AA_2012_04-045-050

3. Хирургические заболевания легких и плевры

перпендикулярно поверхности груди, при распространенном плеврите – обычно в VIII межреберье по задней или средней подмышечным линиям. Больной находится в положении сидя, ему должна быть выполнена премедикация с введением раствора промедола, димедрола и кордиамина. Пункция выполняется под местной инфильтрационной анестезией с соблюдением правил асептики. Для анестезии используется 0,5%-ный раствор новокаина или 0,25%-ный раствор лидокаина, тримекаина. Вначале выполняется анестезия кожи, подкожной клетчатки и межреберных мышц длинной тонкой иглой. Затем игла проводится глубже, при этом подтягивается поршень шприца. Из полости эмпиемы в шприц поступает гнойный экссудат. Забирают 10–20 мл экссудата для бактериологического, микроскопического исследования и макроскопической оценки (по цвету, запаху, наличию фибрина, крови и т.д.). Меняют тонкую иглу на иглу диаметром 1,5–2 мм, соединенную с резиновой трубкой и шприцем. Используя зажим, предупреждают попадание воздуха в полость эмпиемы и развитие пиопневмоторакса (рис. 105).

Рис. 105. Пункция плевральной полости с дренажной трубкой: А – пункция; Б – аспирация

Удалять гной нужно весь, но медленно, определяя объем полости. После этого полость санируют растворами любого антисептика (раствор фурацилина, хлоргексидина, марганцевокислого калия, борной кислоты, хлорамина и т.д.) до чистого промывного раствора. Следует многократно промыть полость, но объем вводимого антисептика не должен превышать объем полученного гноя. Перед извлечением иглы после максимального разрежения в полость вводят суточную дозу антибиотика широкого спектра действия (до уточнения чувствительности микрофлоры) в небольшом количестве раствора новокаина, в 10 раз меньше объема полости (Шевченко, 1998). При густом гное, наличии фибрина необходимо ввести комплексные бактериальные протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин и др.). Метод энзимотерапии эмпием плевры называют методом «химической декортикации легкого» (Стручков с соавт., 1970). Для лечения пункциями требуется 10–14 дней. Вначале они выполняются ежедневно, по мере умень-

171

Клиническая хирургия

шения экссудата и улучшения состояния больного через 1–3 дня. Процедуры продолжают до полной облитерации полости эмпиемы, расправления легкого и отсутствия микрофлоры в экссудате.

С.В. Левашовым был предложен метод пункционной санации гнойной полости двумя иглами, вводимыми в верхнюю и нижнюю части полости. Раствор антисептика вводят через нижнюю иглу. При полном заполнении полости раствор вытекает по верхней игле, при этом вытесняется воздух, что позволяет антисептику воздействовать на все стенки эмпиемы.

Осложнениями плевральных пункций могут быть повреждения легких, кровоте- чения в плевральную полость из межреберных артерий, пиопневмоторакс, а иногда – повреждение печени (при базальных плевритах) с внутрибрюшным кровотечением или развитием подкапсульной гематомы печени и поддиафрагмального абсцесса. Профилактика этих осложнений – пунктуальное выполнение методики плевральной пункции.

При неэффективности пункционной санации плевры (как правило, при наличии бронхоплеврального свища и субтотальных или тотальных плевритах), назначают закрытое дренирование. Неотложное выполнение такого дренирования при напряженном пиопневмотораксе и тотальном плеврите, когда имеет место не только коллапс легкого, но и смещение органов средостения с острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, обязательно, поскольку позволяет избежать фатального исхода. Выполняется оно под местной инфильтрационной анестезией, как и плевральная пункция, а дренажная трубка вводится в полость эмпиемы через гильзу троакара после плевральной пункции. Пункционная игла извлекается, кожа рассекается на 1–1,5 см параллельно межреберью по верхнему краю ребра, тупо раздвигаются фасции и мышцы, сверлящим движением в полость вводится троакар (рис. 106). Дренажная трубка с боковым отверстием 1,5–2 см от конца после извлечения троакара фиксируется 1–2 швами, нити проводятся через все слои разреза. Трубка должна быть герметично окружена тканями грудной стенки для исключения пневмоторакса и подтекания гноя из полости эмпиемы. Промывание последней осуществляется по тем же правилам, что и при пункции, не менее 3 раз в сутки; используют растворы антисептиков, ферментов и антибиотиков. С помощью троакара удается ввести трубки небольшого диаметра, что при густом гное, тканевом детрите не обеспечивает эффективного дренирования.

