AA_2012_04-045-050

2. Гнойные заболевания мягких тканей, кисти и пальцев кисти

Пандактилит (pan – все; dactilos – палец) – это гнойное воспаление всех тканей пальца. Развивается, как правило, в результате прогрессирующего, длительно текущего нагноительного процесса на пальце. Наступает поражение всех тканей, в том числе связок, костей, суставов (рис. 51). Пандактилит протекает тяжело, сопровождается выраженной интоксикацией, регионарным лимфангитом, кубитальным и подмышечным лимфаденитом. Боли усиливаются, становятся постоянными, приобретая мучительный пульсирующий характер. Весь палец увеличен в объеме, покрыт цианотично-багровой кожей, находится в выпрямленном или слегка согнутом положении. Воспалительный процесс может протекать по типу влажного или сухого некроза. Пальпация пальца во всех отделах болезненна, движения невозможны. Нередко развиваются свищи, патологическая подвижность суставов, крепитация. Отек и гиперемия распространяются на тыл кисти.

Рис. 51. Пандактилит

Лечение только оперативное. Пандактилит является показанием к экзартикуляции пальца в пястно-фаланговом суставе с резекцией головки пястной кости в связи с опасностью распространения гнойного процесса на кисть. Но большинство хирургов пытаются избегать такой калечащей операции, особенно при пандактилите I пальца. Сохранение функции противопоставления даже при наличии анкилоза и контрактур в суставах I пальца обеспечивает функциональную активность кисти.

Применяются широкие разрезы, со вскрытием всех карманов, затеков, экономной резекцией костей и хрящей и обязательным дренированием и санацией антибиотиками, протеолитическими ферментами. Последние усиливают и ускоряют очищение раны вслед-

101

Клиническая хирургия

ствие некролиза. Создаются благоприятные условия для образования грануляций и эпителизации. Физио- и рентгенотерапия, лечебная гимнастика улучшают функциональное состояние пальца и в целом кисти. Но нередко вследствие значительного разрушения тканей возникает выраженная деформация пальца с нарушением его функций. Палец находится в согнутом или выпрямленном положении, рубцово-измененная кожа болезненна, очень чувствительна к колебаниям внешней температуры. Такой нефункционирующий палец становится помехой в работе и больные настаивают на его ампутации.

Флегмоны кисти

Гнойные процессы ладони делятся по отношению к ладонному апоневрозу на поверхностные и глубокие.

Поверхностные:

–кожный абсцесс ладони (мозольный абсцесс);

–подкожная (надапоневротическая) флегмона;

–межпальцевая (комиссуральная) флегмона.

Глубокие:

–подапоневротическая флегмона срединного ладонного пространства (поверхностная и глубокая);

–флегмона пространства возвышения мышц I пальца (флегмона тенара);

–флегмона пространства возвышения мышц V пальца (флегмона гипотенара);

–V-образная флегмона.

На тыле кисти выделяют подкожную и подфасциальную флегмоны. Локализация флегмон кисти представлена на рис. 52.

Особенности клинических проявлений флегмон обусловлены локализацией диффузного гнойного воспаления клетчаточного пространства, его распространенностью, а также вирулентностью возбудителя, защитной реакцией организма и его иммунобиологической реактивностью.

Кожный (мозольный) абсцесс ладони – это ограниченный гнойный процесс в толще кожи, при котором происходит отслоение эпидермиса серозно-гнойной жидкостью. Чаще всего развивается на месте мозоли – потертости на уровне головок пястных костей, так называемого «намина» (рис. 53).

Âобластимозолипоявляетсяболезненнаяприпухлость.Больусиливаетсяпридвижениях

âпястно-фаланговом суставе. Вокруг мозоли развивается гиперемия, отек распространяется на тыл кисти. Общее состояние не изменяется, но возможны повышение температуры тела, регионарный лимфаденит. Вследствие омозолелости гной не прорывается наружу и при несвоевременном оперативном лечении может распространиться в подкожную клетчатку (рис. 54, 5), в межпальцевой промежуток (см. рис. 54, 1), под ладонный апоневроз (см. рис. 54, 2), в сухожильное влагалище (см. рис. 54, 3) и в клетчатку тыла кисти (см. рис. 54, 4).

Оперативное лечение кожного абсцесса не представляет трудностей. Целесообразно под анестезией по Усольцевой сделать один или два разреза с трубчатым дренированием (рис. 55). После вскрытия и санации абсцесса многие хирурги иссекают омозолелый эпидермис целиком, а на рану накладывают асептические мазевые повязки.

