AA_2012_04-045-050

2. Гнойные заболевания мягких тканей, кисти и пальцев кисти

Рис. 70. Инфильтративный мастит

Рис. 71. Абсцедирующий мастит

121

Клиническая хирургия

Рис. 72. Флегмонозный мастит

Рис. 73. Гангренозный мастит

сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, лейкопения, анемия, ускорение СОЭ до 60–70 мм/ч, в моче определяются белок, лейкоциты, эритроциты.

В некоторых случаях гангрена молочной железы является местным проявлением аутосенсибилизации организма к органоспецифическим антигенам – молоку и воспаленной ткани железы.

122

2. Гнойные заболевания мягких тканей, кисти и пальцев кисти

Особенностью гнойного процесса в железистых органах, в том числе и в молоч- ной железе, является слабая способность к отграничению и почти безудержное распространение воспаления с вовлечением в процесс вс¸ большего количества железистой ткани. У некоторых больных железа сразу оказывается «нафаршированной» большим количеством мелких гнойников, развивается так называемый апостематозный мастит. Железа превращается в подобие губки, наполненной гноем. Это обычно приводит к некрозу пораженных отделов и образованию больших секвестров.

Реже наблюдается гнилостное поражение молочной железы, сопровождающееся общей септической реакцией, септическим шоком. Такие формы могут быстро привести к гибели больной. Присутствие неклостридиальных анаэробов значительно усиливает некротические процессы, воспаление распространяется в виде прогрессирующего целлюлита и фасциита и переходит на клетчатку и кожу заинтересованной половины грудной клетки, при этом пальпаторно в очаге поражения определяется газ.

Гнойный процесс в ряде случаев может принимать хроническое течение. Наблюдается это, когда лечение проводится методом пункции абсцессов с последующим введением в полость антибиотиков или методом обкалывания инфильтрата раствором антибиотиков. При этом имеют значение реактивность организма и вирулентность микробной среды. Очаг нагноения отграничивается валом инфильтрации, склерозированной ткани. Состояние больных удовлетворительное, температура тела нормальная или субфебрильная. В молочной железе пальпируется плотный (хрящевой плотности) инфильтрат, умеренно болезненный, с четкими границами. Кожа над ним не изменена либо слегка гиперемирована. Увеличены регионарные лимфатические узлы. В анализах крови – незначительный лейкоцитоз, СОЭ ускорена до 25–30 мм/ч.

Следует остановиться на особенностях течения мастита в современных условиях. Во-первых, значительно изменились биологические свойства основного возбудителя заболевания – золотистого стафилококка. Он отличается высокой вирулентностью и устойчивостью к большинству применяемых антибиотиков, в том числе и новых. Вторая особенность – более поздние сроки развития, как правило, после выписки больной из стационара, на 3– 4-й неделе, так называемый запоздалый мастит. Для него характерна быстрая динамика процесса – быстрый переход серозной формы в инфильтративную и гнойную.

Нередко наблюдаются стертые субклинические формы заболевания, когда отсутствуют повышение температуры, лейкоцитоз, слабо выражены местные проявления воспалительного процесса. Для них характерно несоответствие между клиническими проявлениями и истинной тяжестью процесса в тканях железы. Широкое, не всегда обоснованное применение антибиотиков, гормонов, различного рода прививки, ухудшение экологической обстановки привели к сенсибилизации организма, аллергической перестройке, снижению иммунологической резистентности. В результате гнойные маститы стали протекать тяжело, с септическими осложнениями.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика острого мастита обычно не вызывает затруднений. Общие проявления заболевания, местные изменения, лейкоцитоз, ускорение СОЭ не оставляют сомнения в диагнозе, но, как уже говорилось, иногда приходится дифференцировать застой молока и серозную стадию воспаления. Тщательное сце-

123

Клиническая хирургия

живание молока при лактостазе приводит к опорожнению железы, боли в ней стихают, начинают пальпироваться безболезненные дольки с ч¸ткими контурами и мелкозернистой структурой, нормализуется температура тела. В случае же серозного мастита после сцеживания молока продолжает пальпироваться болезненный инфильтрат без ч¸тких контуров, структура молочных долей не определяется, самочувствие не улучшается.