Возможно проведение межреберного торакоцентеза с введением трубки диаметром до 1,5 см, используя зажим Бильрота (Маслов, 1976) или трубку с металлическим стилетом, последний извлекают (рис. 107). После санации и введения антибиотиков дренаж перекрывают на 1–1,5 ч, затем соединяют с системой пассивной аспирации гноя по Бюлау (рис. 108), а лучше – активной аспирации (водоструйный отсос, отсос ОП-1, различные системы сообщающихся сосудов двухили трехбаночные по типу аппарата Субботина – Пертеса и др.). Разрежение не должно превышать 10 см водного столба. Более эффективно использование двухпросветных трубок, позволяющих проводить фракционное введение лекарственных препаратов и постоянную эвакуацию отделяемого, снижать давление в полости, что способствует расправлению легкого, быстрейшей облитерации полости и закрытию бронхиальных свищей.

172

3. Хирургические заболевания легких и плевры

Рис. 106. Дренирование плевральной полости при помощи троакара: а – пункция плевральной полости; б – проведение дренажа через канюлю троакара;

в – удаление канюли троакара; г – фиксация дренажа

Рис. 107. Варианты дренирования эмпиемы плевры с помощью зажима Бильрота (а); специальной трубки (б); фиксация трубки (в)

173

Клиническая хирургия

Рис. 108. Схема сифонного дренажа по Бюлау

На рис. 109 представлена схема активного проточно-аспирационного дренирования при эмпиеме плевры (Гостищев, 1996).

Целесообразна предварительная торакоскопия. Она позволяет судить о полноте удаления гноя, осмотреть поверхность легкого, оценить характер изменений висцеральной и париетальной плевр, удалить секвестры. При наличии бронхиальных свищей возможна их торакоскопическая «пломбировка».

Такое «закрытое» дренирование полости эмпиемы, ее санация и активная аспирация проводятся в течение 1–2 недель. Об эффективности судят по состоянию больного, изменению количества и характера экссудата, показателям лабораторных исследований. Необходим УЗ- и рентгенологический контроль через каждые 2–3 дня. После полного расправления легкого дренаж оставляют в плевральной полости на 4–5 суток без промывания, вводят антибиотики в 5–10 мл раствора новокаина. Если коллапс легкого сохраняется вследствие наличия бронхоплеврального свища (рис. 110), то выполняется временная эндобронхиальная окклюзия последнего под наркозом с помощью жестких бронхоскопов поролоновыми обтураторами. При эффективной окклюзии легкое расправляется, активнее санируется плевральная полость (рис. 111). В течение 2 недель образуются плевральные сращения. После контрольных плеврографии и бронхоскопии обтуратор удаляется.

Такое лечение при хронических эмпиемах плевры неэффективно. Требуется оперативное лечение. Выбор его обусловлен как характером и длительностью гнойного процесса в плевре, так и состоянием легочной ткани, способностью ее к расправлению. Целью хирургического лечения хронических эмпием плевры является устранение инфекционного очага и ликвидация остаточной полости.

174

3. Хирургические заболевания легких и плевры

4

Рис. 109. Активное проточно-аспирационное дренирование при эмпиеме плевры:

а – локализация эмпиемы; б – дренажная система; 2, 3 – зажимы на вакуумной системе; 4 – отсос

Рис. 110. Пиопневмоторакс при бронхиальном свище верхней доли

175

Клиническая хирургия

Рис. 111. Ликвидация пиопневмоторакса после окклюзии бронхиального свища

При отграниченных эмпиемах плевры целесообразна операция Коннорса – Вишневского. Она выполняется под наркозом, реже – под местной инфильтрационной анестезией, дополненной шейной вагосимпатической блокадой на стороне операции. Делается разрез мягких тканей по нижнему уровню гнойной полости, поднадкостнично резецируются ребра, полость вскрывается. Гной эвакуируется, полость промывается, обрабатывается спиртом, раствором йода или хлоргексидином, заполняется тампоном с мазью Вишневского (рис. 112). Смену тампона выполняют через 2 недели. Постепенно полость уменьшается, облитерируется. Рана заживает вторичным натяжением. Продолжительность лечения от 2 до 3 месяцев. Показано такое лечение преимущественно при эмпиемах огнестрельного и травматического происхождения.

Идеальной можно считать операцию плеврэктомии, т.е. полное иссечение париетальной и висцеральной плевр, образующих гнойный мешок при хронической эмпиеме плевры (рис. 113). Целесообразна эта операция еще до развития цирротических изменений легкого, обычно через 2–3 месяца от начала острой эмпиемы плевры, после стихания острого воспаления. Выполняется под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием. Предпоч- тительнее использовать чрезнадкостничную торакотомию после резекции ребра с пересе- чением одного-двух реберных хрящей выше и ниже доступа. Последовательно отслаиваются вначале париетальная, затем и висцеральная плевра тупым и острым путем, следует избегать их вскрытия и инфицирования плевральной полости. Гнойный мешок целиком удаляется. Плевральная полость санируется растворами антисептиков с использованием ультразвуковой обработки стенок, ушивается; оставляют 2 дренажа для активной аспирации и расправления легкого. Легкое обязательно должно быть расправлено перед наложением последнего шва на рану. Эта операция чрезвычайно травматична.

