AA_2012_04-045-050

3. Хирургические заболевания легких и плевры

Рис. 94. Бронхиальная артериография: а – при остром абсцессе; б – при гангрене

Методом цветной томографии регистрируются тепловые потоки с помощью холестерических термоиндикаторов, нанесенных на грудную клетку (участки повышенной температуры – воспаление; абсцессы – «холодные зоны» с уже погибшей тканью. Метод прост и безвреден.

Принципы консервативного и оперативного лечения. Лечение больных острыми абсцессами и гангреной легких заключается в проведении этиотропной и патогенети- ческой терапии, которая осуществляется посредством консервативных, парахирурги- ческих и хирургических методов.

Консервативная терапия включает:

–мероприятия по улучшению условий дренирования гнойной полости и бронхиального дерева;

–рациональную антибиотикотерапию;

–назначение препаратов, повышающих сопротивляемость организма;

–иммунотерапию (антистафилококковая плазма, стафилококковый анатоксин);

–детоксикацию;

–сердечно-сосудистую терапию;

–оксигенотерапию.

Для улучшения дренажной функции целесообразно использовать полноценную неинвазивную санацию абсцессов (Шевченко, 1998), которая включает:

1)введение противоотечных и бронхолитических препаратов (гормоны, эуфиллин, теофедрин, бронхолитин) с помощью ультразвуковых ингаляторов;

2)сочетанное назначение отхаркивающих препаратов (йодистый калий, термопсис) и ингаляционных растворов протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, химопсин и др.);

151

Клиническая хирургия

3) постуральный дренаж с вибромассажем (поколачивание по грудной клетке в проекции гнойника) несколько раз в сутки, особенно утром и вечером.

Рациональная антибиотикотерапия включает в себя назначение антибиотиков, к которым чувствительна микрофлора; используются два или три препарата одновременно в больших дозах, выбираются пути введения, позволяющие создать высокую концентрацию лекарственных средств в полости гнойника и в зоне перифокального воспаления: ингаляции, эндотрахеальный катетер через нос или бронхоскопический катетер, бронхоскопическая санация, внутривенные инфузии и т.д. Региональные пути введения антибиотиков путем катетеризации легочной артерии через подключичную вену (можно вену плеча или бедра) или бронхиальные артерии через аорту (по Сельдингеру) являются весьма инвазивными, поэтому не находят широкого применения. Эффективно внутривенное введение суточной дозы антибиотика с гальванизацией тканей при помощи аппарата «Поток-1» в проекции легочного очага, в результате чего антибиотики перемещаются в полость гнойника (Шевченко, 1998).

До получения данных о чувствительности высеваемой микрофлоры целесообразно назначение цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или II поколения (цефуроксим, цефамандол). По данным М.И. Кузина (2002), хорошим эффектом обладает антибиотик тиенам (комбинированный препарат – имипенем/циластатин) с ультрашироким спектром действия, накапливающийся в бронхолегочной системе в высоких концентрациях, при однократном введении в течение суток. Целесообразно применение цефалоспоринов с гентамицином, метронидазолом. Необходима профилактика микозов антигрибковыми препаратами (дифлюкан и др.).

Одновременно проводят детоксикацию (гемодилюция с форсированием диуреза), больному показаны высококалорийная пища, парентеральное питание, переливание крови для коррекции анемии, плазмы, кровезаменителей. Назначают хлорид кальция 1%-ный по 50–60 мл, витамин С и Е в любом виде, анаболические гормоны (ретаболил, нерабол), неспецифические стимуляторы обмена (пентоксил, метилурацил), ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс). Необходима иммунотерапия как специфи- ческая (антистафилококковый гаммаглобулин, стафилококковый бактериофаг), так и неспецифическая (интерлейкин-2, Т-активин и др.).

Обязательна оксигенотерапия, лучше гипербарическая оксигенация. Она оказывается эффективной у 80% больных абсцессом легких. При гангрене легкого и обострении хронического абсцесса эта терапия служит предоперационной подготовкой, которую нужно проводить не более 10–14 дней.

К парахирургическим методам лечения относятся эндоскопические и эндоваскулярные манипуляции. Они направлены на эффективное дренирование гнойных полостей, проведение регионарной терапии и остановку легочного кровотечения:

–санационная бронхоскопия;

–микроконико- и микротрахеостомия;

–эндоскопическая окклюзия бронха;

–дренирование полости абсцесса по Мональди;

152

3.Хирургические заболевания легких и плевры

–эндоваскулярная регионарная инфузия;

–эндоваскулярная окклюзия бронхиальной артерии.

Санационная бронхоскопия проводится преимущественно больным при искусственной вентиляции легких (ИВЛ) или неудавшейся установке микроконикоили микротрахеостомы.

