AA_2012_04-045-050

8. Хирургические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

Преимущества стволовой ваготомии: операция технически достаточно проста и почти не дает летальности при высоком терапевтическом эффекте, т.е. дуоденальные язвы с высокой кислотностью в большинстве случаев после операции заживают. Недостатки операции, как уже сказано, заключаются в наличии во всех случаях стойкого спазма привратника и значительных расстройств функции печени, поджелудочной железы и моторики кишечника, что делает больных мучениками и постоянными клиентами хирургов. Если ваготомия осуществлена не полностью, то язва не заживает и могут развиться все осложнения заболевания. Всегда эта операция должна быть дополнена дренирующими желудок операциями – пилоропластикой или гастроэнтероанастомозом.

Селективная ваготомия. Преимущества операции – язва заживает в 80–90% случа- ев. Желудок сохраняется. Смертность после нее значительно ниже, чем после резекции желудка. Недостатки операции: сложность выполнения – требуется тщательная препаровка ветвей блуждающего нерва с учетом их вариантов, необходимость, как и после стволовой ваготомии, производить дренирующую желудок операцию пилоропластики или гастроэнтеростомии. Кроме того, при неполноценной операции, когда остаются непересеченными отдельные ветви блуждающего нерва, язва не заживает и процент развития пептических язв анастомоза остается высоким. Частота их, по данным разных авторов, колеблется от 6 до 19% (А.А. Курыгин, Ю.М. Панцырев, А.А. Гринберг).

Hart и Holle (1966, 1968) предложили селективную проксимальную ваготомию, во время осуществления которой пересекаются только ветви блуждающего нерва, идущие к кислотопродуцирующей зоне желудка с сохранением ветви Латарже и ветвей блуждающего нерва, идущих к привратнику (рис. 235).

Рис. 235. Селективная проксимальная ваготомия

Преимущества селективной проксимальной ваготомии (СПВ): небольшая смертность. Язва заживает. Желудок сохраняется. Не требуется осуществлять дренирующую желудок операцию.

Недостатки операции СПВ: техническая сложность – сложнее резекции желудка (по времени и технике осуществления). Если пересечение веточек вагуса произведено

341

Клиническая хирургия

неполноценно из-за технических ошибок или вариантов развития, то язва не заживает, могут развиться все осложнения заболевания и пептические язвы, осложняющие и без того серьезное состояние больного.

В связи с перечисленными недостатками операций селективной (СВ) и селективной проксимальной (СПВ) ваготомии Holle (1968) и В.С. Савельев (1980) предложили сочетать операцию СПВ с экономной резекцией желудка. Это предложение В.С. Савельев и Ю.М. Панцырев в своем докладе на ХХХ Всесоюзном съезде хирургов рекомендовали как операцию выбора при осложненных дуоденальных язвах: после селективной проксимальной ваготомии осуществляется резекция желудка, но не 2/3, как обыч- но, а антрумэктомия, когда резецируется антральный отдел желудка с язвой и начальный отдел двенадцатиперстной кишки (рис. 236). Ваготомия выключает первую фазу желудочной секреции, а антрумэктомия – вторую. В результате достигаются подавление желудочной секреции и удаление язвы.

Рис. 236. Селективная проксимальная ваготомия с экономной резекцией желудка

Преимущества операции: соблюдение правил, рекомендованных С.С. Юдиным, и оставление больному большей части желудка.

Недостатки операции: сложность осуществления селективной проксимальной ваготомии и длительность вмешательства.

При осуществлении операций на блуждающих нервах необходимо учитывать следующие моменты: обязательное изучение всех фаз желудочной секреции для определения преобладания одной из них. При высокой кислотности и язвах двенадцатиперстной кишки ваготомия снижает продукцию соляной кислоты примерно на 55%. В связи с этим легко представить, что операция СПВ эффективна только в случаях, когда базовая секреция (ВАО) не превышает 10 мэкв./ч, а стимулированная – 40 мэкв./ч (Ю.М. Панцырев, А.А. Гринберг).