Существенную помощь в диагностике начальных форм мастита оказывает ультразвуковое исследование. При серозном воспалении отмечается утолщение паренхимы железы с потерей ч¸ткости и дифференциации от других тканей. Выявляются расширенные до 3–4 мм млечные протоки. Лактостаз может вызывать их кистозную дилатацию. При инфильтративной форме воспаления в железе определяется ограниченный участок неправильной формы с неч¸ткими контурами, пониженной эхогенности. При появлении в инфильтрате участков нагноения в форме пчелиных сот визуализируются эхонегативные структуры округлой формы диаметром 3–5 мм с ч¸ткими контурами. Абсцессы молочной железы вна- чале выглядят как эхонегативные структуры неправильной формы с неровными контурами, содержащие эхопозитивные включения (секвестры железистой ткани). Позднее можно хорошо различить соединительнотканную капсулу. При флегмонозном мастите последняя отсутствует.

Для дифференциального диагноза инфильтративного мастита с гнойным применяется пункция инфильтрата иглой с широким просветом. Выполнение этой манипуляции под контролем УЗИ значительно расширяет диагностические возможности.

Менее информативна в диагностике острого мастита рентгеновская маммография. Она помогает определить распростран¸нность процесса, переход в деструктивную форму.

Ценным методом диагностики является телетермография – регистрация с поверхности тела инфракрасного излучения, интенсивность которого при воспалении за сч¸т локальной гипертермии возрастает. Появление на термограмме очага гипертермии с температурным градиентом более 0,5°C относительно симметричного участка здоровой железы свидетельствует в пользу острого мастита (рис. 74). Чувствительность метода составляет 97%, однако различить отдельные формы нагноения с его помощью невозможно.

Иногда приходится дифференцировать гнойный мастит с рожистым воспалением, мастопатией, туберкул¸зом железы, маститоподобной формой рака. Последний ча- сто возникает у молодых беременных и кормящих женщин, по клинике похож на мастит, бурно прогрессирует, рано метастазирует. Установить диагноз помогает биопсия.

Лечение мастита. Существуют консервативный и оперативный методы лечения. Каждый из них имеет свои показания в зависимости от стадии заболевания. Негнойные формы мастита (серозный, инфильтративный) лечат консервативно, при деструктивных формах основной метод – хирургический. Своевременно начатое и адекватное ле- чение в большинстве случаев позволяет добиться обратного развития воспалительного процесса. Поэтому при появлении первых жалоб на дискомфорт в железе, набухание, умеренные боли, нарушение отделения молока следует начинать активное лечение. Оно должно быть комплексным и включать в себя мероприятия, направленные на создание покоя для железы, максимальное опорожнение е¸ от молока, ограничение экссудации и от¸ка тканей, десенсибилизацию. Необходимо исключить физические нагрузки, при-

124

2. Гнойные заболевания мягких тканей, кисти и пальцев кисти

á

à

Рис. 74. Радиотермограмма: а – до лечения; б – после лечения

дать молочной железе возвышенное положение при помощи бюстгальтера или повязки, но без малейшего сдавления.

Максимальное опорожнение пораж¸нной железы способствует очищению е¸ от микроорганизмов, улучшению кровоснабжения, рассасыванию воспалительного инфильтрата. Наиболее бережным и физиологичным методом удаления молока является кормление реб¸нка. Однако, как правило, мастит развивается у женщин, если реб¸нок ослаблен и плохо сос¸т грудь. Кроме того, нет единого мнения о том, следует ли кормить реб¸нка больной грудью. Одни авторы считают, что кормление не позволяет поддерживать состояние покоя железы. Кроме того, возможно инфицирование желудочнокишечного тракта новорожденного, поскольку молоко содержит патогенный стафилококк. Другие авторы полагают, что эта опасность преувеличена, т.к. исследования показали, что высокая кислотность и переваривающая способность желудочного сока новорожденных обезвреживают попавшие с молоком микроорганизмы. Однако, по мнению большинства хирургов и педиатров, пренебрегать вероятностью инфицирова-

125

Клиническая хирургия

ния реб¸нка и развития у него энтероколита нельзя. И дело не только в этом. Молоко в пораж¸нной железе становится неадекватным по составу: в нем уменьшается содержание белка и лактозы, возрастает массовая доля жира. Его следует сцеживать. При серозной и инфильтративной стадии воспаления молоко после кипячения можно скармливать ребенку. При гнойном мастите сцеженное молоко использовать для кормления нельзя, более того, рекомендуется сцеживать и кипятить молоко здоровой железы. При двустороннем поражении ребенка лучше кормить донорским молоком или продуктами искусственного вскармливания, рисковать здоровьем ослабленных детей не следует.

