AA_2012_04-045-050

8. Хирургические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

сопутствующие заболевания представляют бó льшую угрозу для жизни, чем само кровотечение и сложные способы его остановки. Наконец, медикаментозную остановку кровотечения применяют в тех случаях, когда нет возможности использовать инвазивные способы. Консервативная терапия должна включать в себя строгий постельный режим, диету (1-й стол), холод на живот, введение назогастрального зонда, применение гемостатических препаратов, инфузионной терапии, гемотрансфузии. Местно вводят (через зонд, per os) 100–150 мл охлажденного раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты, тромбина, через зонд – 0,1%-ный раствор азотно-кислого серебра или капрофера, разведенного в 8 раз. Капрофер представляет собой карбонильный комплекс трехслойного железа и аминокапроновой кислоты. При взаимодействии с кровью практически мгновенно образуется плотный фиксированный сгусток.

Инфузионно-трансфузионные мероприятия при кровотечениях подразделяют на неотложные (восстановление центральной гемодинамики, ликвидация острых нарушений свертываемости крови), срочные (восстановление микроциркуляции, диуреза и водно-электролитного обмена, ликвидация гипоксии и анемии) и отсроченные (устранение гипопротеинемии).

Выделяют четыре основных объекта воздействия при лечении больных с желу- дочно-кишечными кровотечениями:

–центральную гемодинамику;

–микроциркуляцию;

–транскапиллярный обмен;

–дыхательную функцию крови.

Основные задачи инфузионно-трансфузионной терапии:

1.Устранение гиповолемии и коррекция расстройств центральной гемодинамики, осуществляется кристаллоидными и коллоидными растворами.

2.Нормализация микроциркуляции и транскапиллярного обмена, достигается применением реологически и онкотически активных сред.

3.Восполнение дефицита кислородной емкости крови при кровопотере, превышающей 20% ОЦК, путем использования крови, эритроцитарной массы или отмытых размороженных эритроцитов.

Общий объем инфузионной терапии при легкой степени кровопотери не превышает 1 л, при средней – 1,5–3 л, а при тяжелой и крайне тяжелой – 3–5 л. Дефицит ОЦК восполняется в течение 6 часов на 60–70%, а к исходу первых суток – полностью. Суточная доза переливаемой крови не превышает 1–1,5 л.

Критериями темпа и адекватности инфузии служат данные гемодинамики и центрального венозного давления, темп диуреза, лабораторные показатели, характеризующие кислородную емкость крови и гемостаз.

Основными задачами консервативной терапии в целом являются:

– достижение устойчивого гемостаза подавлением факторов агрессии, способствующих лизису сформировавшегося тромба.

– коррекция гемодинамических нарушений, обусловленных кровопотерей;

– коррекция нарушений свертывающей системы крови;

321

Клиническая хирургия

–стимуляция слизеобразования и факторов защиты и регенерации слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта;

–создание физиологического покоя.

Антисекреторная терапия должна проводиться вне зависимости от наличия и степени секреторных нарушений. Выбор препарата обусловлен необходимостью быстрого, эффективного и стойкого подавления кислотной агрессии. В настоящее время наиболее широко применяется Н2-блокатор третьего поколения фамотидин (Квамател) по 40–80 мг/сут вначале внутривенно, затем внутрь.

Коррекция гемодинамических нарушений осуществляется проведением инфузи- онно-трансфузионной терапии.

Для коррекции свертывающей системы крови пациентам показано введение викасола, дицинона, этамзилата, эпсилон-аминокапроновой кислоты, хлорида или глюконата кальция.

Целесообразно применение цитопротективных средств: сукральфата (Вентера) или препаратов висмута (Де-Нола), а также мизопростола.

Одной из серьезных проблем современной хирургии является лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени, осложненном портальной гипертензией. Смертность среди этих больных крайне высока. Лечение обыч- но начинается с менее инвазивных методов, к которым относят внутривенное введение вазоконстрикторов (вазопрессина или питуитрина), тампонаду варикозных вен зондом Блэкмора и эндоскопическую склеротерапию. Цели консервативной терапии:

–остановка кровотечения;

–восполнение кровопотери;

–коррекция функции печени.