342

8. Хирургические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

Когда ВАО составляет 10–20 мэкв./ч, а стимулированная 41–45 мэкв./ч, следует прибегать к СПВ в сочетании с антрумэктомией (экономной резекцией желудка). В случаях, когда ВАО достигает 15 мэкв./ч, а стимулированная 45 мэкв./ч, то следует прибегать к типичной резекции желудка (Г.Е. Соколович, Г.К. Жерлов).

Ю.М. Панцырев считает, что исход оперативного вмешательства, уровень летальности и здоровье пациента в значительной степени зависят от квалификации и искусства хирурга выбрать в каждом конкретном случае адекватную для больного операцию.

Оценивая в целом хирургическое лечение язвенной болезни, следует сказать, что успешный исход операции зависит от строгого соблюдения показаний к оперативному вмешательству: при перфоративных язвах – это ушивание язвы и резекция желудка в показанных случаях; у крайне тяжелых больных как операция отчаяния при кровотече- ниях – прошивание язвы. В большинстве случаев показана типичная резекция желудка как детально разработанная операция, дающая хорошие результаты, в случаях осложненных язв двенадцатиперстной кишки с высоким уровнем первой фазы желудочной секреции – селективная проксимальная ваготомия или СПВ в сочетании с антрумэктомией (экономной резекцией желудка). Соблюдение этих правил дает у большинства больных хорошие непосредственные и отдаленные результаты и возвращает их к труду.

Конечно, оперативное лечение больных язвенной болезнью лучше осуществлять в клиниках, имеющих опыт подобных вмешательств, особенно при дуоденальных язвах, когда требуется тщательный выбор операции в зависимости от типа и уровня желудочной секреции.

8.5. Болезни оперированного желудка

5–10% всего населения РФ страдают язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом процент неудовлетворительных результатов лекарственного лече- ния достаточно высок – до 10. Тяжелые и опасные для жизни осложнения заболевания, требующие хирургической коррекции (до 10% больных), привели к тому, что оперативные вмешательства на желудке стали осуществляться тысячами. Благодаря работам выдающихся хирургов (С.И. Спасокукоцкий, С.С. Юдин, Е.Л. Березов, В.С. Левит, А.Г. Савиных, Finsterer), операция резекции желудка в различных модификациях стала операцией выбора – золотым стандартом при лечении язвенной болезни.

По данным литературы, только в России за год осуществляется 40000–45000 резекций желудка и около 25000 операций ушивания язвы при перфорациях. Достаточно велико и количество операций на блуждающих нервах. Эти оперативные вмешательства производились и производятся огромной армией хирургов разной квалификации, при этом не всегда соблюдаются правила отбора больных для оперативного лечения, операции не всегда осуществляются достаточно квалифицированно и технически правильно, даже квалифицированные хирурги допускают ошибки, следствием которых являются осложнения. Так появилась новая нозологическая форма – болезни оперированного желудка, которая объединяет все расстройства и патологические синдромы, возникающие и развивающиеся у

343

Клиническая хирургия

больных после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке. Причин развития этих патологических состояний много, но, по мнению Ю.М. Панцырева (1973–1983), которое приводят Г.К. Жерлов и Г.Е. Соколович, главные из них следующие:

а) выбор метода операции осуществляется без учета патогенетических различий между язвой желудка и двенадцатиперстной кишки;

б) недооценка нервно-психического статуса больных с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, когда нет абсолютных или условно-абсолютных показаний к операции. Лучшим методом профилактики пострезекционных синдромов в таких слу- чаях является отказ от операции;

в) объем резекции желудка определяется без учета его кислотопродуцирующей функции;