102

2. Гнойные заболевания мягких тканей, кисти и пальцев кисти

Рис. 52. Локализация флегмон кисти: 1 – подкожная срединного ладонного пространства; 2 – надсухожильная; 3 – подсухожильная; 4 – тенара; 5 – гипотенара;

6 – подкожная тыла кисти; 7 – подфасциальная тыла кисти

Рис. 53. Локализации наминов

103

Клиническая хирургия

Рис. 54. Пути распространения гноя при мозольном абсцессе

Рис. 55. Разрезы и дренирование мозольного абсцесса

Подкожная (надапоневротическая) флегмона кисти возможна на любом участке ладони.

Клиника со всеми признаками местного воспалительного процесса: отек и гиперемия в зоне локализации, местное повышение температуры и болезненность при пальпации, некоторое ограничение подвижности пальцев и отек тыла кисти. Общее состояние меняется мало, температура повышается до 37,5–38°С.

Оперативное лечение заключается в широком рассечении кожи над воспалительным очагом и дренировании. Результаты хорошие, функция кисти не нарушается.

104

2. Гнойные заболевания мягких тканей, кисти и пальцев кисти

Межпальцевая (комиссуральная) флегмона чаще возникает как осложнение мозольного абсцесса и панарициев основной фаланги пальцев. Локализуются комиссуральные флегмоны в области жировых подушечек в дефектах ладонного апоневроза, о чем уже говорилось в первой лекции. Клетчатка в области комиссур связывает подкожный жировой слой с глубоким клетчаточным пространством ладони и лежит на уровне дистального конца ладони проксимальнее оснований пальцев. Чаще всего поражаются четвертый и третий межпальцевые промежутки.

Клиника довольно характерна: появляется болезненная припухлость межпальцевой складки, которая распространяется на основные фаланги соседних пальцев. Кожа межпальцевого промежутка краснеет и лоснится. Пальцы отодвигаются друг от друга и находятся в характерном положении «щипцов» – полусогнуты в межфаланговых и разведены и разогнуты в пястно-фаланговых суставах (рис. 56). Разгибание их болезненно. Значительный отек тыла кисти. Температура повышается до 38,5–39°С.

Лечение больных нужно проводить в стационаре. При несвоевременном и неправильном лечении гнойный процесс может распространиться в дистальном направлении ладони с вовлечением остальных межпальцевых промежутков (за исключением I пальца), а также на подкожную клетчатку ладони, основных фаланг и тыла кисти. В процесс могут быть вовлечены сухожильные влагалища пальцев, срединное клетчаточное пространство и гипотенар.

Лечение хирургическое. Гнойник вскрывается разрезом длиной 2–3 см по межпальцевому промежутку с контрапертурой на тыле кисти для лучшего дренирования (рис. 57). Рассекать кожу межпальцевой складки нецелесообразно, т.к. образующийся послеоперационный рубец ограничивает функцию пальцев.

Наиболее тяжело протекают глубокие флегмоны ладони. Они сложны для диагностики и оперативного вмешательства, требуют хорошего знания анатомии кисти и высокого профессионализма врача.

Рис. 56. Комиссуральная флегмона

105

Клиническая хирургия

Рис. 57. Дренирование комиссуральной флегмоны

Глубокая (подапоневротическая) флегмона срединного ладонного пространства возникает при колотых и резаных ранах ладони, но чаще как осложнение при гнойных тендовагинитах II–IV пальцев, мозольного абсцесса или комиссуральной флегмоны. При скоплении гнойного экссудата между ладонным апоневрозом и тонкой фасциальной пластинкой, прикрывающей сухожилия сгибателей пальцев, развивается поверхностная подапоневротическая флегмона. В случае локализации экссудата между задней поверхностью сухожилий сгибателей пальцев и фасцией ладони, прикрывающей межкостные мышцы, образуется глубокая подапоневротическая флегмона.