Следует иметь в виду, что у 1/3 больных с портальной гипертензией кровотечение происходит не из варикозно расширенных вен, а из других источников (кровоточащие язвы желудка и ДПК, острые эрозии и др.).

Методы консервативной терапии:

–медикаментозная гемостатическая терапия;

–применение зонда Блэкмора;

–склеротерапия.

Коррекция гипокоагуляционных свойств крови проводится с учетом результатов исследования протромбинового времени. При его снижении менее 20 с вводится внутривенно свежезамороженная плазма. Кровотечение может быть купировано при первой эндоскопии путем склерозирования варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Инъекционная склеротерапия не противопоказана больным с тяжелой печеночной недостаточностью – желтухой, асцитом, энцефалопатией.

При продолжающемся кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода или если оно, несмотря на консервативную терапию, возникло повторно, показано введение пищеводного зонда Блэкмора. Однако из-за опасности некроза и изъязвления слизистой оболочки пищевода воздух из пищеводного баллона выпускают каждые 5–6 ч и извлекают зонд через 24 ч. Зонд можно оставить после остановки кровотечения на

322

8. Хирургические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

6 часов. Повторное кровотечение после устранения компрессии чаще возникает у пациентов, у которых не проводилась склеротерапия или некоторые узлы оказались не склерозированы. При повторном кровотечении рекомендуется срочно провести повторную склеротерапию.

Внутривенно вводится вазопрессин (10–20 ед. в 100–200 мл 5%-ного раствора глюкозы в течение 15–20 мин) или сандостатин 200 мкг в течение 5 мин, затем инфузионно по 50 мкг/ч в течение 48 ч.

Для предупреждения энцефалопатии и комы рекомендуется удаление крови из кишечника с помощью клизм, прием внутрь 30–50 г лактулозы в сутки. Профилактика кровотечений из вен пищевода включает назначение анаприлина в дозе, которая уменьшает частоту пульса на 25% и снижает риск кровотечения в связи с уменьшением портального давления.

При отсутствии эффекта от этих мероприятий в последние десятилетия стала использоваться методика чреспеченочной эмболизации левой желудочной и коротких вен желудка.

При неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение, которое заключается либо в прошивании и лигировании варикозно расширенных вен путем лапаротомии, гастротомии (рис. 222), либо в наложении порто-кавальных анастомозов. К сожалению, эти операции сопровождаются очень высокой смертностью в связи с крайней тяжестью состояния больных.

Рис. 222. Гастротомия для прошивания вен кардиального желудка

Соблюдение вышеизложенных принципов на всех этапах позволяет добиться хороших результатов при лечении больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями.

323

Клиническая хирургия

8.3. Малигнизация язвы. Язвенный стеноз

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – достаточно часто встре- чающаяся патология. Однако известно, что только 10% пациентов страдают теми осложнениями, которые требуют хирургической коррекции. По быстроте развития событий, тяжести развернувшейся клинической картины, непосредственной угрозе здоровью и жизни больного язвенной болезнью на первом месте стоят перфорация язвы и желудочнокишечные кровотечения, которым посвящены отдельные лекции. Цель настоящей – осветить те осложнения болезни, которые еще не описаны, но представляют непосредственную угрозу здоровью и жизни пациентов и требуют срочной хирургической коррекции.

Злокачественное перерождение язвы желудка – серьезное осложнение язвенной болезни. Впервые предположение о возможности малигнизации язвы желудка сделали K. Bailly и J. Gruveilher в 1829 г. Давно известно, что длительно существующие язвы желудка (не двенадцатиперстной кишки!) могут злокачественно перерождаться. Язвы двенадцатиперстной кишки практически никогда не превращаются в злокачественные опухоли.