г) восстановление желудочно-кишечной непрерывности после резекции желудка без предварительного детального изучения морфологического и функционального состояния двенадцатиперстной кишки и проксимального отдела тощей кишки, а также функциональной и органической состоятельности кардии и пилорического жома желудка;

д) разрушение циркулярных мышц при наложении желудочно-кишечных анастомозов, что сопровождается значительными нарушениями перистальтики в зоне соустий;

е) развитие дуоденоили энтерогастрального рефлюкса при выполнении класси- ческих резекций желудка, в том числе в сочетании с ваготомией;

ж) недооценка предрасположенности больных к развитию демпинг-синдрома вследствие наличия у них вегетативно-сосудистых и нервно-психических расстройств.

Частота болезней оперированного желудка, или постгастрорезекционных синдромов (по терминологии других авторов), достаточно вариабельна. Так, А.А. Бусалов, Ю.Т. Комаровский считают, что такие расстройства встречаются у 40–45% оперированных, по мнению А.А. Шалимова, – 10–15%. Другие же авторы, располагающие еще большим опытом (А.Г. Савиных, Е.Л. Березов), считают, что частота этого вида патологии не превышает 3–5%. Причина таких расхождений, видимо, заключается как в методиках, применявшихся во время операций, так и в характере подхода к определению самой патологии и степени ее выраженности.

Частота развития болезней оперированного желудка после операций по поводу разных типов желудочных язв различна. H.D. Johnson (1964) выделяет 3 типа желудоч- ных язв: 1) язва локализуется по малой кривизне от угла желудка до кардии при нормальной или пониженной секреции («классическая язва»); 2) язва локализуется выше угла желудка и сочетается с язвой двенадцатиперстной кишки на фоне повышенной кислотности; 3) язва кольца привратника и препилорического канала на фоне нормальной или повышенной кислотности желудочного сока. Некоторые авторы выделяют еще 1 или 2 типа язв.

По данным литературы, частота рецидивов после резекций желудка по поводу язв первого типа составляет около 2,8% (Н.М. Кузин), второго типа – примерно 10%, третьего типа – около 8% (Davis). Особенно высок процент рецидивов и различных расстройств после резекций желудка по поводу множественных и так называемых трудных язв (язвы большого размера, кардиальные и пенетрирующие). После оперативных вме-

344

8. Хирургические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

шательств с использованием различных модификаций ваготомии рецидивы язвы и различные осложнения отмечены в 8,7–18,7% случаев (В.Н. Чернышов).

Методика исследования больных с болезнями оперированного желудка (БОЖ). При исследовании больного с БОЖ следует тщательно собрать анамнез: выяснить детально характер произведенной операции, лучше ознакомиться с ее протоколом (в разных уч- реждениях под одним названием осуществляются разные вмешательства); расспросить о субъективных ощущениях больного, особенно в связи с приемами пищи (нет ли приступов слабости, обмороков во время или после приемов пищи, особенно углеводистой, чувства жара, боли); уточнить локализацию болей, переносимость различных видов пищи. При объективном исследовании необходимо обратить внимание на степень истощения больного (дефицит веса, наличие поносов).

Лабораторные исследования предусматривают изучение желудочной секреции, биохимические анализы (в первую очередь сахар и сахарная кривая), пробы на дем- пинг-синдром, функциональные пробы печени. Рентгеновское исследование позволяет определить скорость эвакуации бария из желудка, время пассажа контрастной массы и пробного завтрака по кишечнику. Требуются фиброгастроскопия и иногда другие методы исследования.

Классификации болезней оперированного желудка многочисленны. Мы рекомендуем пользоваться классификацией Б.В. Петровского, которая, являясь наиболее простой, полнее, чем другие, отражает сущность различных изменений, происходящих в организме больного:

I.Функциональные расстройства:

1.Демпинг-синдром.

2.Гипогликемический синдром.

3.Функциональный синдром приводящей петли.

4.Синдром регургитации.

5.Рефлюкс-эзофагит.

