AA_2012_04-045-050

7.Хирургические заболевания пищевода

Âнастоящее время радикальная операция при раке пищевода чаще всего осуществляется следующими методами.

1. Операция Добромыслова – Торека делается под наркозом из правостороннего торакотомного доступа. После резекции пораженного пищевода проксимальный конец его выводится на шею в виде эзофагостомы, дистальный зашивается и накладывается гастростома (рис. 193).

После выздоровления пациенту предстоит пластика пищевода.

2. После торакотомии осуществляется резекция пораженного пищевода по Льюису, т.е. желудок выводится в грудную полость, где накладывается эзофагогастроанастомоз (рис. 194).

Рис. 193. Резекция пищевода по Добромыслову – Тореку

Рис. 194. Резекция пищевода по Льюису

281

Клиническая хирургия

3. Резекция пищевода по Савиных осуществляется после лапаротомии, диафрагмокруротомии (рис. 195) и разреза на шее с выделением пищевода сверху и снизу до бифуркации трахеи с одномоментной пластикой пищевода тонкой кишкой или желудочной трубкой по Черноусову. Созданный пищевод помещается в заднее средостение на место удаленного (рис. 196).

Рис. 195. Резекция пищевода по Савиных

Рис. 196. Резекция пищевода по Черноусову

Совершенствование техники операций позволило снизить смертность после радикальных резекций пищевода до 3–5%.

В доили послеоперационном периоде больному необходимо провести лучевое лечение с объемом лучевой нагрузки до 5000 рад. В некоторых учреждениях для этих целей используется излучение бетатрона.

Радикальное хирургическое вмешательство в сочетании с лучевой терапией позволяет получить излечение сроком до 10 лет более половины пациентов.

282

7.Хирургические заболевания пищевода

7.2.Ожоги и рубцовые стриктуры пищевода

Лечение ожогов и рубцовых стриктур пищевода требует от практического врача высокого профессионализма, поскольку здоровье и зачастую жизнь больного зависят от правильности его действий. Различают термические и химические ожоги пищевода. Термические ожоги достаточно редки и практически не имеют значения. Химические ожоги встречаются достаточно часто как в быту, так и на производстве.

Чаще всего ожоги пищевода наблюдаются у детей и молодых людей. У детей ожоги почти всегда связаны с халатностью взрослых, которые оставляют агрессивные жидкости в местах, доступных для детей, а последние выпивают их по ошибке или из любопытства. У молодых людей химические ожоги являются обычно следствием неумеренного употребления алкогольных напитков или попытки суицида.

Химические ожоги пищевода вызваны приемом кислот или щелочей (кислоты – серная, соляная, азотная или уксусная; щелочи – едкий калий или едкий натрий). Степень поражения пищевода зависит от вида химического вещества, его количества, концентрации и температуры.

В зависимости от химических свойств агрессивных жидкостей морфологические особенности ожогов различаются. При ожогах кислотами в стенках пищевода развивается коагуляционный некроз с образованием струпа из некротических тканей. Последний препятствует проникновению кислоты в глубину тканей, а морфологические изменения развиваются в тканях одномоментно. При ожогах щелочами в стенках пищевода развивается колликвационный некроз, при котором агрессивное вещество со временем распространяется в глубину тканей, поражая все более глубокие слои органа. При высокой концентрации кислоты или щелочи повреждаются все слои пищевода вплоть до перфорации.

Различают следующие стадии течения ожога пищевода в зависимости от морфологических изменений в его стенке:

1)стадия некроза; развивается непосредственно после приема кислоты или щело- чи. При этом происходит некроз тканей вплоть до разрушения всей толщи стенки органа. Глубина поражения зависит от количества агрессивной жидкости и ее концентрации. Длительность первой стадии – 1 неделя;

2)стадия отторжения некротических масс. На второй неделе происходит отторжение омертвевших участков. Следует отметить, что при высокой концентрации кислоты или щелочи и большом количестве выпитой жидкости отторжение некротических тканей может произойти непосредственно после приема жидкости;

3)стадия грануляций; наступает после отторжения некротических тканей, если пациент не погиб сразу после ожога или в первые сутки после него. Образуется грануляционный вал, который отграничивает здоровые ткани от поврежденных участков. Грануляции препятствуют всасыванию в кровь химического агента, токсинов и продуктов распада тканей. Эта стадия длится до 4 недель в зависимости от тяжести процесса и активности защитных сил организма;

4)стадия эпителизации и рубцевания. Если в пищеводе остались участки неповрежденного эпителия, то они служат основой для эпителизации пораженных отделов.

283

Клиническая хирургия

Там, где эпителий отсутствует, наступает рубцевание тканей. Начинается эта стадия на 4-й неделе после ожога и длится до 8 недель и более. В результате рубцевания просвет пищевода может быть значительно сужен или полностью облитерирован, что определяет клинические проявления патологии.

