AA_2012_04-045-050

1. Современные принципы лечения гнойных заболеваний

Клиника зависит от характера кровотечения (артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное). Кровотечение может быть профузным, с быстро развивающейся картиной, или медленным, постепенным. Важна степень кровопотери: тяжелая, средняя и легкая. При тяжелой кровопотере – быстрое падение показателей гемодинамики (геморрагический коллапс), при средней степени кровопотери – снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, гематокрита с ухудшением общего состояния больного; легкие кровотечения протекают скрыто, диагностируются редко.

Обычно нарастают слабость, головокружение, адинамия; артериальное давление снижается, пульс учащается, становится слабого наполнения и напряжения; тахикардия; кожа и слизистые бледные. Живот мягкий, но определяется свободная жидкость в отлогих местах, нависание передней стенки прямой кишки, ослабление перистальтики.

В диагностике эффективны УЗИ, лапароцентез с введением «шарящего» катетера, лапароскопия.

Данное осложнение является абсолютным показанием к повторной операции для остановки кровотечения. Целесообразна реинфузия крови. Необходима тщательная санация брюшной полости. После операции проводится интенсивная терапия с назначе- нием антибактериальных препаратов, восполнением кровопотери.

Кровотечения из желудочно-кишечного тракта возникают из зоны анастомозов, ушитых или прошитых, а также остро развившихся эрозий и язв слизистой желудка, реже кишечника. Профилактикой кровотечения из зоны анастомозов является тщательный гемостаз по линии резекций (по методу А.Г. Савиных, электрокоагуляцией и др.). При паллиативных операциях ушивания или прошивания язв желудка и двенадцатиперстной кишки, при синдроме Маллори–Вейса рекомендуется ваготомия.

Острые эрозии и язвы в абдоминальной хирургии развиваются преимущественно после сложных вмешательств на поджелудочной железе, печени, желчных путях у пожилых людей. Объясняется их возникновение хирургическим стрессом: в результате нарушения кровообращения вплоть до коллапса и шока, гипоксии и тромбообразования в слизистых оболочках, длительного голодания, наркоза, инфекции, сердечной и легоч- ной сопутствующей патологии и многого другого. При этом нарушается равновесие между факторами агрессии и защиты, воздействующими на слизистую оболочку: происходит повышение секреции соляной кислоты и пепсина со снижением выработки муцина и скорости обновления эпителиальных клеток. Кортикостероидные гормоны, салицилаты, эндо- и экзогенная инфекция усиливают эти процессы.

Острые эрозии – это поверхностные дефекты слизистой разной формы диаметром 2–2,5 мм, со сглаженными краями, на фоне отечной и гиперемированной слизистой. Острые язвы проникают до подслизистого или мышечного слоя (иногда пенетрируют), размеры их от 1 см до огромных. Локализуются эрозии и язвы преимущественно в области дна и тела желудка, в двенадцатиперстной кишке, реже в пищеводе, кишечнике.

Клиника кровотечения типична: рвота кофейной гущей, мелена, ухудшение гемодинамики, показателей красной крови. Наличие трансназального зонда в желудке после операции ускоряет диагностику. Для уточнения причины кровотечения используется

41

Клиническая хирургия

срочная ЭГДС, которая может играть и решающую роль в остановке кровотечнеия различными способами эндоскопической терапии.

В лечении таких кровотечений используют также промывание желудка ледяной водой, изотоническим раствором хлорида натрия (открытый лаваж желудка) или специальные аппараты для внутри- и внежелудочной гипотермии; повышают гемокоагуляцию, восполняют кровопотерю. Трансфузионная терапия должна быть адекватна кровопотере, а при тяжелой степени превышать ее в 1,5–2 раза. Обычно в объеме 50– 60 мл/кг массы тела: 30–40 мл/кг свежей крови и 20 мл/кг плазмозаменителей (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль и др.). Целесообразно назначение антацидов (альмагель внутрь по 1 ст. ложке через каждый час), холинолитических препаратов (сульфат атропина, метацин), препаратов, повышающих репаративные свойства слизистой (гастрофарм, метилурацил), анаболических стероидов (нераболил и др.). Назначается диета Мейленграхта или энтеральное зондовое питание.