6.Постгастрорезекционная и агастральная астения.

7.Атония желудка и пилороспазм после ваготомии.

II. Механические расстройства:

1.Порочный круг (Circulus vitiosus).

2.Механический синдром приводящей петли.

3.Механическая непроходимость желудочно-кишечного соустья.

4.Различные технические ошибки в технике операции.

III. Органические поражения желудка и его культи:

1.Рецидив язвы после ушивания.

2.Пептическая язва желудочно-кишечного анастомоза и ее осложнения.

3.Гастрит культи желудка.

4.Рак культи желудка.

Частота болезней оперированного желудка различна. По мнению большинства авто-

ров, наиболее часто встречаются функциональные расстройства после резекции желудка и различных видов ваготомий – около 70% (как правило, после резекций желудка по методи-

345

Клиническая хирургия

кам Бильрот-2 и их модификациям). Среди всех видов функциональных расстройств дем- пинг-синдром отмечен у 80% больных.

Среди пациентов II группы наибольшее значение по частоте и степени выраженности наблюдающихся расстройств имеет механический синдром приводящей петли. Среди больных III группы (органические заболевания желудка и его культи) чаще всего встречаются рецидивы язвы после ушивания – около 80% всех заболеваний этой группы. Важное значение имеет также пептическая язва желудочно-кишечного соустья как форма с выраженными клиническими проявлениями, серьезным прогнозом и показаниями к хирургическому лечению.

Среди других функциональных расстройств встречаются функциональный синдром приводящей петли, который характеризуется появлением у больных чувства давления в правом подреберье, тошнотой и рвотой желчью; гипогликемический синдром, при котором после приемов пищи наблюдаются приступ слабости, потливость и головокружение, особенно после приемов углеводистой и сладкой пищи. Постгастрорезекционная и агастральная анемии развиваются вследствие обширных (субтотальных) резекций желудка и гастрэктомий. Они протекают по типу злокачественной В12-дефицитной анемии. Лечение этих расстройств заключается в соблюдении диеты: питание дробное, малыми порциями, исключение углеводистой и сладкой пищи, приемы раствора соляной кислоты перед едой. При анемиях показаны периодические переливания малых доз крови, препараты витамина В12, фолиевой кислоты.

Демпинг-синдром – наиболее частое и грозное осложнение функционального характера после резекции желудка. Синдром соответствует своему названию: демпинг означает провал. Главный признак и основа патогенеза этого синдрома – быстрое опорожнение желудочной культи после резекции, что влечет за собой все последующие нарушения. Есть теории, объясняющие расстройства при демпинг-синдроме исключе- нием ДПК из пассажа пищи.

Патогенез демпинг-синдрома определяется быстрой эвакуацией пищевых масс из желудка в петлю кишки (рис. 237). При этом происходит быстрый ферментный гидролиз пищевых масс, что приводит к резкому возрастанию осмотического давления в кишечной петле и, следовательно, к значительному сбросу жидкости в кишку. Многие авторы считают, что при этом происходит значительное выделение биоактивных аминов (серотонина) в кровь (Ю.М. Панцырев и др.). Потеря жидкости сопровождается резким уменьшением объема циркулирующей плазмы. Быстрый гидролиз пищи приводит к растущей гипергликемии, которая влечет за собой рефлекторное выделение значительного количества инсулина, что в свою очередь вызывает быстро нарастающую гипогликемию, вплоть до гипогликемической комы. Выделение вазоактивных аминов клинически проявляется диспепсическими симптомами, тошнотой, диареей. Падение объема циркулирующей плазмы вызывает тахикардию, приступы слабости, понижение артериального давления. Гипер-, а затем гипогликемия также клинически выражаются повышением температуры с последующей слабостью, возможны потеря сознания и кома.