Следует отметить, что при химических ожогах пищевода наибольшая концентрация кислоты или щелочи локализуется в местах физиологических сужений органа, поскольку из-за спазма агрессивная жидкость задерживается в этих зонах – в месте перехода глотки в пищевод, на уровне бифуркации трахеи и в месте перехода пищевода че- рез диафрагму и впадения его в желудок. Химические ожоги пищевода наблюдаются в 60% случаев у взрослых и в 40% у детей.

Клинически в течении ожога пищевода различают три периода.

1-й период (острый) наступает сразу после приема агрессивной жидкости, характеризуется симптомами резчайшей интоксикации вплоть до терминального состояния или клинической смерти. Может наступить рефлекторная остановка сердца. При ожогах кислотами чаще наблюдается рефлекторный спазм гортани с остановкой дыхания или асфиксией. Если пострадавший не погибает сразу, то он жалуется на резчайшие боли за грудиной, невозможность проглатывать пищу и даже воду, одышку. У больного развивается тяжелая интоксикация, вызванная всасыванием в кровь как агрессивной жидкости, так и продуктов распада тканей. В этом периоде преобладает тяжелейшая общая интоксикация с поражением паренхиматозных органов (печени и почек) и развитием острой почечной и печеночной недостаточности. Развившиеся токсический гепатит и токсический нефрит могут привести к еще большей интоксикации и гибели пациента. Когда этот период проходит вследствие лечения или мобилизации защитных сил организма, наступает следующий период.

2-й период называют периодом мнимого благополучия. Вследствие образования грануляционного вала и ликвидации спазма пищевода состояние больного несколько улучшается. Появляется возможность проглатывать жидкость.

С 4-й недели наступает 3-й период – период рубцевания. Постепенно развивается дисфагия – нарушение глотания сначала твердой сухой, затем постепенно кашицеобразной и наконец жидкой пищи. Появляются слюнотечение, регургитация и пищеводная рвота. Больной постепенно истощается. При полной непроходимости пищевода пациент погибает от голода и жажды, т.е. от кахексии.

При ожоге пищевода пострадавший может погибнуть сразу после травмы от шока, коллапса, асфиксии, а позднее от тяжелой интоксикации, а после образования стриктуры – от прогрессирующего истощения.

Непосредственно после ожога погибает примерно 10% пострадавших. Летальность при этой патологии, ранее достигавшая 50%, в настоящее время составляет около 7–9%.

Диагностика ожогов пищевода достаточно легка. В случае ожога кислотой или щелочью диагностика строится на данных анамнеза – больной или окружающие его могут сообщить, какую жидкость выпил пострадавший. При объективном исследовании можно увидеть на шее, груди, слизистых полости рта следы принятой жидкости. Следует учитывать, что щелочи дают белые струпья, азотная кислота – желтые, серная

284

7. Хирургические заболевания пищевода

кислота – черные. Уксусная кислота имеет характерный запах. Больной не может проглатывать даже воду. В рвотных массах нередко наблюдаются примесь крови и обрывки некротизированной слизистой. Спазм гортани может вызвать асфиксию и расстройства сердечной деятельности до остановки сердца включительно.

Лечение ожогов пищевода проводится в зависимости от стадии течения процесса. В остром периоде после приема агрессивной жидкости осуществляется реанимация по общим правилам: непрямой массаж сердца, дыхание рот – в рот или рот – в нос.

При необходимости проводится интубация или трахеостомия, для обеспечения свободного доступа воздуха в дыхательные пути. Пострадавшему вводят сердечные средства и дыхательные аналептики. Если реанимационные мероприятия дали эффект, то после введения антиспастических средств (платифиллина или но-шпы) необходимо предпринять меры по нейтрализации агрессивной жидкости и выведения ее (по возможности) из организма. Если пострадавший выпил кислоту, то дают 2%-ный раствор питьевой соды, если щелочь – то слабый 2%-ный раствор уксусной кислоты. Можно использовать стандартные антидоты. При отсутствии перечисленных растворов больному необходимо выпить большое количество воды; через рот необходимо периодически принимать по столовой ложке масла, лучше облепихового или оливкового. Можно произвести промывание пищевода и желудка большим количеством указанных растворов для выведения из организма максимального количества агрессивной жидкости.