Для злокачественного перерождения длительно существующей язвы желудка имеются все морфологические предпосылки. Многолетний язвенный дефект стенки желудка с пролиферацией эпителия в краях язвы, метаплазией его, рубцовыми изменениями окружающих тканей и разрушением их при обострениях язвенного процесса служат достаточной основой для малигнизации язвы.

А.А. Шалимов считает, что существует три вида рака из язвы желудка: 1) cancer ex ulcere, когда рак развивается из края язвы желудка; 2) cancer ulcerativa, когда малигнизация возникает в дне язвы; 3) cancer ex cicatrix, когда рак развивается на месте рубца зажившей язвы.

Hauser (1883) доказал возникновение рака желудка на месте язвы и дал подробное патологоанатомическое описание хронической язвы желудка. Он пришел к следующим выводам: 1) рак может возникнуть из хронических, особенно больших, незаживших язв желудка; 2) малигнизация происходит в железах слизистой края язвы, которые из-за воспалительного процесса претерпевают большие изменения; 3) атипичное разрастание эпителия желез прогрессирует и принимает характер злокачественного роста (А.А. Шалимов).

Частота злокачественного перерождения язв желудка в рак различными авторами определяется по-разному, в среднем до 15–20% (Р.А. Мельников, Т.А. Куницына, С.С. Юдин). Клиницисты, наблюдая за больными язвенной болезнью длительное время, сообщают о более частом развитии этого осложнения (от 10 до 20%). Патологоанатомы, не обнаруживая признаков бывшей язвы при распространенном раке, развивающемся из язвы, не включают такие наблюдения в статистику, поэтому их данные занижены. Между тем морфологические критерии малигнизировавшейся язвы определены достаточно четко (Федореев, 1948; Еланский, 1962; Вусик, Борисова, 1975).

О малигнизации можно говорить в случае, когда при гистологическом исследовании, наряду со всеми типичными признаками хронической язвы желудка, в одном из ее

324

8. Хирургические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

краев определяется карцинома. При этом диагноз рака из язвы считается достоверным, если рубцовая ткань под дном язвы не содержит ячеек карциномы, когда определяется свойственная хронической язве деформация кровеносных сосудов – продуктивный эндартериит, утолщение нервных стволов за счет склеротических изменений и реактивных разрастаний.

Данные о частоте малигнизации разнятся в зависимости от локализации язвы желудка. Так, А.В. Мельников считает, что язвы большой кривизны малигнизируются в 90% слу- чаев, язвы верхней трети тела желудка и малой кривизны – в 32–83%. Очень велик процент малигнизации язв кардии: по данным различных авторов, он составляет от 15 до 70%. Имеет значение длительность язвенного анамнеза. Большинство авторов полагают, что большие, длительно существующие язвы желудка перерождаются чаще. Однако есть данные о том, что малигнизация наступает преимущественно в более ранние сроки (Федореев, 1958; Лидский, 1972; Серебрякова, 1953), в первые 1–3 года. Чаще она наблюдается у мужчин; возраст больных определяется широкими границами – от 36 до 72 лет.

Установлена зависимость между размерами язвы и частотой ее малигнизации; McCarthy и Alvares (из клиники Mayo) полагают, что частота злокачественного перерождения язвы желудка прямо пропорциональна величине язвенного дефекта; все язвы желудка диаметром более 2,5 см – практически язвы раковые. Такого же мнения придерживается петербургский хирург Л.Г. Стуккей. Однако известны случаи раковой трансформации язв и при малом диаметре (до 1 см). Более того, очень часто наблюдаются раки из рубцовой ткани на месте заживших язв (от 20 до 60%). По мнению многих авторов, в диагностике имеют значение неровная форма язвенного дефекта, неровность и нечеткость контуров, преобладание диаметра ниши над ее глубиной, преобладание величины инфильтративного вала над размерами ниши.