Клинические проявления демпинг-синдрома достаточно хорошо изучены. После приемов пищи, особенно углеводистой или молочной, развиваются слабость, головокружение,

346

8. Хирургические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

Рис. 237. Схема демпинг-синдрома (по Ю.М. Панцыреву)

иногда головная боль, сердцебиение, шум в ушах, случаются даже обмороки. Нередко наблюдаются урчание в животе, режущие боли, которые вскоре завершаются профузным поносом. При объективном исследовании обнаруживаются тахикардия, прогрессирующее падение артериального давления, изменения показателей центральной гемодинамики, изменения на ЭКГ, электроэнцефалограмме, нервно-психические расстройства.

Выделяют 4 степени тяжести демпинг-синдрома.

1-я степень: приступы слабости длятся 10–15 мин; дефицит массы тела до 3,5 кг; гипергликемический коэффициент до 1,5; тахикардия до 100 уд./мин. Эвакуация бария из культи желудка происходит в течение 15–20 мин, эвакуация пробного завтрака – 60– 70 мин. Пассаж по кишечнику – не менее 5 часов.

2-я степень: приступы слабости длятся 30–40 мин; дефицит массы тела 8–10 кг; гипергликемический коэффициент не более 1,5–1,7; тахикардия 110–115 уд./мин. Эвакуация бария длится 10–15 мин, эвакуация пробного завтрака – 30–40 мин. Пассаж по кишечнику – 3–3,5 ч. Стул неустойчив.

3-я степень: приступы слабости длятся 1,5–2 ч, тяжелые, сопровождаются обмороками; дефицит массы тела 13–15 кг; гипергликемический коэффициент 2–2,5. Эвакуация бария происходит за 5–7 мин; эвакуация пробного завтрака – 12–15 мин. Пассаж по кишечнику – не более 2 ч. Поносы.

4-я степень: тяжелые приступы слабости с потерей сознания. Дистрофия внутренних органов. Анемия. Отеки.

Врачебная тактика определяется в зависимости от степени тяжести демпинг-син- дрома. Лечение должно быть комплексным. При незначительно выраженных изменениях достаточно консервативной терапии, в более тяжелых случаях (2–3-я степень тяжести) она используется в качестве подготовки к оперативному вмешательству. Большое значение имеет диета. Она заключается в многоразовом питании с исключением углеводов и сладкого. Пищу предлагается принимать в прохладном виде малыми пор-

347

Клиническая хирургия

циями, иногда в положении лежа на левом боку. Лекарственное лечение заключается в приеме перед едой слабого раствора соляной кислоты. Применяют ганглиоблокаторы – бензогексоний – курсами по 10 дней в обычных дозах. Некоторые авторы рекомендуют резерпин и кортикоиды в малых дозах.

При выраженном демпинг-синдроме (2–3-я степень) и неэффективности консервативного лечения прибегают к хирургическому вмешательству. Исходя из теорий дем- пинг-синдрома (выключение из пассажа пищи двенадцатиперстной кишки), используют ряд операций, направленных на восстановление пассажа. В частности, применяется операция Henley (1952), которая заключается в следующем (рис. 238): после лапаротомии выделяют культю желудка и обе петли кишечника – приводящую и отводящую. Обе петли пересекают, после чего конец приводящей петли у желудка ушивают наглухо, отводящую петлю вшивают анастомозом конец в конец в культю двенадцатиперстной кишки и восстанавливают проходимость по кишечной трубке анастомозом конец в конец. Операция называется редуоденизацией.

При демпинг-синдроме после операции Бильрот-1 рекомендуют осуществлять операцию Роткова (1962). Она заключается в том, что из начального отдела тощей кишки выкраивается участок 8–10 см с питающей сосудистой ножкой. Проходимость по кишечнику восстанавливается анастомозом конец в конец, а выкроенный трансплантат вшивается антиперистальтически между желудочной культей и двенадцатиперстной кишкой, тем самым замедляя эвакуацию из желудка (рис. 239).