Клинически флегмоны очень трудно дифференцировать. Локализацию гнойного процесса и его распространенность можно определить лишь во время операции. Подапоневротически расположенный гнойный очаг в центральной части ладони обычно называют флегмоной срединного ладонного пространства. Эта флегмона всегда сопровождается тяжелой интоксикацией, септическими проявлениями (температура тела до 39–40°С, озноб, головные боли, бессонница, частый пульс, сухой язык, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ). При этом наблюдаются сглаженность ладонной впадины и даже выбухание ее. Сглажены ладонные складки. При пальпации боль усиливается, но флюктуацию определить не удается. Пальцы согнуты, их движения болезненны, особенно разгибание; последнее часто просто невозможно из-за резких болей. За счет отека кисть сильно увеличена в объеме. Отек особенно выражен на тыле кисти, так что неопытные врачи делают разрез на этом участке.

Гнойный процесс при данной флегмоне может осложниться развитием флегмоны тыла кисти, тендовагинитом III–IV пальцев, флегмоной тенара и предплечья, локтевым тендобурситом и артритом лучезапястного сустава. Понятно, что это очень опасное для жизни больного гнойное заболевание.

Цель оперативного лечения – быстрая и полная эвакуация гноя без повреждения важнейших образований кисти. Методом выбора должно быть общее внутривенное обезболивание. Разрезы длиной 5–7 см выполняются параллельно 3–4-му межпальцевым промежуткам от дистальной части ладони (рис. 58). При рассечении ладонного апоневроза

106

2. Гнойные заболевания мягких тканей, кисти и пальцев кисти

Рис. 58. Разрезы при флегмоне срединного ладонного пространства

лучше перевязать и пересечь поверхностную артериальную дугу, затем обязательно пройти между сухожилиями сгибателей и проникнуть в подсухожильное клетчаточное пространство. Полость гнойника санируется растворами антисептиков, дренируется. Обязательна тыльная гипсовая лонгета в функциональном положении кисти. Важно общее лечение, проводимое по изложенным в первой лекции принципам.

Для вскрытия флегмоны срединного ладонного пространства использовались и другие виды разрезов, предлагаемые многими авторами (Изелин, Канавел, Пик, Войно-Ясенецкий и др.), но они недостаточны для дренирования или не исключают возможности повреждения двигательной ветви срединного нерва и глубокой артериальной дуги.

Для проточно-промывного дренирования делают небольшие разрезы на ладони для проведения дренажных трубок в надсухожильном или подсухожильном слое срединного клетчаточного пространства (рис. 59).

Флегмона тенара возникает как осложнение подкожного и сухожильного панарициев I и II пальцев, флегмон срединного ладонного пространства. Очень редко развивается от непосредственного инфицирования клетчаточного пространства через поврежденную кожу. Распознавание обычно не представляет трудности, т.к. процесс чаще остается локализованным. Появляются шарообразная опухоль в 1-м межпальцевом промежутке, отек лучевого отдела кисти. Ладонная вогнутость всегда сохраняется. Болезненность соответствует выпя- чиванию. Палец при флегмоне пространства тенара слегка утолщен и изогнут, активные и пассивные движения возможны и лишь слегка болезненны. Общее состояние нарушено:

107

Клиническая хирургия

Рис. 59. Проточно-промывное дренирование при флегмоне срединного ладонного пространства

высокая температура (до 39°С), озноб, головная боль, потеря аппетита и другие признаки интоксикации. Дифференцировать нужно с гнойным бурситом лучевой сумки (при этом обычно имеется гнойный тендовагинит I пальца), а также с флегмоной тыла кисти. При флегмоне тенара опухоль в виде тугого мяча с четкими границами, при тендовагините и бурсите отек и инфильтрация имеют более мягкую консистенцию без четких границ, отме- чаются отек и инфильтрация I пальца, невозможность его разогнуть.

При несвоевременном вскрытии флегмоны тенара гной может распространиться на тыл кисти, в срединное ладонное пространство, в сухожильное влагалище длинного сгибателя I пальца, вследствие этого могут развиться флегмоны тыла кисти, флегмоны срединного ладонного пространства и тендовагинит I пальца, а последние два процесса в свою оче- редь могут перейти во флегмону пространства Пирогова.

Хирургическое лечение должно выполняться под общим внутривенным или регионарным обезболиванием с одновременным введением антибиотиков. Разрез по Канавелу делается по краю возвышения длиной 3–4 см, не заходя в «запретную» зону, т.е. не доходя по ладонной складке 2 см до лучезапястной складки. В этой зоне проходит веточка срединного нерва, идущая к мышцам тенара. Особенно важно, что этой ветвью осуществляется иннервация m. opponens, выполняющего функцию противопоставления I пальца всем остальным. Именно этой функцией отличается кисть человека от кисти человекообразной обезьяны. Однако данного разреза недостаточно для хорошего оттока гноя, целесообразно выполнить контрапертуру на тыле кисти по краю II пястной кости (рис. 60). Хорошего оттока можно было бы добиться разрезом в межпальцевом промежутке I и II пальцев по Изелину, но при этом возникает сморщивающий рубец и нарушается отведение I пальца кисти.