Одновременно необходимо начать массивные дезинтоксикационные мероприятия. Они заключаются в ежесуточном введении 5–6 л жидкости (для взрослого), состоящей из раствора Рингер-Локка, реополиглюкина, щелочных растворов (4%-ной соды). Целесообразно осуществить гемодилюцию с форсированным диурезом по общепринятой схеме. После введения внутривенно капельно 1,5–2 л жидкости пациенту струйно вводятся 400 мл маннитола и диуретики (осмодиуретик и салодиуретик). Внутривенная инфузия при этом продолжается. Кроме того, целесообразна гемоили лимфосорбция. При необходимости проводится гемодиализ. Питание парентеральное. При полной невозможности проглатывать жидкости следует решить вопрос о наложении гастростомы. В этом периоде следует проводить активные профилактические мероприятия по предупреждению, а если она уже развилась, то по лечению аспирационной пневмонии. Одновременно начинают лечение коррозивного эзофагита, которое заключается в приеме через рот по чайной ложке какого-либо масла, лучше облепихового или шиповникового. Назначают гормоны и лидазу по 50 ед. в течение 12 дней для предупреждения рубцевания.

Исходы лечения: примерно 10% пострадавших при ожогах пищевода погибают на месте или в первые сутки от тяжелой интоксикации. Оставшимся в живых продолжают лечение.

Со второй недели после ожога (во втором периоде течения) необходимо осуществлять раннее бужирование для предотвращения развития стриктуры.

Бужирование осуществляется различными способами. Чаще всего оно производится вслепую (путем введения через рот специальных эластических бужей возрастающего диаметра) либо под контролем эзофагоскопа.

285

Клиническая хирургия

Âдетской практике бужирование проводят по методике «бужирование без конца». Метод предложен А.С. Яценко в 1880 г. Техника процедуры заключается в следующем. Предварительно больному накладывается гастростома. Затем ему предлагают проглотить дробинку, к которой прикреплена крепкая нить. Далее дробинку с нитью извлекают через гастростомическое отверстие. В последующем эта нить является проводником для бужей, которые необходимо провести через суженное место пищевода. После процедуры концы нити завязывают и оставляют до следующего бужирования (рис. 197).

По статистическим данным, применение раннего бужирования позволяет предотвратить развитие стриктуры пищевода в 90% случаев.

Âстадии рубцевания и образования стриктуры лечение только оперативное. Попытки позднего бужирования в большинстве случаев не дают эффекта или приводят к развитию осложнений (разрывы пищевода и др.).

Âслучаях развития стриктуры пищевода для решения вопроса о характере и объеме предстоящего оперативного вмешательства необходимо осуществить обследование больного, которое заключается в проведении эзофагоскопии и рентгеновского исследования пищевода для выяснения степени стриктуры, ее уровня и протяженности. При эзофагоскопии удается установить только уровень начала стриктуры и ориентировочно степень ее выраженности (рис. 198). При рентгеновском исследовании с бариевой смесью в большинстве случаев можно выяснить уровень стриктуры, ее протяженность и степень сужения пищевода. При этом выявляется его супрастенотическое расширение. Контуры сужения обычно неровные (рис. 199). В случаях, когда бариевая смесь не проходит до конца стриктуры, рентгеновское исследование осуществляется с использованием водорастворимых рентгеноконтрастных веществ (кардиотраст и др.). Этот метод предложил В.Б. Баневич. После рентгеновского исследования решается вопрос о характере и объеме предстоящего вмешательства. В случаях крайнего истощения и полной непроходимости пищевода больному предварительно накладывается гастростома по одному из описанных ранее методов. Учитывая необходимость предстоящего вмешательства, при наложении гастростомы следует выводить ее через левый параректальный разрез.

Радикальное лечение стриктур пищевода заключается в эзофагопластике, т.е. в создании искусственного пищевода, способного обеспечить пациенту возможность питаться через рот. История создания искусственного пищевода достаточно интересна. Следует отметить, что отечественные хирурги внесли большой вклад в решение этой проблемы.

Â1894 г. Е. Bircher и в 1926 г. В.Р. Брайцев создали пищевод из кожной трубки, которая выкраивалась из кожи груди (рис. 200). Первому автору не удалось завершить пластику, ее позже осуществил В.Р. Брайцев. Из кожи груди выкраивается лоскут, края которого сшиваются в виде трубки. Верхний конец ее вшивается в пищевод выше стриктуры, а нижний соединяется с желудком. Преимущество операции: восстанавливается питание через рот; недостатки операции: пластика достаточно трудна, отдельные участки кожи некротизируются и приходится повторными вмешательствами заканчивать

286

7. Хирургические заболевания пищевода

Рис. 197. Бужирование «без конца»

287

Клиническая хирургия

Рис. 200. Кожная эзофагопластика

пластику. Некоторые больные подвергаются операциям по 30–40 раз. Кожная трубка не перистальтирует и проглатывание пищи затруднено. Искусственный пищевод по своему строению весьма далек от структуры кишечной трубки; пищевые массы и слюна раздражают кожу, вызывают ее мацерацию и метаплазию эпителия, что достаточно ча- сто ведет к малигнизации; в кожном пищеводе развивается раковая опухоль. Нередки изъязвления пищевода, созданного из кожной трубки. Метод в настоящее время используется только как дополнительный к другим видам пластики.