При безуспешной консервативной терапии показана повторная операция. Характер ее зависит от причин. Чаще назначается гастроили дуоденотомия с прошиванием кровото- чащих сосудов и выполнением ваготомии, если последняя не выполнялась при первой операции. При кровотечении из язвы лучший результат дает иссечение последней. При кровоточащих острых эрозиях и язвах резекция желудка не всегда переносима, поэтому также выполняется прошивание с ваготомией, иногда перевязка желудочных артерий.

Послеоперационный панкреатит развивается чаще после операций на поджелудочной железе, желудке, желчных протоках, частота его до 17,2% с летальностью в 50%. Интраоперационная травма поджелудочной железы, билиарная и панкреатическая гипертензия, нарушение кровообращения являются ведущими в патогенезе послеоперационного панкреатита.

Диагностика трудна, так как клинические проявления многообразны. Чаще панкреатит развивается на 2–5-е сутки после операции. Появляются тупые боли в эпигастрии, не столь интенсивные, как при первичном панкреатите, вследствие применения наркотических или обезболивающих средств, перидуральной блокады. Но всегда имеют место тошнота, многократная рвота или значительное количество желудочно-дуоде- нального содержимого по назогастральному зонду, прогрессирование пареза кишечника и неэффективность его лечения. Характерны для панкреатита цианоз, иктеричность склер, тахикардия, снижение артериального давления, повышение температуры тела, притупление в отлогих местах и выделение геморрагической жидкости по дренажам, нарастание симптомов ОПН или ОППН, психоз.

Информативны в диагностике УЗИ и лабораторные исследования: повышение диастазы мочи, амилазы крови и экссудата из брюшной полости. В трудных случаях целесообразна и лапароскопия.

Принципы консервативного лечения послеоперационного панкреатита аналогич- ны лечению первичного острого панкреатита: устранение боли, ликвидация билиарной и панкреатической гипертензии, создание функционального покоя поджелудочной железе, улучшение ее микроциркуляции, борьба с ферментативной токсемией, профилактика осложнений. Лучшим считается внутриартериальный способ введения лекарствен-

42

1. Современные принципы лечения гнойных заболеваний

ных препаратов путем катетеризации чревного ствола по Сельдингеру. Эффективны ГБО (гипербарическая оксигенация), плазмаферез.

При неэффективности консервативного лечения показана релапаротомия, выполнение тех же вмешательств как и при первичном панкреонекрозе, дренирование желч- ных путей и сальниковой сумки, нередко с наложением бурсостомы и поэтапных некрэктомий.

Тяжелым осложнением в абдоминальной хирургии являются кишечные свищи, которые встречаются значительно реже (0,8% после плановых операций и 1,2% после экстренных) (рис. 3), сопровождаются высокой летальностью (от 13 до 20,6%, а высокие тонкокишечные до 62%). Чаще наблюдаются тонкокишечные свищи, реже – толстокишечные. Различают сформировавшиеся кишечные свищи (слизистая фиксирована к коже) и несформировавшиеся, открывающиеся в какие-либо полости (рис. 4). Сформировавшиеся свищи по строению могут быть трубчатыми и губовидными. Трубчатый свищ имеет свищевой ход, соединяющий отверстие в кишке с кожей (рис. 5). При губовидных свищах слизистая кишки фиксирована к коже, при этом свищ может быть полным (рис. 6) и неполным (рис. 7).

Причинами свищей после операций являются несостоятельность желудочно-ки- шечных швов на фоне тяжелых, как правило, запущенных гнойно-воспалительных процессов в брюшной полости, пролежни от тампонов и дренажей, неправильная оценка жизнеспособности петель кишечника и многое другое.