Микроконикостомия и микротрахеостомия с проведением дренирующего катетера через бронх с последующей санацией полости 1–3 раза в сутки в течение 1–1,5 недель растворами антибиотиков, протеолитических ферментов, антисептиков (димексид), бронхолитиков удается у 60–70% больных абсцессами легких (рис.95).

1

Рис. 95. Микроконикостомия: А – микроконикостомический катетер (1); Б – гигантский абсцесс правого легкого; В – абсцесс после санации

Пункция гнойников через грудную стенку считается малоэффективным способом лечения, а осложнения ее часты и опасны (воздушная эмболия сосудов головного мозга, пиопневмоторакс, кровотечение легочное и в плевральную полость, флегмона грудной стенки).

Наиболее простым парахирургическим способом считается трансторакальное дренирование абсцесса легкого по Мональди. Выполняется под местной инфильтрационной анестезией после уточнения локализации гнойника с помощью УЗИ или рентгенограмм. Такое дренирование возможно при наличии шварт между париетальной и висцеральной плеврами в области абсцесса (через 2–3 недели от начала заболевания), что предупреждает инфицирование плевральной полости и развитие пиопневмоторакса. Вначале гнойник пунктируется тонкой иглой длиной 20 см, введенной через стилет троакара. Получив гной по игле, делают разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной 1 см, по ходу иглы в полость вводится троакар. Стилет и игла удаляются, а через

153

Клиническая хирургия

гильзу троакара в полость абсцесса вводится двухпросветная трубка. Троакар удаляется, а трубка фиксируется к коже, разрез которой герметически ушивается до трубки (рис. 96). Трубка соединяется с вакуумным устройством, имеющим разрешение в 10– 15 см вод. ст. (не более 15–20 см вод. ст.).

Рис. 96. Дренирование абсцесса легкого по Мональди

При наличии бронхиального свища и развитии пиопневмоторакса наряду с обязательным дренированием плевральной полости целесообразно выполнить окклюзию главного и межуточного бронхов с помощью ригидного бронхоскопа, а сегментарного – с помощью фибробронхоскопа. Окклюзия бронха показана и при легочном кровотече- нии (рис. 97). Для санации гнойной полости эффективно сочетать окклюзию бронха с катетеризацией (Григорьев, 2004).

При легочных кровотечениях IIБ и III степени наряду с эндоскопической окклюзией бронха применяют и эндоваскулярные вмешательства в специализированных отделениях (эндоваскулярной хирургии): бронхиальная артериография с эндоваскулярной окклюзией ее (рис. 98).

При наличии катетера в бронхиальной артерии целесообразно проводить эндоскопическую и регионарную инфузионную терапию (ЭРИТ): введение антибиотиков, антисептиков, гемостатических препаратов в течение 6–7 суток. Эффективность ЭРИТ обусловлена увеличением концентрации лекарственных препаратов в очаге поражения в несколько раз.

Оперативное лечение при абсцессах легких применяют в случае неэффективности консервативного и парахирургических способов лечения, развития хронического абсцесса легких (обычно через 2–3 месяца после начала заболевания). Операция имеет отсроченный характер. При гангренозных абсцессах легких показания к операции аб-

154

3. Хирургические заболевания легких и плевры

Рис. 97. Схема окклюзии бронха: А – схема манипуляции; Б – фибробронхоскоп с окклюдером;

1 – коникостомический катетер; 2 – окклюдер

Рис. 98. Эндоваскулярная окклюзия бронхиальной артерии при легочном кровотечении

155

Клиническая хирургия

солютные, а консервативные и парахирургические методы лечения являются предоперационной подготовкой. В зависимости от особенностей течения заболевания операция выполняется в разные сроки. При неосложненном течении гангренозного абсцесса после стабилизации состояния больного, санации полости и купирования воспаления (обыч- но через 3–4 недели) производится отсроченная операция. При прогрессировании процесса и распространенной гангрене, отягощенной осложнениями, операция имеет характер неотложной.

Различают радикальные и дренирующие операции.

К пневмотомии при абсцессе легкого в настоящее время прибегают редко, как правило, при гангрене, когда радикальная операция непереносима для больного. Пневмотомия может быть одно- и двухмоментной. Эту дренирующую операцию выполняют под интубационным наркозом с искусственной вентиляцией легких. Необходима раздельная интубация бронхов для предупреждения инфицирования здорового легкого, а также дренирование через трахею гнойной полости. Используются анестетики: фторотан, закись азота, азиатропная смесь, т.е. вещества, в меньшей степени раздражающие слизистую бронхов. В смеси должен быть большой процент кислорода из-за гипоксии.

Для дренирования выполняют разрез по межреберью над гнойником длиной в 8– 10 см, иногда с поднадкостничной резекцией одного или двух ребер (по 5–6 см), рассекают надкостницу и обнажают париетальную плевру.