В 1907 г. швейцарский хирург Ц. Ру пытался создать искусственный пищевод из петли тонкой кишки с сохраненным питанием. Дистальный конец трансплантата он соединил с желудком, а петлю кишки изоперистальтически провел под кожей груди вверх, стремясь довести ее конец до шеи. Но он сумел провести кишку только до уровня 2-го реберного хряща (рис. 201). Ученик Ру П.А. Герцен в конце того же года превзошел своего учителя и осуществил пластику пищевода по методу Ру (рис. 202). Операцию он произвел Софье Сухарнчевской. В 1937 г. она сообщила П.А. Герцену, что практически здорова, счастлива, воспитывает сына и благодарит хирурга за возвращенную радость глотка.

Преимущества операции Ру – Герцена: по своей морфологии тонкая кишка близка к структуре пищевода. Она полноценно перистальтирует, что создает нормальные условия для пассажа пищи в желудок. Недостатками операции являются трудности мобилизации участка тонкой кишки для пластики достаточной длины. Это удается только в 20–25% случаев. Операция имеет еще один недостаток – плохой косметический эффект: кишка видна под кожей шеи и груди, заметно, как она урчит и перистальтирует.

288

7. Хирургические заболевания пищевода

Рис. 201. Тонкокишечная эзофагопластика по Ру

Рис. 202. Тонкокишечная эзофагопластика по Ру – Герцену

289

Клиническая хирургия

Трудности мобилизации кишки пытались преодолеть многие хирурги. Предлагали осуществлять надсечение корня брыжейки кишечника, двухмоментные вмешательства и т.д. Наиболее преуспел в этих попытках С.С. Юдин, который путем снятия адвентиции с сосудов брыжейки мобилизованной кишки добивался некоторого удлинения трансплантата (рис. 203). Методика стала называться пластикой пищевода по Ру – Герцену – Юдину.

Â1911 г. Vuilliet и Kelling предложили создавать пищевод из толстого кишечника

ñсохранением питания (рис. 204). Их доводы заключались в том, что толстая кишка снабжается кровью значительно лучше тонкой, сосуды ее более мощные и прямолинейные, поэтому легко выкроить трансплантат достаточной длины из левой или правой половины кишечника. Подобную операцию впервые в СССР осуществил ученик С.С. Юдина П.О. Андросов. Преимущество операции в том, что легко выкроить участок кишки, необходимый для пластики пищевода. Функция трансплантата достаточно хороша. Недостатки операции: возможно инфицирование раны флорой толстого кишеч- ника, сопровождающееся развитием гнойных осложнений, и плохой косметический эффект. Первый недостаток легко устраним с помощью антибиотиков.

Âсвязи с указанными недостатками хирурги из Бордо П. Лафарг, Р. Дюфур, Х. Кабанье (1950) предложили осуществлять пластику пищевода из дистального отдела подвздошной кишки и правой половины толстого кишечника. Они проводили трансплантат на шею под кожей груди, при этом конец подвздошной кишки анастомозируется с пищеводом, а дистальный отдел трансплантата – с желудком (рис. 205). Преимущества метода: легко получить необходимый участок кишки путем мобилизации е¸ и перевязки лишь одного сосуда – подвздошно-кишечной артерии; пищевод анастомозируется

ñучастком подвздошной кишки, по морфологии соединяемые участки кишечной трубки более близки; отсутствуют рвота и регургитация в связи с запирающей функцией баугиниевой заслонки. Недостаток операции – плохой косметический эффект: кишка находится под кожей груди, видны ее перистальтика и прохождение пищевого комка.

Â1912 г. независимо друг от друга румынский хирург Ж. Жиану и русский хирург Я.О. Гальперн предложили создавать пищевод из части большой кривизны желудка (рис. 206). В 1930 г. А.Н. Бакулев создал пищевод из всего желудка с сохранением кровоснабжения. Трансплантат проводился на шею под кожей груди. Метод не получил достаточного распространения до конца ХХ в. Преимущества операции: хорошее кровоснабжение желудка, позволяющее обеспечить жизнеспособность трансплантата, достаточная длина его и хорошая функция. Недостатки: плохой косметический эффект и выключение желудка из процесса пищеварения.

Â1942 г. томский хирург А.Г. Савиных после иссечения рубцово-измененного пищевода в освободившийся тоннель в заднем средостении провел тонкокишечный трансплантат и впервые в мировой практике выполнил пластику пищевода в заднем средостении (рис. 207). Преимущества операции: необходимый для пластики участок тонкой кишки может быть на несколько сантиметров короче, что весьма важно; косметический эффект и функция искусственного пищевода отличные. Недостатком операции является возможность развития гнойного медиастинита при некрозе кишки или недостаточности швов пищеводнокишечного соустья.

290