При свищах происходит потеря кишечного содержимого, т.е. потеря питательных веществ, электролитов, ферментов и т.п. Гнойно-некротические процессы вокруг свища, невозможность энтерального питания приводят к гипопротеинемии, анемии, уменьшению ОЦК, прогрессирующему истощению и гибели. Образование свища сопровождается повышением температуры тела и ознобом. В области послеоперационной раны

43

Клиническая хирургия

Рис. 7. Неполный тонкокишечный свищ

усиливаются боли, появляются признаки нагноения. При разведении раны выделяется гнойно-серый экссудат с примесью кишечного содержимого. В отделяемом высоких тонкокишечных свищей имеется примесь желчи; мацерация кожи выражена в результате действия панкреатических ферментов. Локализация свища в подвздошной и слепой кишках характеризуется выделением жидкого кала, а в толстой кишке – более или менее оформленного кала. Крайне тяжелое состояние наблюдается при высоких несформировавшихся тонкокишечных свищах: жажда, слабость, отсутствие аппетита, апатия. Кожа и слизистые бледные, сухие. Глаза запавшие. За сутки теряется до 4 и более литров кишечного содержимого. Нарастают обезвоживание, истощение, снижается диурез. В гнойно-некротическую рану изливается кишечное содержимое, нередко через множественные дефекты кишечной стенки.

44

1. Современные принципы лечения гнойных заболеваний

При свищах подвздошной кишки общее состояние страдает меньше, изменения в организме развиваются медленнее. Толстокишечные свищи протекают более благоприятно.

Диагностика обычно не вызывает затруднений. Важно определить локализацию свища и нарушения гомеостаза, отсутствие или наличие других гнойных осложнений (абсцессов, флегмон, затеков), а также определить характер микрофлоры и чувствительность ее к антибиотикам, проходимость отводящего отдела кишечника. При возможности проводят пальцевое исследование свища. О локализации последнего можно судить по срокам выделения красящего вещества, введенного через рот или с помощью клизмы. Метиленовая синь в двенадцатиперстную кишку поступает из желудка через 3– 4 мин, а затем продвигается со скоростью примерно 10 см/мин. Основными методами диагностики являются рентгенологические: фистулография, изучение пассажа бария, ирригография. Для фистулографии используют 25–50%-ную водную взвесь сульфата бария или водорастворимые контрастные вещества, а также йодолипол. При толстокишечных свищах целесообразно проведение фиброколоноскопии.

Лечение кишечных свищей является трудной задачей, требующей коррекции нарушений гомеостаза, местных лечебных манипуляций, специального ухода за больным (индивидуальный пост медицинской сестры и санитарки). Выделяют местное, общее и оперативное лечение. Местное лечение должно обеспечить достаточный отток раневого и кишечного отделяемого, защиту окружающих тканей от кишечного содержимого. Для этого применяют различные мази, пасту Лассара, присыпки (тальк, мел, гипс и др.), пенообразующие аэрозоли (церигель, лифузоль), клеи и т.п.

При высоких свищах необходимо полное исключение приема пищи и воды. При открытом способе ведения свища проводят активную аспирацию кишечного содержимого. Широкое применение находят различные модификации обтураторов. Эффективная обтурация свища позволяет подготовить больного к операции после коррекции нарушенных обменных процессов и купирования гнойно-воспалительного процесса. Нельзя применять обтурацию при: полных свищах, непроходимости отводящей кишки, гнойно-некротическом процессе вокруг свища.

Общее лечение направлено на коррекцию нарушенных функций, питание больного, стимуляцию защитных сил организма и борьбу с воспалением и инфекцией. Луч- шим считается сочетание энтерального (через зонд, введенный через свищ в дистальный отдел кишки при высоких тонкокишечных свищах) и парентерального питания.

При тонкокишечных свищах, как правило, оперативное лечение имеет абсолютные показания. Суть операции заключается в ликвидации свища, для чего применяются разные способы. При несформировавшемся свище целесообразно его полное двустороннее выключение и наложение межкишечного анастомоза между приводящей и отводящей кишкой бок в бок (рис. 8). Вторым этапом производят резекцию кишки со свищом через 3–5 месяцев после выключения. Сформировавшиеся свищи подлежат операции через 2–6 месяцев. Тонкокишечные свищи ликвидируют только внутрибрюшинным способом путем циркулярной или краевой резекции кишки, имеющей свищ. Для оперативного лечения толстокишечных свищей применяются также методы пристеночной или циркулярной резекции кишки вместе со свищом, иногда внебрюшинные.