В 1884 г. Делорм предложил операцию иссечения лишь висцеральной плевры, что позволяет легкому расправиться, срастись с париетальной плеврой и ликвидировать оста-

176

3. Хирургические заболевания легких и плевры

Рис. 112. Схема операции Коннорса – Вишневского

Рис. 113. Схема плеврэктомии

точную полость. Если не удавалось иссечь висцеральную плевру целиком, то ее предварительно рассекали в виде продольных полос с отслаиванием каждой отдельно. Удаление висцеральной плевры носит название декортикации легкого (рис. 114). Она менее травматична, чем плеврэктомия, но остается измененная инфицированная париетальная плевра.

Профессор Томского медицинского института Л.Ф. Ходкевич разработала модификацию этой операции: выполнение лишь ромбовидных насечек на висцеральной плев-

177

Клиническая хирургия

ре, позволяющих легкому расправиться, срастись с париетальной плеврой и ликвидировать остаточную полость (рис. 115).

Рис. 114. Декортикация легкого: а – мешок эмпиемы; б – удаление висцеральных напластований; в – легкое, расправившееся после декортикации

Рис. 115. Декортикация легкого по Л.Ф. Ходкевич: А – нанесение насечек; Б – расправление легкого

178

3. Хирургические заболевания легких и плевры

Если хроническая эмпиема обусловлена гнойно-деструктивными очагами в легких (абсцесс, бронхоэктазы, плевробронхиальный свищ), то необходимо сочетать плеврэктомию с резекцией пораженных отделов легких – лобили билобэктомией, реже атипичной клиновидной резекцией при периферической локализации очага деструкции (рис. 116).

Рис. 116. Схема декортикации легкого и сегментарной резекции легкого

При развитии в легком плеврогенного цирроза декортикация и плеврэктомия неэффективны, т.к. коллабированное легкое не расправляется (корнификация). В таком случае пытаются достичь облитерации остаточной полости путем сближения грудной стенки и поджатого легкого – торакопластикой. Разработаны экстра- и интраплевральные способы торакопластик. Экстраплевральная торакопластика с сохранением париетальной и висцеральной плевры и остаточной полости в настоящее время не применяется.

Интраплевральную торакопластику в 1884 г. предложил M. Шеде: для мобильности грудной стенки выполняется резекция ребер: делается разрез мягких тканей по среднеключичной линии от IV до X ребра, затем по нему до лопаточной линии и по внутреннему краю лопатки до II ребра. Этот огромный кожно-мышечный лоскут отслаивается от ребер (рис. 117, а), последние единым блоком с межреберьями и париетальной плеврой отворачиваются кверху и удаляются (см. рис. 117, б). Полость санируется. Кожномышечный лоскут фиксируется отдельными швами к висцеральной плевре, последняя дренируется с оставлением дренажей, на рану накладываются швы. Эта операция позволяет ликвидировать остаточную полость, но чрезвычайно травматична и сопровождается высокой послеоперационной летальностью (от 20 до 50%). Деформация грудной

179

Клиническая хирургия

Рис. 117. Торакопластика по Шеде: а – кожно-мышечный лоскут; б – реберно-плевральный лоскут

клетки ведет к резким нарушениям дыхательной функции (за счет сдавления легкого) и инвалидности. В настоящее время практически не применяется.

Б.Э. Линберг (1945) разработал лестничную торакопластику. Над полостью эмпиемы поднадкостнично резецируются ребра (рис. 118, б), заходя за край полости на 2–3 см. Через надкостницу вскрывают гнойную полость по ходу резецированных ребер, иссекают париетальную плевру. Полость выскабливают, санируют. Образованные «перекладины» из межреберных тканей для большей податливости поочередно пересекают то спереди, то сзади и погружают до висцеральной плевры (см. рис. 118, в), вводя в каждый разрез тампон; кожно-мышечный лоскут фиксируют отдельными швами (см. рис. 118, г). Эта операция является также весьма травматичной, даже калечащей.

Большее применение находит методика мышечной пластики полости эмпиемы для ликвидации небольших полостей и закрытия легочно-плеврального свища (рис. 119). В зависимости от локализации полости без нарушения кровоснабжения выкраивается мышечный лоскут на ножке из большой грудной, широчайшей, реже – из ромбовидной, зубчатой или длинных мышц спины. Размер лоскута должен соответствовать размерам полости. Предварительно свищ должен быть ушит, лучше с декортикацией. Операция дает благоприятные результаты.

Травматичность костно-пластических операций с деформацией грудной клетки и нарушением деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем определяет необходимость разработки других методов оперативного лечения больных хроническими эмпиемами. Один из них – антибактериальная фибринная пломбировка полости эмпиемы с обязательным устранением ее причины (бронхиальные свищи, инородные тела,

180