Для более полного опорожнения больной железы за 20 мин до сцеживания молока рекомендуется введение 1,0–2,0 мл но-шпы, а за 5 мин – 0,5 мл питуитрина или 0,3 мл окситоцина. Улучшает молокоотдачу ретромаммарная новокаиновая блокада (150,0– 200,0 мл 0,25%-ного раствора новокаина с добавлением антибиотиков – ампиокса, линкомицина – или ферментов – 10 мг химотрипсина или трипсина). Техника блокады следующая: молочную железу оттягивают впер¸д, у наружного основания ее длинной иглой параллельно грудной клетке под фасцию до проекции ареолы вводят раствор анестетика (рис. 75). Сразу после блокады боли купируются, расширяются млечные протоки, что значительно облегчает сцеживание, к которому прибегают через 20–30 мин после блокады. Добавление в раствор анестетика антибиотиков созда¸т высокую концентрацию их в железе, а ферментов – улучшает трофику, местное кровообращение, проницаемость капилляров. Рекомендуется также для уменьшения лактации ограни- чить при¸м жидкости в первые 2–3 дня заболевания и назначить слабительные.

Рис. 75. Ретромаммарная блокада

126

2. Гнойные заболевания мягких тканей, кисти и пальцев кисти

Физиотерапевтические процедуры в лечении мастита имеют важное значение. Они показаны в серозной и инфильтративной стадии заболевания. Эффективно применение холода в виде пузыря со льдом в течение первых 3–4 дней острого периода. Холод способствует купированию воспаления, уменьшению болевых ощущений, сокращению продукции молока. Пузырь со льдом прикладывают к больному участку на 20–30 мин с интервалом 1–1,5 ч. После лечения холодом используют тепловые процедуры (соллюкс, УВЧ, синяя лампа Минина). В инфильтративной стадии мастита применяют аппликации с озокеритом, ультразвуковую терапию, электрофорез с новокаином и антибиотиками. Местно рекомендуются полуспиртовые (но не мазевые!) компрессы.

Антибактериальная терапия в лечении маститов занимает ключевую позицию. Предпочтительно использование бактерицидных антибиотиков: полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов. Выбор препарата необходимо проводить с уч¸том чувствительности микрофлоры. Антибиотикотерапию продолжают до нормализации температуры тела и стойкого закрепления терапевтического эффекта.

Следует предостеречь от местного применения антибиотиков (обкалывание инфильтрата, введение в млечные протоки), поскольку это увеличивает травму железы, способствует образованию длительно не рассасывающихся инфильтратов, хронических гнойников.

Как уже говорилось, в этиологии мастита большое значение имеет нарушение иммунологической резистентности организма (нарушение фагоцитоза, снижение уровня IgA, IgM, IgG). Поэтому в лечении маститов широко используется аутогемотерапия, которая способствует активированию неспецифических сил организма. С этой же целью применяют гемотрансфузии малых доз крови (до 50–100 мл через 2–3 дня), свежезамороженную плазму, γ-глобулин, пентоксил, метилурацил, левамизол, продигиозан, стимулирующие фагоцитоз, под контролем иммунограмм– тималин, тимоген. Хороший эффект дает активная иммунизация с помощью антистафилококкового γ-глобу- лина. Можно использовать стафилококковый анатоксин в возрастающих дозах (от 0,1 до 1,0 мл). В наиболее тяж¸лых случаях показано применение антистафилококковой гипериммунной плазмы и противостафилококкового γ-глобулина, стафилококкового бактериофага. Больным с септическим состоянием назначают аутовакцину. При тяж¸лом течении заболевания проводят коррекцию метаболических, гемодинамических расстройств, детоксикационную терапию. Необходимы также витаминотерапия (витамины группы В и С), десенсибилизирующая терапия с введением антигистаминных препаратов 2–3 раза в сутки.

Однако консервативное лечение, даже начатое в ранние сроки заболевания, не всегда приводит к обратному развитию воспалительного процесса. До 70% маститов в родильных домах и более 20% в поликлиниках переходят в гнойные и требуют оперативного лечения.