45

Клиническая хирургия

Рис. 8. Варианты полного отключения свища (по О.Б. Милопову с соавт.)

Нередко после абдоминальных операций развивается острая задержка мочи, воспалительные заболевания мочевого пузыря, почек. Это чаще всего обострение хронического воспаления. Острая задержка мочи развивается вследствие рефлекторного спазма из-за болей, поэтому введение обезболивающих и спазмолитических средств способствует мочеиспусканию (теплое судно). Тяжелым больным еще до операции выполняют катетеризацию мочевого пузыря для изучения почасового диуреза. При задержке мочи и неэффективности консервативных мер необходимо вывести мочу катетером, при этом обязательно соблюдение правил асептики, деликатное, нетравматичное введение катетера, санация мочевого пузыря теплым раствором фурациллина.

Осложнения со стороны операционной раны (раневые осложнения): кровоте- чения из раны, гематомы, а также воспалительные осложнения – инфильтраты, нагноения и эвентрация.

Кровотечение из раны встречается редко, преимущественно вследствие недостаточности гемостаза из мелких сосудов, не кровоточащих в момент операции, нарушения свертывания крови, целостности сосудов при гнойно-некротических процессах. Тщательное наблюдение за больным позволяет своевременно выявить это осложнение. Обильное пропитывание кровью повязки требует перевязки в перевязочной. Нужно снять 1–2 шва, захватить кровоточащий сосуд зажимом, перевязать или прошить его и вновь наложить кожные швы. При нарушениях свертывающей системы необходимо назна- чить гемостатическую терапию.

Возможно кровотечение в ткани по ходу раневого канала с развитием гематомы. Лечение небольших гематом должно быть консервативным: рассасывающая терапия, тепловые физиопроцедуры. При больших гематомах требуется их опорожнение, гемостатическая терапия. Гематомы являются благоприятной средой для возникновения воспалительного процесса в ране. Последнему способствуют травматичность оперативных вмешательств, осложненные острые заболевания и повреждения органов брюшной полости, нарушения правил асептики. Число раневых воспалительных осложнений увеличивается вследствие антибиотикоустойчивых штаммов микробов, кровопотери, обменных нарушений, снижения реактивности организма.

46

1. Современные принципы лечения гнойных заболеваний

Инфильтрат характеризуется болезненным уплотнением в области послеоперационного шва, гиперемией и отеком кожи, местным и общим повышением температуры, лейкоцитозом. Локализуется чаще в подкожной жировой клетчатке, реже в более глубоких слоях брюшной стенки, распространяясь от швов на 5–6 см. Развивается инфильтрат постепенно, обычно на 3 сутки. Лечение консервативное. Эффективны антибиотики, салицилаты, сульфаниламидные препараты, хлорид кальция, витамин С. Показано физиолечение: УВЧ, кварц и др., иногда рентгенотерапия.

Нагноение операционной раны является более тяжелым осложнением: в каждом случае требуется обязательное выяснение причин. При плановых операциях частота этого осложнения составляет от 0,5 до 1,5%, при экстренных – от 5 до 30%.

Профилактика заключается в атравматичности оперирования с соблюдением асептики, в тщательной дооперационной подготовке. Гнойное воспаление может быть как в подкожной, так и в более глубоких тканях брюшной стенки в зоне послеоперационной раны (швов). При этом появляется боль в ране, повышается местная и общая температура до 38°С, пальпируется инфильтрат, нарастают лейкоцитоз, СОЭ. Через 2–3 дня температура может достигать 39–40°С с ознобом, выражена интоксикация. Область раны выбухает, ткани напряжены, болезненны. Кожа гиперемирована, отечна, нередко есть флюктуация.

После операций по поводу ранений толстого кишечника, разлитого перитонита может развиться гнилостная инфекция, при которой быстро нарастают признаки тяжелой гнойной интоксикации.