Если париетальная и висцеральная плевры над гнойником спаяны, то гнойник вскрывают, контролируют пальцем, освобождают от гноя, секвестров, промывают и дренируют трубкой, которую фиксируют к коже одним-двумя швами. Рана ушивается до трубки. Проводится аспирационное дренирование полости гнойника (рис. 99).

Если плевральные листки над абсцессом не спаяны, то рану тампонируют. Через 7– 10 дней тампоны удаляют и полость гнойника вскрывают (двухмоментная пневмотомия).

Радикальными операциями при гнойно-деструктивных заболеваниях легких являются лобэктомии при гнойном и гангренозном абсцессах, пульмонэктомии при распространенной гангрене. Для этого используют переднюю, боковую или заднюю торакотомию в IV–V или VI межреберьях с пересечением реберных хрящей или резекцией ребра.

Операции на легких при таких заболеваниях отличаются трудностью мобилизации доли или всего легкого, элементов его корня, значительной кровопотерей. Велика вероятность инфицирования плевральной полости и раны грудной стенки. Элементы корня легкого обрабатываются раздельно – сосуды и бронхи. Культя бронхов прошивается аппаратами УКЛ, УО или ручным способом, а в клиниках СибГМУ применяются конструкции из никелида титана, разработанные Е.Г. Соколовичем, Е.Б. Топольницким под руководством Г.Ц. Дамбаева в 2006 г. (рис. 100).

Плевральная полость обязательно дренируется.

После операции в течение 2–4 дней больной должен находиться в палате интенсивной терапии и реанимации. Необходимы хорошее обезболивание, лучше перидуральная анестезия тримекаином, отхаркивающие микстуры, массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, раннее вставание, трансназальная катетеризация трахеи и бронхов,

156

3. Хирургические заболевания легких и плевры

Рис. 99. Схема пневмонотомии и дренирования абсцесса

Рис. 100. Этапы (I, III, III) обработки культи бронха. Обработка культи бронха конструкциями из никелида титана

157

Клиническая хирургия

постоянная аспирация жидкости и воздуха из плевры. Целесообразна и микротрахеостомия: она вызывает кашель раздражением и позволяет легко отсасывать мокроту, вводить растворы антибиотиков, протеолитических ферментов. Можно использовать трансназальную бронхоскопию. При острой дыхательной недостаточности используют ИВЛ. Дренажи удаляются из плевральной полости на 2–4-е сутки.

Осложнения после операции на легких: несостоятельность культи главного бронха, бронхиальные свищи, кровотечение, эмпиема плевры, которые наряду с пневмогенным сепсисом и полиорганной недостаточностью являются основными причинами смерти больных. Послеоперационная летальность при абсцессах легких составляет 10%, а при гангрене – от 27 до 70% (Колесников, 1988) и от 40 до 90% (Шевченко, 1998).

После пульмонэктомии по поводу гангрены легкого несостоятельность культи главного бронха наблюдается в 50–65% случаев (Григорьев, 2004), являясь главной при- чиной смерти (70%). Для предупреждения этого смертельного осложнения при пульмонэктомии в настоящее время применяют внутрипросветные методы пластики культи главного бронха. Для пластики используют мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины или лоскут из сальника (рис. 101, а, б), позволившие снизить послеоперационную летальность с 79,4 до 15,6%.

Рис. 101. Схема миобронхопластики (а) и оментобронхопластики (б)

Применение современных эндоваскулярных и эндобронхиальных вмешательств в специализированных учреждениях позволило снизить послеоперационную летальность при абсцессе до 2–8%, а при распространенной гангрене – до 15–20%.

Профилактика абсцессов и гангрены легких имеет колоссальное значение, т.к. эти заболевания сопровождаются не только тяжелым клиническим течением, но и высокой смертностью. Она должна включать проведение масштабных мероприятий по

158

3. Хирургические заболевания легких и плевры

борьбе с гриппом, острыми респираторными заболеваниями, курением, алкоголизмом и наркоманией. Важны и соблюдение правил личной гигиены, улучшение условий труда и качества жизни. Огромное значение имеет и квалификация врача, позволяющая своевременно диагностировать пневмонию, госпитализировать больного и назначить адекватное лечение.

3.2. Эмпиемы плевры

Численность больных эмпиемой плевры вследствие увеличения респираторных заболеваний и пневмоний возрастает. Эти заболевания являются «привилегией» муж- чин молодого и среднего возраста.

Эмпиема плевры – это ограниченное или диффузное воспаление висцеральной и париетальной плевры с накоплением гноя в плевральных полостях; процесс сопровождается клиническими признаками гнойной интоксикации, а также острой дыхательной недостаточностью.