Механические расстройства включают в себя ряд нозологических форм. Среди них довольно редко наблюдается «порочный круг». Эта патология развивается в случа- ях, когда после наложения гастроэнтероанастомоза вследствие перегиба или рубцовой деформации петли кишки, соединенной с желудком, наблюдается эвакуация из желудка не в отводящую петлю кишки, а в приводящую, т.е. повторное попадание содержимого

âжелудок. В случае развития этого осложнения необходимо оперативное вмешательство: разъединение наложенного ранее анастомоза и наложение нового для правильной эвакуации из желудка.

Технические ошибки операции многообразны и не поддаются перечислению. Чаще всего они заключаются в неправильном выборе петли кишечника для гастроэнтероанастомоза после резекции, перекруте кишечной петли или анастомозировании культи желудка с длинной петлей сигмовидной кишки. Выявляются эти осложнения при послеоперационном рентгеновском исследовании. Лечение заключается в повторной операции с восстановлением нормальной структуры эвакуации пищевых масс из желудка.

Среди механических постгастрорезекционных расстройств наиболее часто встре- чается механический синдром приводящей петли. Суть этого осложнения заключается

âтом, что вследствие технической ошибки хирурга либо спаечного процесса эвакуация из культи желудка после резекции типа Бильрот-2 происходит не в отводящую, а в приводящую петлю кишечника. При этом развивается гипермоторная дискинезия отводящей петли. Эвакуирующиеся из культи желудка пищевые массы переполняют приводящую петлю и культю двенадцатиперстной кишки, которая раздувается до значительных размеров (рис. 240). В растянутой петле двенадцатиперстной кишки происходят про-

348

8. Хирургические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

Рис. 238. Операция Henley

Рис. 239. Схема операции Роткова

Рис. 240. Схема механического синдрома приводящей петли (по Ю.М. Панцыреву)

349

Клиническая хирургия

цессы гниения и брожения. Повышенное давление вызывает в культе застой желчи и развитие микробной флоры, восходящий холангит с развитием цирроза печени.

Клинически это выражается в рвоте желчью, нарушениях функции печени, расстройствах водно-электролитного обмена и развитии В12-дефицитной анемии. Одновременно больные жалуются на боли в правом подреберье, где иногда возможно прощупать округлую растянутую петлю кишки. Рентгенологически при исследовании с барием можно выявить скопление контрастной массы в культе двенадцатиперстной кишки.

Степень выраженности изменений при этом может значительно варьировать.

При 1-й степени синдрома приводящей петли рвота желчью наблюдается 1–2 раза в месяц. Общее состояние удовлетворительное. 2-я степень синдрома характеризуется срыгиванием, рвотой желчью 2–3 раза в неделю, чувством давления в правом подреберье, снижением массы тела. 3-я степень сопровождается ежедневной рвотой желчью, распирающими болями, прогрессирующим истощением.

Лечение синдрома приводящей петли 1-й степени консервативное. Оно заключа- ется в ежедневных промываниях желудка в течение 5–10 дней и соблюдении диеты; прием пищи – на правом боку. При 2–3-й степени рекомендуется оперативное вмешательство.

Хирургическое лечение возможно в нескольких вариантах. Наиболее простой – наложение брауновского соустья между приводящей и отводящей петлями кишечника. Обыч- но оно затруднено, поскольку большинство хирургов во время резекции стремятся наложить гастроэнтероанастомоз на короткой петле, и выделение приводящей петли во время реконструктивной операции не всегда возможно.

Чаще используется операция Tanner–Roux (1950) (рис. 241). Она заключается в том, что во время релапаротомии выделяется приводящая петля кишки, которая пересекается. Пересеченный дистальный отдел кишки зашивается наглухо, а проксимальный вшивается анастомозом конец в бок по Ру (конец кишки в бок отводящей петле кишки ниже гастроэнтероанастомоза на 10–15 см).

Рис. 241. Схема операции Tanner–Roux

350