Опасным для жизни является развитие в ране анаэробной инфекции. Характерно бурное начало с появлением сильных болей в ране, чувство сдавления, распирания. Нарастает отек кожи, она становится напряженной, блестящей. Нередко образуются пузыри под эпидермисом с серозно-геморрагическим содержимым, появляется крепитация (не всегда). Отек и пузыри быстро распространяются по брюшной стенке, пояснице, промежности, бедрам. Чрезвычайно тяжелая интоксикация, нарушается психика (эйфория, психозы, потеря сознания). Перед операцией при заболеваниях и ранениях толстого кишечника с профилактической целью необходимо введение противостолбнячного анатоксина.

При нагноении необходима повторная операция, лучше под наркозом в гнойной операционной. Снимают швы, рану раздвигают, гной эвакуируют с обязательным посевом его для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. По характеру экссудата можно предположить и характер микрофлоры: бело-желтоватый гной характерен для стафилококка или кишечной палочки, грязно-серый с гнилостным запахом – для гнилостной микрофлоры, сине-зеленый – для синегнойной палочки, а густой гной малинового цвета с запахом – для анаэробной инфекции.

Гнойную полость исследуют пальцем, нередко требуется проведение дополнительных разрезов. Все омертвевшие ткани должны быть удалены. При анаэробном нагноении требуется широкое рассечение всех измененных тканей, в том числе и вдали от раны. Полости тщательно санируются и дренируются для пассивной, а лучше активной аспирации отделяемого. После операции целесообразно использование проточной системы санации и аспирации, применение ультразвуковой или лазерной обработки гной-

47

Клиническая хирургия

ной полости, водорастворимых мазей (5%-ная диоксидиновая мазь), ферментов. После очищения раны назначают антисептики, мази на жировой основе с целью ускорения образования грануляций. Рана заживает вторичным натяжением с образованием рубца в течение 3–4 недель.

С целью ускорения сроков заживления раны применяется вторичное наложение швов в период регенерации. Можно выполнить первично-отсроченный шов после очи- щения раны и появления островков грануляций, ранний вторичный шов при наличии грануляций без рубцевания и поздний вторичный шов после иссечения краев раны.

Все шире находит применение закрытый метод лечения нагноившихся послеоперационных ран, когда накладываются швы после обработки гнойной раны с иссече- нием ее краев, всех некротических тканей и санации ее с дренированием трубкой с отверстиями для активной или пассивной аспирации и санации после операции в течение 1–2 недель (рис. 9).

Наложение отсроченных швов, закрытое ведение нагноившихся послеоперационных швов способствует ускорению сроков заживления, первичному заживлению раны, что предупреждает образование обезображивающих рубцов и послеоперационных грыж в отдаленном периоде.

Эвентрация – это выход органов брюшной полости через рану брюшной стенки в послеоперационном периоде. Эвентерация является очень тяжелым осложнением абдоминальных операций с летальностью от 20 до 50%. По данным многих авторов, частота этого заболевания составляет 0,5–2,5%. С практической точки зрения целесообразна классификация степени эвентрации О.Б. Милонова с соавт. (1990):

I степень – подкожная эвентрация: через дефект в ране органы живота выходят под кожу;

II степень – частичная эвентрация, когда дном раны брюшной стенки являются прилежащие органы живота (кишка, желудок, сальник);

III степень – полная эвентрация: расхождение всех слоев раны брюшной стенки, рана заполнена петлями кишки, сальником;

IV степень – истинная эвентрация с выходом внутренностей за пределы брюшной стенки (рис. 10).

Чаще встречаются подкожная и частичная эвентрации, особенно при дренировании тампонами. Полная и истинная эвентрации способствуют инфицированию брюшной полости.

Эвентрации возникают при нарушении процессов регенерации вследствие многих причин – анемии, авитаминозов, сахарного диабета, гипоксии, инфекции, расстройств кровообращения и др. Имеет значение нагноение послеоперационной раны, хотя возможна эвентрация и без нагноения. Развитию эвентрации способствует повышение внутрибрюшного давления (парезы, кашель, напряжение мышц живота и др.).