Флегмона гипотенара. Клетчаточное пространство ограничено сзади V пястной костью, а спереди – фасцией, покрывающей мышцы возвышения мизинца. Наблюдает-

108

2. Гнойные заболевания мягких тканей, кисти и пальцев кисти

Рис. 60. Разрезы при флегмоне тенара

ся редко. Как правило, это осложнения тендовагинита V пальца, костно-суставного панариция, иногда остеомиелита V пястной кости.

Диагноз обычно не вызывает затруднений: ограниченная гиперемия, отечность и инфильтрация в области возвышения мизинца, затруднены отведение и приведение пальца, в меньшей степени – сгибание и разгибание. Отек может распространиться на тыл кисти, по ходу пястной кости.

Дифференциальная диагностика проводится с локтевым тендобурситом, подапоневротической флегмоной срединного ладонного пространства и остеомиелитом V пястной кости. При последнем необходима рентгенография.

Лечение. Операция выполняется под общим или регионарным обезболиванием. Разрез делается по лучевому краю гипотенара, клетчаточное пространство дренируется труб- чатым дренажем. Схема разрезов и дренирования гипотенара представлена на рис. 61.

V-образная (перекрестная) флегмона, как отмечено при описании тендовагинитов I и V пальцев, является их осложнением и наиболее тяжелой формой гнойного воспаления кисти. Возникает тендобурсит лучевой и локтевой синовиальных сумок. Такие флегмоны сопровождаются септическим состоянием. Кисть отечна, увеличена в объеме, имеет сине-багровый цвет. Наибольшая болезненность – по ходу сухожильных влагалищ I и V пальцев и в проксимальной части кисти.

Лечение. При операции выполняют те же разрезы, что и при лучевом и локтевом тенобурсите (см. рис. 44), и промывное дренирование (см. рис. 46).

При генерализации процесса гной может распространиться на все глубокие клетча- точные пространства ладони (тенар, гипотенар, срединное ладонное пространство), а также на тыл кисти и предплечье. Такой гнойный процесс угрожает жизни больного. Необходимо выполнить широкие разрезы всех клетчаточных пространств указанными выше спо-

109

Клиническая хирургия

Рис. 52. Разрез при флегмоне гипотенара

собами. На рис. 62 представлено дренирование V-образной флегмоны и пространства Пирогова – Парона. Но даже при благоприятном результате лечения V-образной флегмоны функция кисти остается нарушенной.

Тендовагиниты I и V пальцев, глубокие флегмоны ладони, как неоднократно отмечалось, могут осложняться флегмоной дистальной части предплечья – клетчаточного пространства Пирогова – Парона. Это клетчаточное пространство было описано сна- чала Н.И. Пироговым (1843 г.), а затем Пароном (1876 г.). Оно расположено в дистальной части предплечья, спереди ограничено глубоким сгибателем пальцев, сзади – квадратным пронатором и его фасцией, а с боков – лучевым и локтевым сгибателями и фасцией предплечья (рис. 63). Дистально оно переходит в запястный канал и сообщается с глубокими клетчаточными пространствами ладони и синовиальными сумками сухожилий I и V пальцев. При флегмоне этого клетчаточного пространства состояние больных еще больше ухудшается, принимает септическое течение: ремиттирующие подъемы температуры, озноб, слабость, головная боль, иногда рвота. Отмечается высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, в моче может появиться белок, т.е. нарушается функция почек.

Беспокоит постоянная тупая боль в пальцах, кисти, предплечье, иногда распространяющаяся по всей руке. Боль резко усиливается при опускании руки вниз и при движениях, становится особенно невыносимой при разгибании и разведении пальцев. При пальпации зона наибольшей болезненности определяется не только в области гнойников на ладони, но и в дистальном отделе предплечья, где имеются гиперемия и отек. Редко, в запущенных случаях, можно определить и флюктуацию. При неправильном или слишком позднем вскрытии флегмоны пространства Пирогова гнойный процесс может осложняться гнойным артритом кистевого (лучезапя-

110