Плевре принадлежит важная роль в биомеханике дыхания: отрицательное давление в плевральных полостях способствует присасывающему действию грудной клетки, влияет на крово- и лимфоток в легких, деятельность сердечно-сосудистой системы. Плевра выполняет роль барьера, защищающего организм от токсических веществ за счет микроциркуляции внутриплевральной жидкости. Плевра имеет сложное строение, покрыта мезотелием. Висцеральная плевра продуцирует плевральную жидкость, которая непрерывно поступает из зоны микрососудов. В норме в синусах содержится от 5 до 15 мл серозной жидкости, но за сутки продуцируется и всасывается до 15 л. При физическом напряжении и глубоком дыхании количество транссудата увеличивается с одновременным увеличением всасывания его париетальной плеврой. Большими продуцирующими и всасывающими свойствами обладают нижние отделы плевры. В нормальных условиях париетальная и висцеральная плевры имеют тесный контакт. Они образуют единый функциональный комплекс: грудная клетка – париетальная плевра – висцеральная плевра – легкое. Нарушение этого единства в силу разных причин сопровождается разъединением плевральных листков, увеличением давления в плевральных полостях и накоплением жидкости. Это происходит вследствие увеличения транссудации висцеральной плеврой, уменьшения всасывания париетальной плеврой.

Хирургам следует помнить о способности плевры сохранять излившуюся в плевральную полость кровь в жидком состоянии за счет разрушения фибриногена.

Патогенез эмпиемы плевры обусловлен попаданием гноеродных микробов в плевру и ее полость; развивается воспаление. Токсины бактерий обладают раздражающим действием и вызывают гибель клеточных элементов плевры и покровного эпителия и обильную экссудацию вследствие повышенной проницаемости микрососудов. В начальный период заболевания происходит всасывание экссудата париетальной плеврой. Но вследствие гибели эндотелия, его инфильтрации, а также оседания микробов в так называемых всасывающих «люках» париетальной плевры всасывание экссудата замедляется и плевральная

159

Клиническая хирургия

полость быстро заполняется серозной, затем серозно-гнойной и гнойной жидкостью. За несколько часов возможно тотальное заполнение плевральной полости.

Всасывание инфицированной жидкости приводит к интоксикации, а сдавление легкого – к нарушению функций дыхания (острая дыхательная недостаточность, гипоксия). Смещение органов средостения сопровождается расстройствами сердечно-со- судистой системы.

При воспалении в плевральной полости и на плевре образуются фибрин и фибринозные спайки, которые могут отграничить уровень жидкости, способствуют облитерации полости вследствие образования грануляционной и волокнистой соединительной ткани.

Âослабленном организме слипчивый процесс выражен плохо, что ведет к развитию диффузного плеврита. Вирулентная инфекция способствует прогрессированию воспалительного процесса вплоть до прорыва гноя в бронх или через грудную стенку, что может быть причиной перехода в хроническую эмпиему.

Описаны случаи прорыва эмпиемы даже в перикард, средостение, под диафрагму. Возможно развитие сепсиса, септикопиемии (менингит, абсцесс мозга, гнойные

артриты и т.д.).

Существует много причин развития эмпиемы плевры, т.е. это полиэтиологическое заболевание. Характер патологии зависит от вышеназванных анатомо-физиологи- ческих особенностей плевры, вида и вирулентности возбудителя, а также от иммунобиологических свойств организма.

По виду возбудителя различают специфические, неспецифические и смешанные эмпиемы. К специфическим относят туберкулезные, грибковые (актиномикотические, кандидомикотические), сифилитические.

Âданной лекции мы рассмотрим эмпиемы плевры, вызванные неспецифическими микробами – гноеродными и гнилостными: пневмококками, диплококками, стрептококками, стафилококками (примерно в 75% случаев), а также грамотрицательными палочками – кишечной, синегнойной, протеем. Возможны комбинации микробов, при этом клиническое течение заболевания более тяжелое.

Âклинической практике нередко гной «стерилен», т.е. при бактериологическом исследовании экссудата микрофлора не обнаруживается. Это является результатом антибактериальной терапии, а также встречается при анаэробной инфекции, которая определяется лишь специальными дополнительными методиками (до 1,5 недели), недоступными для повсеместной клинической практики. Специальными исследованиями у 20–70% больных эмпиемой плевры удается выявить неклостридиальные анаэробы – бактеориды, пептококки, пептострептококки, фузобактерии и др.

Различают первичные и вторичные эмпиемы плевры. При первичных эмпиемах (примерно 10%) инфицирование происходит гематогенным или лимфогенным путем. Очаг воспаления с самого начала локализуется в плевральной полости. В 90% случаев развиваются вторичные эмпиемы плевры как осложнения каких-либо гнойно-воспали- тельных заболеваний или повреждений легких, грудной стенки или соседних органов, органов брюшной полости. При невыясненном источнике инфицирования говорят о так называемой криптогенной эмпиеме.

160