Как правило, эвентрация происходит на 7–10-е сутки после операции, когда обычно швы начинают прорезываться на фоне плохой регенерации. Клинические проявления зависят от степени эвентрации. При полной и истинной эвентрации диагностика не проста, а при подкожной и частичной не всегда проста. Обычно, появляются боли в области

48

1. Современные принципы лечения гнойных заболеваний

уже сформировавшегося послеоперационного рубца. Больные указывают на то, что у них «что-то лопнуло». Появляется выпячивание в области послеоперационных швов, при пальпации под кожей определяется плотное (сальник), или тугоэластичное образование (кишка). Частичная эвентрация обычно выявляется при нагноении раны, после снятия швов как с кожи, так и апоневроза. Дном раны может быть сальник или кишка. При натуживании эвентрация может стать полной. При полной и истинной эвентрации ухудшается и общее состояние: появляются сильные боли, вплоть до шока в области раны, обильно промокает повязка, усиливаются бледность, одышка, тахикардия, снижается артериальное давление. Язык становится сухим, живот напряженным. По снятии повязки видны петли кишечника, сальник, лежащие на коже.

Лечение зависит от степени заболевания. При подкожной эвентрации без признаков нарушения функции кишечника проводят консервативное лечение: назначают постельный режим до 2 недель, бандаж, в области швов (рубца) – лейкопластырную повязку, проводят стимуляцию моторики кишечника. При этом всегда образуется послеоперационная грыжа, оперативное лечение которой целесообразно рекомендовать через 2–3 месяца после выписки больного из стационара.

Больным с частичной эвентрацией проводят также консервативное лечение, суть которого заключается в хирургической обработке нагноившейся послеоперационной раны, санации ее растворами антисептиков, т.е. с соблюдением всех принципов лечения гнойного процесса. Необходима стимуляция иммунных сил и реактивности больного: переливание крови, альбумина, плазмы, витаминотерапия, назначение ретаболила, пентоксила, метилурацила и др. По очищении раны применяют мазевые повязки, а через 7– 8 дней накладывают вторичные швы, которые целесообразно снять через 12–14 суток.

49

Клиническая хирургия

При полной и истинной эвентрациях требуется выполнение экстренной операции. Подготовка к ней должна проводиться вместе с анестезиологом в течение 1–2 ча- сов. Операция выполняется под наркозом. При отсутствии нагноения, после снятия оставшихся швов, частичного иссечения краев раны проводится послойное ушивание раны брюшной стенки, но лучше с наложением провизорных швов через все слои брюшной стенки на резиновых трубках по методу нашей клиники (рис. 11). Швы снимают через 13–14 суток.

Рис. 11. Ушивание эвентрации по методу клиники

При наличии гнойной раны ушивание брюшной полости затруднено. Необходимо выпавшие органы вправлять в брюшную полость после их санации растворами антисептиков, рану заполнить тампонами, пропитанными мазью, а выше накладывать плотную асептическую повязку. На петлях кишечника постепенно образуются грануляции, и рана рубцуется в течение 1–2 месяцев. Тяжелым осложнением может быть развитие кишечных свищей, перитонита, раневого истощения. Поэтому считается целесообразным ушивание дефекта при эвентрации кишечника в гнойную рану. При этом глухой шов нельзя накладывать. Швы в инфильтрированных тканях прорезываются.

Сущесствуют разные методики ушивания раны. После хирургической обработки гнойной раны, когда иссекают некротизированную кожу, подкожную жировую клетчатку, апоневроз, мышцы и брюшину, на расстоянии 3–4 см от края раны прошивают ткани брюшной стенки и завязывают на трубках. Рана дренируется трубками. Эффективна также методика Тоскина, Жебровского (1979) применения аллотрансплантанта из твердой мозговой оболочки, подшиваемого к ране со стороны брюшины. Через трубки рана санируется растворами антисептиков, антибиотиков. Эта методика изолирует брюшную полость от раны, что предупреждает повторение эвентрации.

Больные нуждаются в лечении в реанимационных отделениях для проведения всего комплекса корригирующей и антибактериальной терапии. Целесообразно применять бандаж на живот.

Таким образом, эвентрация является очень тяжелым, нередко смертельным осложнением абдоминальных операций, когда правомочно говорить, что «легче предуп-

50