Операцию выполняют в стационаре под общим обезболиванием (внутривенный наркоз). Однако некоторые авторы рекомендуют выполнение дополнительного местного обезболивания по ходу намеченного разреза и введение анестетика с антибиотиками и ферментами в ретромаммарную клетчатку, что блокирует неблагоприятные местные болевые реак-

127

Клиническая хирургия

ции на хирургическое вмешательство. Оперативное лечение в поликлинических условиях допустимо только при небольших гнойниках, например субареолярных.

Основные принципы хирургического лечения гнойных маститов на современном этапе таковы:

1)выбор рационального доступа к гнойнику с уч¸том сохранения функции железы и эстетики;

2)радикальная хирургическая обработка гнойной полости;

3)адекватное дренирование гнойников;

4)закрытие раны первичным швом, а при невозможности – наложение вторич- ных швов, применение кожной пластики;

5)длительная капельная санация раны растворами антисептиков через дренажнопромывную систему в послеоперационный период.

Выбор доступа к гнойнику производится с уч¸том локализации и распростран¸н- ности процесса. При локализации гнойника под ареолой применяется параареолярный разрез Гунтера, окаймляющий ареолу на расстоянии 1–2 мм от е¸ края (рис. 76, 3). При локализации гнойника в нижних квадрантах железы используют доступ на 1–2 см выше

èпараллельно нижней переходной складке. Тотальное поражение железы или ретромаммарные гнойники требуют выполнения разреза по нижней переходной складке (по Барденгейеру), после чего железа отделяется от большой грудной мышцы (см. рис. 76, 4). При прорыве интрамаммарных гнойников в ретромаммарное пространство последние вскрываются радиарными разрезами сзади по задней поверхности железистого тела (рис. 77). Для вскрытия абсцессов, расположенных в наружных квадрантах, применяют дугообразный разрез по наружному основанию железы (см. рис. 76, 1).

Описанные доступы позволяют широко вскрыть, осмотреть гнойную полость и иссечь нежизнеспособные ткани. Они выгодны с косметической точки зрения. Радиарный разрез, ориентированный от ареолы через зону флюктуации к периферии, физиологически обоснован, т.к. при этом не повреждаются млечные протоки (см. рис. 76, 2). Однако рубцы после выполнения таких разрезов в верхних квадрантах нарушают эстетику железы, а в нижних квадрантах вызывают е¸ значительную деформацию, поэтому, если возможно, их рекомендуют избегать.

Общим требованием является выполнение широких разрезов. Стремление (из косметических соображений) ограничиться малыми разрезами чревато опасностью сохранения нераспознанных гнойников и нежизнеспособных тканей. При наличии нескольких абсцессов рекомендуется выполнение дополнительных разрезов, при этом не следует стремиться к созданию единой полости за сч¸т разрушения и иссечения здоровых участков железистой ткани.

После выполнения разреза, вскрытия гнойника иссекают все нежизнеспособные ткани. Критерием полноценной некрэктомии является капиллярное кровотечение из здоровой ткани. Хирургическую обработку дополняют промыванием раны растворами антисептиков (перекись водорода, хлоргексидин), что снижает е¸ микробную обсемен¸нность. После осушения ещ¸ раз проводят ревизию гнойной полости, надавливая на железу, чтобы не пропустить сообщения ее с другими гнойниками, расположенными глубже.

128

2. Гнойные заболевания мягких тканей, кисти и пальцев кисти

Рис. 76. Разрезы, применяемые при гнойном мастите

Рис. 77. Дренирование ретромаммарного абсцесса

Современные принципы вскрытия мастита полностью соответствуют положениям, описанным ещ¸ В.Ф. Войно-Ясенецким, который считал, что необходимы широкие разрезы и тщательная санация гнойных полостей.

Большое значение в лечении гнойных маститов имеет адекватное дренирование гнойной полости. Рекомендуется наложение дренажно-промывной системы, состоящей из раздельных разнокалиберных трубок (рис. 78, 79). Промывание полости гнойника антисептиками и протеолитическими ферментами в послеоперационный период обеспечивает механическое вымывание микрофлоры и мелких секвестров ткани молочной железы, способствует более раннему очищению раны и купированию воспалительного процесса.

129

Клиническая хирургия

Рис. 78. Проточно-аспирационное дренирование ретромаммарного абсцесса

Рис. 79. Дренажно-промывная система в лечении гнойного мастита

130