Клинические проявления ракового перерождения язвы достаточно хорошо изу- чены. Они заключаются, во-первых, в появлении синдрома малых признаков А.И. Савицкого (ранняя утомляемость, извращение аппетита, психическая депрессия, нарастающая анемия и прогрессирующее похудание). Появление болевого синдрома – постоянных болей – также свидетельствует в пользу малигнизации язвы. Если при язве боли носят явно выраженную связь с приемами пищи и ее характером, то при малигнизации боли становятся постоянными и характер их изменяется. Вторым важным признаком является кровотечение, явное или скрытое. Явное четко проявляет себя в клинике, а скрытое, которое наблюдается чаще, проявляется наличием в кале скрытой крови, определяемой реакцией Грегерсена. Для малигнизации характерны нарастающая гипохромная анемия и прогрессирующее похудание больного. Ярким симптомом перерождения кардиальных язв является дисфагия. А.Г. Серебрякова (1953) считает, что развитие этого симптома при язве кардиального отдела свидетельствует о начинающемся перерождении язвы. В начале малигнизации больные часто жалуются на периодически возникающие во время приема пищи ощущения неудобства, тяжести в области нижней трети грудины, чувство «царапанья» пищей.

Специальные методы исследования позволяют верифицировать диагноз. При рентгеновском исследовании определяются вал инфильтрации в краях язвы, отсутствие в

325

Клиническая хирургия

этой зоне перистальтики желудка и даже дефект наполнения в зоне развития опухоли (рис. 223). Некоторые авторы (Альтгаузен) придают значение микроскопии промывных вод желудка для выявления в них раковых клеток. Особое значение в верификации диагноза малигнизации язвы желудка имеет гастроскопическое исследование, которая позволяет визуально оценить характер изменений в стенках язвенного дефекта и взять биопсию для гистологического исследования (определение характера морфологических изменений в краях язвы). Не следует ограничиваться одним только гистологическим исследованием биопсированного материала. Известны случаи, когда при отрицательном результате биопсии повторные исследования подтверждали малигнизацию. В одном нашем наблюдении это произошло только после 13-го исследования. Если вся клиническая картина свидетельствует в пользу злокачественного перерождения язвы желудка, то необходимо прибегнуть к последнему акту диагностики и первому акту ле- чения – пробной лапаротомии, поскольку абсолютным показанием к операции при язвенной болезни желудка является не только злокачественное перерождение язвы, но и веское подозрение на таковое. Все это еще раз подтверждает точку зрения С.С. Юдина: при желудочных язвах сроки терапевтического лечения нужно сокращать тем увереннее, чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше больной и чем ниже кислотность».

Лечение малигнизированных язв желудка оперативное: субтотальная резекция желудка или гастрэктомия в зависимости от распространенности процесса и его локализации осуществляется по онкологическим принципам с одновременным удалением большого и малого сальников и регионарных лимфатических узлов первого – второго и, если возможно, третьего порядка (рис. 224).

Стеноз привратника – опасное для жизни осложнение язвенной болезни. Если малигнизация язвы характерна для язв желудка и почти никогда не наблюдается при язвах двенадцатиперстной кишки, то рубцовый стеноз является приоритетом язв двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка и почти никогда не встречается при язвах малой кривизны и тела желудка. При длительном течении язвы, что характерно для язв двенадцатиперстной кишки, с ремиссиями и периодическими обострениями одновременно происходят процессы рубцевания в зоне язвенного дефекта и неуклонное сужение просвета кишки. При обострениях заболевания воспалительная инфильтрация в зоне язвы также приводит к сужению просвета кишки. Всеэтипроцессывсовокупностиведуткмедленнонарастающей высокой непроходимости желудка со всеми вытекающими из этого последствиями.

Сравнительно медленное нарастание развития непроходимости выходного отдела желудка (стеноза) многие авторы разделяют на три, а некоторые исследователи – на четыре периода. Во время первого, начального, периода рубцовые процессы в зоне расположения язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке или привратнике только начинаются; отек пораженной зоны еще не развился в механическое препятствие для прохождения пищевых масс из желудка в кишечник. Клинически в этот период никаких отклонений от проявлений язвы в выходном отделе желудка или двенадцатиперстной кишке не наблюдается.

