной на восполнение кровопотери, стабилизацию общесоматического статуса в течение суток с последующим срочным оперативным вмешательством. Выполнение срочных операций через двое и более суток после геморрагической атаки значительно увеличивает риск развития инфекционных и других послеоперационных осложнений.

При тяжелой и средней степени тяжести кровопотере из хронических гастродуоденальных язв у больных старше 60 лет с состоявшимся (в том числе и неустойчивым) гемостазом и декомпенсированными формами сопутствующих заболеваний, когда риск оперативного вмешательства конкурирует с риском рецидива кровотечения, предпочтительно применение эндоскопических методов достижения устойчивого гемостаза. В течение 10 суток им проводится активная терапия при ограничении двигательного режима, щадящей диете, противоязвенном лечении (Н2-блокаторы, например квамател, метронидазол, висмутсодержащие препараты); обязательно наблюдение в динамике. В комплексной терапии целесообразно применение 100 мкг октреотида однократно или 25 мкг/ч в течение 1–2 дней. Октреотид, повышая рН желудочного сока до 7–7,5, вызывает усиление агрегации тромбо-

317

Клиническая хирургия

цитов, что способствует спонтанному гемостазу и препятствует лизису тромба в дефекте сосудистой стенки при кровотечении.

Тяжелая и средней степени тяжести кровопотеря из острых дуоденальных язв, а также при эрозивно-геморрагическом гастрите, гастродуодените, синдроме Мэллори– Вейса, язвах Даллафуа, при состоявшемся (в том числе и неустойчивом) гемостазе служит основанием для применения эндоскопических методов окончательной остановки кровотечения. При этих состояниях достаточно травматичная операция обычно не содержит в себе патогенетического компонента и, следовательно, не имеет преимуществ перед эндоскопическим методами гемостаза. Риск возникновения рецидива кровотече- ния из вновь образующихся острых язв сохраняется и в том, и в другом случае.

Угроза рецидива кровотечения тем выше, чем тяжелее степень кровопотери и больше размеры язвы. Абсолютными критериями угрозы рецидива язвенного кровотечения являются:

1) большая каллезная язва (более 3 см желудочная язва и более 2 см дуоденальная

ÿçâà);

2) гемоглобин ниже 60 г/л.

Эндоскопические методы должны быть подкреплены консервативной гемостати- ческой и общесоматической терапией. Выбор способа оперативного вмешательства при гастродуоденальных кровотечениях должен быть индивидуализированным. Объем и характер оперативного вмешательства зависят от:

–характера патологического процесса, обусловившего кровотечение;

–функционального состояния больного;

–квалификации хирургической бригады;

–материального обеспечения оперативного вмешательства.

Оперативные вмешательства у больных с кровотечением должны выполнять наиболее опытные хирурги, так как нередко возникают клинические ситуации, требующие принятия нестандартных решений.

Резекция желудка при кровоточащей язве является патогенетически обоснованной, но травматичной и значительной по объему операцией. Показаниями к резекции желудка являются:

–хронические язвы желудка;

–стенозирующие и пенетрирующие язвы двенадцатиперстной кишки;

–множественные острые эрозии и язвы желудка;

–злокачественные опухоли.

Операция выполняется при условии, что больной сможет перенести ее. Следует выбрать тотспособрезекциижелудка,которымхирургвладеетлучше.Внашейклиникеприязвахжелудка отдается предпочтение резекции по Бильрот-1, при язвах двенадцатиперстной кишки – резекции желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера–Финстерера (рис. 219).

При кровотечениях из хронических или неустановленного характера язв желудка адекватным по объему вмешательством является резекции желудка с удалением язвы и гастринпродуцирующей зоны. Сомнения в доброкачественном характере язвы служат показанием к выполнению резекции желудка по онкологическим принципам.

318

8. Хирургические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

Рис. 219. Схема резекции желудка

Âслучае невозможности обеспечить все условия для выполнения типичной резекции желудка производят сегментарную резекцию с иссечением язвы или гастротомию с прошиванием кровоточащей язвы и внеорганной перевязкой левой желудочной артерии, если язва расположена в пределах ее бассейна. При сомнениях в доброкаче- ственном характере язвы производят ее биопсию.

При синдроме Мэллори–Вейса в случаях, когда консервативная терапия оказывается неэффективной, производят гастротомию с прошиванием линейного разрыва кардиального отдела желудка. Альтернативой резекции желудка при кровотечении из хронических или острых язв двенадцатиперстной кишки (особенно «низких»), а также при эрозивно-гемор- рагическом гастрите у людей молодого и среднего возраста является гастродуоденотомия с прошиванием язв и эрозий, являющихся источником кровотечения. Операцию завершают стволовой поддиафрагмальной ваготомией. При тех же обстоятельствах у людей пожилого

èстарческого возраста с сопутствующими заболеваниями операция обычно ограничивается гемостатическим пособием. Целесообразность ваготомии сомнительна.

Органосохраняющие операции при острых желудочно-кишечных кровотечениях предусматривают:

– ликвидацию источника кровотечения иссечением (рис. 220) или прошиванием кровоточащего сосуда (рис. 221);

– снижение агрессии кислотно-пептического фактора различными способами ваготомии (стволовой, селективной, проксимальной селективной);

– декомпрессию желудка с активной аспирацией с помощью зондов.

Âпослеоперационном периоде проводится противоязвенная терапия антисекре-

торными препаратами (Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы), антацидами и препаратами, ускоряющими восстановление защитной функции кардии.

319

Клиническая хирургия

Рис. 220. Схема иссечения кровоточащей язвы желудка

Рис. 221. Перевязка сосудов выходного отдела желудка

Основные принципы лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями

âпослеоперационном периоде:

–восстановление объема циркулирующей крови;

–восстановление и стабилизация центральной гемодинамики;

–устранение нарушений микроциркуляции;

–лечение нарушений внешнего дыхания;

–профилактика и лечение гнойно-септических осложнений;

–механическая очистка кишечника для профилактики интоксикации и пареза;

–коррекция метаболических нарушений.

Медикаментозная терапия показана всем больным, поступающим в стационар по поводу желудочно-кишечного кровотечения. Для одних больных она будет являться предоперационной подготовкой, а для других – окончательным методом гемостаза. Кроме того, иногда она является единственно возможным способом помощи больным с неизлечимыми заболеваниями и злокачественными опухолями при острых желудочно-ки- шечных кровотечениях; больным, отказывающимся от оперативного вмешательства и инструментальных способов остановки кровотечения, а также пациентам, у которых

320