В следующий период – период компенсированного стеноза – процесс прогрессирует: начинает формироваться сужение кишечной трубки, но проходимость ее суще-

326

8. Хирургические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

Рис. 223. Рентгенограмма при малигнизации язвы желудка

Рис. 224. Схема субтотальной резекции желудка при малигнизации язвы

ственно не нарушена. Происходит гипертрофия мышечной стенки желудка для преодоления появившегося препятствия. Железы желудка также гипертрофируются, желудок начинает растягиваться. Общее состояние больных существенно не ухудшается, но боли

327

Клиническая хирургия

становятся более интенсивными. Появляются чувство тяжести после приемов пищи, отрыжка воздухом, кислым. Имеют место изжога и рвота желудочным содержимым, которая приносит облегчение. После приемов пищи в желудке определяется шум плеска. Объем аспирированного натощак желудочного содержимого составляет до 300 мл. Исследование желудочного сока подтверждает гиперсекрецию. Рентгеновское исследование показывает, что желудок незначительно расширен; выходной отдел его несколько сужен; эвакуация пищи замедленная, в течение 6–12 ч. Эндоскопия позволяет определить, что выходной отдел желудка в зоне язвенного дефекта сужен, имеется отек слизистой или воспалительная инфильтрация ее. Желудочно-кишечная трубка сужена до 1–0,5 см.

При субкомпенсированном стенозе желудок растянут до значительных размеров. Стенка его начинает подвергаться атрофии. Перистальтика замедленная, но периоди- чески усиливается, что совпадает с максимальными проявлениями боли. Больные жалуются на слабость, постоянное чувство тяжести, переполнения желудка, особенно к концу дня, когда боли усиливаются, что совпадает с гиперперистальтикой желудка. Все это сопровождается ощущением переливания жидкости в желудке (шум плеска), отрыжкой воздухом и тухлым. Почти ежедневно у больного имеет место рвота пищей, при этом нередко съеденной накануне, которая приносит существенное облегчение и нередко вызывается самим больным. Натощак из желудка можно откачать до 500 мл содержимого с гнилостным запахом и пищей, съеденной накануне.

При объективном исследовании определяется растянутый желудок. При осмотре живота видны волны видимой перистальтики в эпигастральной области. При пальпации определяется шум плеска. Появляются симптомы обезвоживания, больной худеет. Нередко наблюдаются запоры (до нескольких дней).

Рентгеновское исследование желудка показывает, что он растянут; перистальтика вялая; место выхода из желудка значительно сужено. Эвакуация контрастной массы задержана и осуществляется в течение 12–24 ч. При эндоскопическом исследовании можно выявить, что желудок растянут и содержит натощак жидкость. Пилорический отдел его сужен до 0,3–1 см и часто не пропускает эндоскоп. Имеется выраженная рубцовая деформация зоны стеноза.

При декомпенсированном стенозе желудок резко растянут, стенка его значительно истончена и атрофична, он занимает всю брюшную полость и спускается в малый таз. Больной в тяжелом состоянии. Он крайне истощен и обезвожен. Тургор кожи понижен, она собирается в складки. Больного мучает постоянная жажда, он вял и адинамичен, аппетит отсутствует. Имеют место постоянная отрыжка с гнилостным запахом и частая рвота содержимым с гнилостным запахом и пищей, съеденной накануне или несколько дней назад. Запоры могут периодически сменяться кратковременным поносом. Натощак из желудка аспирируется до 1,5 л жидкости и содержимого с гнилостным запахом. Рвота приносит облегчение, и больные стараются ее вызывать сами, если позволяет состояние.

При объективном исследовании определяется значительное истощение больных, обезвоживание. Эпигастральная область и верхние отделы живота выпячены резко увеличенным желудком, который занимает всю брюшную полость. При осмотре определя-

328

8. Хирургические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

ется редкая перистальтика, видимая через брюшную стенку, и шум плеска переливающейся в желудке жидкости.

Лабораторное исследование крови выявляет анемию, азотемию и гипохлоремию, крайние степени которой выражаются в появлении у больного тетанических судорог, что свидетельствует о хлоропривной тетании. Такие больные нередко доставляются в неврологические отделения с диагнозом эпилепсии, а после исследования выясняется, что это состояние обусловлено резким падением уровня хлоридов сыворотки крови.

При рентгеновском исследовании выявляется, что желудок резко растянут и занимает всю брюшную полость, опускаясь в малый таз. Желудок имеет вид чаши, наполненной жидкостью. Перистальтика вялая (рис. 225). Контрастная масса из желудка не эвакуируется или следы ее видны в кишечнике более 24 ч.

Рис. 225. Рентгенограмма при декомпенсированном язвенном стенозе

Эндоскопическое исследование показывает, что желудок резко растянут, слизистая его атрофична, имеет место эрозивный гастрит; привратник резко сужен (до 0,3 см и менее), иногда вовсе непроходим.

Во внутренних органах больного имеются уже дистрофические изменения, что следует учитывать при проведении лечебных мероприятий. Больные погибают от крайнего истощения и нарушений водно-солевого обмена.

Стеноз выходного отдела желудка – абсолютное показание к операции. Если проходимость по желудочно-кишечной трубке не будет восстановлена в кратчайшие сроки, то больному грозит гибель. В связи с этим при наличии стеноза привратника врач должен в кратчайшие сроки принять экстренные меры к восстановлению водно-электро-

329

Клиническая хирургия

литного баланса и подготовить больного к операции. Во всех случаях, кроме коррекции водно-электролитного баланса, необходимо вводить больному белковые препараты для питания и активизации защитных сил организма в послеоперационном периоде. Местно достаточно ежедневных промываний желудка слабым раствором соляной кислоты. Особое внимание следует уделить восстановлению нормального уровня хлоридов крови. В прежние годы активно использовали переливание небольших доз крови, в настоящее время применяют аминокислоты и при необходимости эритроцитарную массу. Предоперационная подготовка должна быть интенсивной и длиться не более 5–7 суток.

Оперативное лечение стеноза привратника заключается в осуществлении типич- ной резекции желудка, чаще по методикам Бильрот-2, поскольку область выхода из желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки значительно изменена патологи- ческим процессом. Если же хирургу удается достаточно мобилизовать начальный отдел двенадцатиперстной кишки до неизмененных участков и выше большого дуоденального сосочка, то возможно осуществление резекции желудка по методике Бильрот-1 (Юдин, Жерлов). Ближайшие и отдаленные результаты таких операций достаточно хорошие.

В редких случаях у лиц старческого возраста при наличии тяжелой сопутствующей легочной, сердечно-сосудистой патологии при декомпенсированном стенозе, когда радикальная операция резекции желудка не переносима, для спасения жизни необходимо выполнить паллиативную операцию – гастроэнтеро-анастомоз. При этом можно сделать несколько вариантов такой операции. Петлю тонкой кишки провести перед ободочной кишкой и наложить анастомоз «бок в бок» с передней стенкой желудка (рис. 226) или задней стенкой желудка (рис. 227). При таких анастомозах используется длинная петля тонкой кишки и дополнительно выполняется межкишечный анастомоз по Брауну.

Лучше накладывать позадиободочные анастомозы, когда петля тонкой кишки проводится через разрез в брыжейке поперечно-ободочной кишки. Анастомоз можно выполнить как с передней (рис. 228), так и с задней стенкой желудка (рис. 229). Используется короткая петля кишки, поэтому не нужно выполнять межкишечное соустье. В функциональном отношении лучшим считается задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз.

Рис. 226. Передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз

330